孟抒懷 羅鋒 裴錫波 萬乾炳

口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心四川大學華西口腔醫(yī)院修復Ⅰ科 成都 610041

先天性梅毒牙是指梅毒經(jīng)母嬰傳播引起的先天性、特征性牙發(fā)育缺陷。據(jù)統(tǒng)計，全球每年至少有930 000例母體梅毒感染，先天性梅毒在國內(nèi)外均有較高的發(fā)病率[1-2]。研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，有較高比例的先天性梅毒患者由于梅毒螺旋體感染牙胚，侵犯成釉器使釉質(zhì)發(fā)育障礙，導致牙齒的釉質(zhì)表現(xiàn)出特征性缺損的癥狀。準確掌握先天性梅毒牙的特征性口腔臨床表現(xiàn)，對先天性梅毒及先天性梅毒牙的早期診斷及治療具有重要意義[5]，有利于醫(yī)師根據(jù)患者不同的發(fā)育階段及患牙病變的程度進行綜合治療，提高患者生存率及生活質(zhì)量[6-7]。

1 先天性梅毒牙的病因

各期梅毒均可通過孕期患者胎盤傳染胎兒，其中未經(jīng)治療的一、二期梅毒幾乎100%會傳給胎兒[8]。梅毒螺旋體主要通過胎盤或臍靜脈進入胎兒血循環(huán)，透過血管壁在整個骨骼系統(tǒng)擴散，易定植于全身生長活躍的地方，如牙胚、關節(jié)等處[9]。梅毒螺旋體在這些地方造成相當程度的炎癥，導致在牙、軟骨、骨膜、骺端處會出現(xiàn)相應的病變[10]。因為牙胚富含血管且生長活躍，牙胚內(nèi)的釉質(zhì)上皮層、上皮根鞘為梅毒螺旋體定植提供了良好的生理基礎。梅毒螺旋體在胎兒出生前1個月至出生后1年感染牙胚，可侵犯成釉器使釉質(zhì)發(fā)育障礙，導致釉質(zhì)形成特征性發(fā)育不全[11]。

2 先天性梅毒牙的臨床表現(xiàn)

先天性梅毒牙多發(fā)于恒牙列，乳牙列少見[11]，其臨床表現(xiàn)主要是在恒切牙、第一恒磨牙釉質(zhì)表現(xiàn)出特征性的發(fā)育不全，偶發(fā)于尖牙[12]。

2.1 中切牙病變的臨床表現(xiàn)

目前的文獻中描述的多為中切牙的特征性畸形。病變好發(fā)于上頜恒中切牙，偶現(xiàn)于下頜中切牙，其主要特征表現(xiàn)為：患牙形態(tài)短小，較正常中切牙的切角更為圓鈍，切緣短于頸緣，整體形態(tài)似“南瓜籽”；色澤上表現(xiàn)為釉質(zhì)亮度偏灰，透明度較差；強度上較正常牙體組織低，易磨耗。此外，?？捎谥星醒狼芯壱娨粚挾鴾\且呈新月形的凹口，凹口處牙本質(zhì)暴露，切端兩側邊緣向凹口聚合[11]（圖1左）。雖然有些新月形切口不在切嵴，但在靠近切端的唇面仍可見一個輕微凹口。另外，還有一些切牙的切緣早期可見3個小的釉質(zhì)結節(jié)，由于其近中及遠中的釉質(zhì)結節(jié)高于中央，幾年后中央的釉質(zhì)結節(jié)會因磨損消失，同樣形成新月形缺口[11-12]。通過掃描電子顯微鏡觀察可見：除了切端出現(xiàn)明顯的新月形缺損，在牙冠釉質(zhì)表面僅可見一些非常小的溝狀的釉質(zhì)發(fā)育不全的跡象，并無任何較明顯的缺損形成[13-14]。

圖 1 先天性梅毒牙中切牙（左）和尖牙（右）Fig 1 Congenital syphilis central incisors(left)and canines(right)

2.2 尖牙病變的臨床表現(xiàn)

先天性梅毒牙偶發(fā)于尖牙，其特征性釉質(zhì)缺損與切牙缺損有所不同：尖牙牙冠切1/3處出現(xiàn)明顯縮窄，形成細長的圓錐形，周圍形成圓形的凹槽[12]（圖1右）。通過掃描電子顯微鏡觀察可見：尖牙唇面缺乏釉質(zhì)，正常釉質(zhì)區(qū)域與受累區(qū)域界限清晰[14]。

