張南龍 江丹娜 蘇 瓊 陳 磊

心力衰竭(Heart Failure，HF)是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，老年心力衰竭的發(fā)病率和患病率均隨年齡增加，發(fā)生心衰惡化和再住院率的風(fēng)險(xiǎn)高。其中射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭(Heart Failure with normol Ejection Fraction，HFnEF)占40%～80%[1]。貧血是影響心衰療效、再住院率、病死率及預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2，3]?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“男子而色薄者，主渴及亡血，卒喘悸?！北狙芯繉?duì)120例老年射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭患者貧血狀況及臨床特征、中醫(yī)證候進(jìn)行分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年12月—2020年3月某三甲中醫(yī)院心內(nèi)科住院射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭患者共120例，其中男57例，女63例；年齡60～94歲，平均年齡(82.31±7.99)歲；病程1～18年，平均病程3(1,5)年。根據(jù)1982年美國紐約心臟協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，心功能II級(jí)60例，III級(jí)49例，IV級(jí)11例。根據(jù)血紅蛋白水平[4](男<120 g/L，女<110 g/L)將120例患者分為貧血組及非貧血組。其中貧血組61例，非貧血組59例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》中HFnEF的心力衰竭患者。②能配合完成中醫(yī)癥狀、體征以及有關(guān)病史資料的完整采集。③臨床資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)合并急性心肌梗死、心源性休克、嚴(yán)重心律失常伴有血流動(dòng)力學(xué)改變者；有精神異常及不愿意合作者；合并嚴(yán)重肝腎功能損害、明確的失血性貧血、近3個(gè)月內(nèi)接受外科手術(shù)的患者以及惡性腫瘤、造血系統(tǒng)原發(fā)疾病者。

1.4 中醫(yī)證候采集中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考1997年《中醫(yī)臨床診療術(shù)語國家標(biāo)準(zhǔn)》以及《中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》、中國中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第2版，選擇患者入院時(shí)間為證候要素提取節(jié)點(diǎn)。采集患者四診信息，提取“氣虛、陰虛、陽虛、血虛、痰濁、飲證、水停、血瘀、氣滯”為中醫(yī)證候病性要素，提取“心、肝、脾、肺、腎”為中醫(yī)證候病位要素。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)入院24 h內(nèi)抽取空腹靜脈血，氰化高鐵血紅蛋白比色法測(cè)定血紅蛋白(Hemoglobin，Hb)、紅細(xì)胞比容(Hematocrit，HCT)、紅細(xì)胞體積分布寬度(Red blood cell Distribution width，RDW)；免疫比濁法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)；脲酶-谷氨酸脫氫酶法測(cè)定血尿素氮(Blood urea nitrogen，BUN)；肌氨酸氧化酶法測(cè)定肌酐(Serum creatinine，Scr)；化學(xué)發(fā)光法測(cè)定鐵蛋白(Ferritin)。

1.6 質(zhì)量控制采用統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)參與臨床中醫(yī)四診分析的醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，完成一致性檢驗(yàn)(癥狀一致率≥75%)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況比較老年射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭中，貧血組61例，非貧血組59例，貧血組患者占50.83%，貧血組患者平均病程2(1,5)年，非貧血組3(1,6)年，兩者相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。貧血組平均年齡(85.05±5.20)歲，非貧血組平均年齡(79.49±9.33)歲，兩者相比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。貧血組男性30例，女性31例；非貧血組男性27例，女性32例，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在基礎(chǔ)疾病方