2.3 后牙病變的臨床表現(xiàn)

先天性梅毒患者的后牙也會表現(xiàn)特征性的發(fā)育不全改變，主要有兩種特征性的牙體外形。一種因外形像花蕾，稱為蕾狀磨牙（bud molars），表現(xiàn)為第一恒磨牙體積較正常恒磨牙小，其冠方呈“圓屋頂形”，牙尖處橫徑縮窄，牙尖聚合，猶如花蕾，從頰面或舌面觀察，患牙切緣短于頸緣，牙冠表面光滑，牙尖周圍無凹槽[15]（圖2左）。另一種缺損形式稱為桑葚狀磨牙（mulberry molars），主要缺損特點為第一恒磨牙由頸部至方2/3～3/4表現(xiàn)為正常的解剖形態(tài)，1/3處直徑突然縮小，面直徑小于牙頸部直徑，牙尖皺縮，表面粗糙，可見許多顆粒狀細小的釉質(zhì)球團，呈桑葚狀。釉質(zhì)發(fā)育不全的部分與正常的牙體組織之間有一條明顯的界限，形成圓形的凹槽，牙冠形態(tài)像“在正常的牙體組織上長出了一個牙本質(zhì)殘基”，在每個釉質(zhì)發(fā)育不全的牙尖基底部都有一圈較深的凹槽[12-13]（圖2右）。

圖 2 蕾狀磨牙（左）和桑葚狀磨牙（右）Fig 2 Bud molars(left)and mulberry molars(right)

通過電子顯微鏡對桑葚狀磨牙進行觀察可以發(fā)現(xiàn)，在近中頰尖和遠中頰尖的頂部可見較大的結節(jié)樣結構。近中頰尖的近中及遠中頰尖的遠中與兩尖頰側的基底部形成了一條狹窄且呈切割樣的凹槽，凹槽的邊緣向方彎曲。近中舌尖的近中及舌側被凹槽樣缺損包圍，釉質(zhì)破壞，下方的圓錐形牙本質(zhì)結構暴露，結節(jié)基底部有少量的釉質(zhì)[13]。遠中舌尖上的結節(jié)遠小于其余3個尖，幾乎完全消失，僅通過橋樣結構與面相連。牙尖基底部形成溝狀缺損，尖端結節(jié)通過較多釉質(zhì)覆蓋的橋狀結構與底部相連接，牙尖基底部下方為正常排列的釉質(zhì)橫紋。在牙尖下方凹槽樣缺損處，整個表面布滿圓形的凹坑，為Tomes突所應占有的位置，代表了釉質(zhì)基質(zhì)分泌細胞分泌中斷時的位置；而牙尖結節(jié)突出的表面，標志著缺損開始之前形成的釉質(zhì)基質(zhì)層[14]。

3 先天性梅毒牙的病理學改變

在牙囊與釉質(zhì)上皮之間可觀察到大量的梅毒螺旋體，它們通過密集的網(wǎng)狀毛細血管到達并聚集于此，形成扭曲的帶狀結構，并侵入外釉上皮層。當梅毒螺旋體侵入牙囊中間的纖維組織層時，會排列成條索狀，破壞釉質(zhì)上皮層，導致成釉細胞體積縮小，變得細長且彎曲；成釉細胞層的連續(xù)性中斷，分裂成小島狀。牙胚中形成的炎癥組織內(nèi)可見大量的漿細胞浸潤，含少量的白細胞、淋巴細胞；密集的波浪狀纖維組織中散在分布著大量的膠質(zhì)樣小體，聚集于血管周圍。由于外釉上皮層下方的星網(wǎng)狀層無血管分布以及外釉上皮層對星網(wǎng)狀層有一定的保護作用，星網(wǎng)狀層內(nèi)僅有很少的螺旋體分布[16]。

先天性梅毒患者中切牙的特征性牙體外形的形成是由于梅毒螺旋體感染牙濾泡，導致牙囊發(fā)生慢性炎癥及纖維化，發(fā)育中的牙胚受到壓迫[14]，由于成釉細胞扭曲拉長，且梅毒螺旋體造成牙源性上皮增生，導致增生的上皮突向牙乳頭內(nèi)，最終使中切牙切緣中央形成特征性的裂隙[16]。切牙由3個主要的生長葉構成，牙冠形成的最早期，中間的生長葉最早開始發(fā)生礦化[17]，當中間的生長葉發(fā)育受到干擾時，近中及遠中的生長葉發(fā)育也會受到影響，導致彼此的距離接近，最終導致患牙形態(tài)短小，切角更圓鈍，整體形態(tài)似“南瓜籽”狀[13-14]。

先天性梅毒牙后牙特征性牙體外形的形成，是由于在釉質(zhì)形成過程中牙尖處的釉質(zhì)最先形成，牙頸部的釉質(zhì)最后形成[18]，且在牙囊中的炎癥反應僅出現(xiàn)了很短時間，導致先天性梅毒牙僅在牙尖部分出現(xiàn)了釉質(zhì)發(fā)育異常的情況[13]。在上頜第一磨牙牙冠發(fā)育過程中，最先形成近中頰尖，隨之形成近中舌尖以及遠中頰尖，最后形成的是遠中舌尖[17]，而遠中舌尖形成時正是梅毒螺旋體在患兒體內(nèi)感染最嚴重的時期，所以上頜第一恒磨牙遠中舌尖處釉質(zhì)發(fā)育不全的程度最為嚴重[13-14]。

由于牙冠的長度及高度是通過成釉細胞的分化決定，且牙冠的生長發(fā)育與牙尖間的內(nèi)釉上皮細胞的細胞分裂密切相關，而梅毒螺旋體導致成釉細胞變性拉長，所以先天性梅毒牙的體積及高度均低于正常的牙齒[16,18]。

有學者[14,16]認為梅毒牙多見于恒牙列而少見于乳牙列的原因可能與下列證據(jù)有關。1）發(fā)育中的牙胚的成釉器受梅毒螺旋體的侵襲，微生物水平隨嬰兒年齡的增長而下降；然而在死胎中，牙胚中的炎癥反應遠沒有已出生的嬰兒中明顯。由此可見，先天性梅毒引起的牙冠生長中斷多發(fā)生于妊娠后期及出生后，即乳牙牙冠形成后。2）第一恒磨牙牙本質(zhì)及釉質(zhì)的形成時間發(fā)生于懷孕后28周左右，最長可達32～36周，而該時期是梅毒螺旋體對組織損害最嚴重的時期。3）如果梅毒在胚胎早期即嚴重侵犯組織，則會導致胎兒流產(chǎn)，故不會遺留畸形牙。

4 先天性梅毒牙的鑒別診斷

先天性梅毒牙的臨床特征與一些釉質(zhì)發(fā)育異常的疾病特征類似，在診斷上應仔細區(qū)分，特別是要著重注意與遺傳性釉質(zhì)發(fā)育不全（amelogenesis imperfecta）和低磷酸酯酶癥（hypophosphatasia）導致的釉質(zhì)發(fā)育異常相鑒別[19]。

遺傳性釉質(zhì)發(fā)育不全是一組影響釉質(zhì)發(fā)育的遺傳性疾病，可引起釉質(zhì)在數(shù)量、結構和組成上的改變，有明顯的臨床和遺傳異質(zhì)性。該疾病主要的臨床特點是牙組織廣泛喪失，同時累及乳牙列及恒牙列，可伴有前牙開及牙齒敏感癥。遺傳性釉質(zhì)發(fā)育不全的全口牙均可受累，受累牙多具有對稱性，釉質(zhì)發(fā)育不全的發(fā)生位置可累及整個頰面或舌面，部分亞型累及切端或1/3。遺傳性釉質(zhì)發(fā)育不全患者的牙冠體積正常，牙尖未見明顯聚合狀。X線表現(xiàn)整個釉質(zhì)層厚度變薄或密度減低[20-21]。先天性梅毒牙主要是由母嬰傳播的先天性梅毒所引起，患者具有其他先天性梅毒的臨床表現(xiàn)或有明確的流行病學史，釉質(zhì)發(fā)育異常僅局限于恒中切牙及第一恒磨牙，且主要發(fā)生于切端或切1/3，多發(fā)生于恒牙列，牙體組織X線表現(xiàn)為僅切端或牙尖處釉質(zhì)密度降低，牙尖呈聚合狀。

低磷酸酯酶癥是常染色體隱性遺傳疾病，除與先天性梅毒一樣可出現(xiàn)骨骼形成不良外，主要表現(xiàn)為釉質(zhì)發(fā)育不全和髓腔增大，常因牙槽骨喪失導致未發(fā)育成熟的乳牙早失[22]。成年低磷酸酯酶癥患者易發(fā)生未發(fā)育成熟的上下恒牙脫落，并伴有乳牙早失病史。在未發(fā)育成熟而脫落的牙齒上，可觀察到伴發(fā)齲壞的釉質(zhì)發(fā)育不全[23]。先天性梅毒牙主要發(fā)生于恒牙列，較少出現(xiàn)于乳牙列，且梅毒螺旋體對牙囊形成固有牙槽骨過程影響較小，不易導致牙槽骨缺失。

5 先天性梅毒牙的治療

當患者牙齒表現(xiàn)出先天性梅毒導致的特征性牙體硬組織缺損時，應結合相應的先天性梅毒臨床表現(xiàn)、輔助檢查結果及病史對患者進行準確診斷，針對患者全身狀況及牙體組織出現(xiàn)的特征性缺損，根據(jù)患者的年齡及牙齒的發(fā)育情況進行不同的針對性治療。

5.1 嬰兒期至恒牙萌出前患者的治療方法

當患者剛出生或于嬰兒期被確診為先天性梅毒時，可注射青霉素進行治療。一般17 d為1個治療周期。前7 d，每天注射青霉素2次，每12 h靜脈注射5×104IU·kg-1；后10 d，每天注射青霉素3次，每8 h靜脈注射1次，每次5×104IU·kg-1；此后每2～3月進行一次血清學等相關檢測，若結果為陽性則重復上述治療療程，直到結果為陰性[24]。

有學者[25]認為，對于先天性梅毒患兒可于恒牙萌出之前拍攝X線片，若發(fā)現(xiàn)有異常的牙體組織改變形成傾向，可繼續(xù)使用青霉素，以減少牙胚的炎癥，減輕牙體組織缺損狀況。

5.2 替牙期患者的治療方法

5.3 咬合已完全建立患者的治療方法

通過對就診的咬合已完全建立的先天性梅毒成年患者進行檢查，患者常出現(xiàn)以下表現(xiàn)：1）釉質(zhì)厚度減小，牙冠短小，鄰牙無接觸關系并可見溝槽及低鈣化區(qū)；2）可見大的髓室；3）釉質(zhì)發(fā)育不全且釉質(zhì)脆，釉牙本質(zhì)界結合處薄弱，容易磨耗引起牙敏感癥狀；4）磨耗嚴重者常出現(xiàn)牙齒過敏、咀嚼無力、頜面垂直距離過低等癥狀，顳下頜關節(jié)也可出現(xiàn)功能紊亂或一定程度的病變。由此可見，咬合重建對先天性梅毒牙患者恢復其咀嚼功能至關重要。咬合重建并不是單純的對一個牙或一組牙進行治療，而是對全口牙列進行全面系統(tǒng)的治療。首先應制定完整的治療計劃，在此基礎上進行牙體牙髓和牙周治療，最后修復全牙列咬合關系并形成美觀的解剖形態(tài)。牙體預備時，鑒于患者牙冠長度過短，牙體剩余組織較少且髓腔較大，可選擇預備量較小的修復體（如金屬全冠或嵌體），同時應考慮冠修復時需要足夠的固位力，對需要行根管治療的患牙實施完善的牙髓治療，并在根管充填后無異常情況下行樁冠修復增加固位力[28]。

6 結論

先天性梅毒牙的口腔臨床表現(xiàn)為獨特的特征性牙體硬組織缺損，出現(xiàn)于前牙的缺損影響患者美觀及發(fā)音，出現(xiàn)于后牙的缺損影響患者咀嚼及整個咬合關系的建立。對先天性梅毒牙的正確診斷有助于臨床醫(yī)師更好地制定相應的治療計劃，以便有效地幫助患者恢復良好的咀嚼功能和發(fā)音，以及美觀的牙外形，提高患者的生活質(zhì)量，減少先天性梅毒引起的并發(fā)癥。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。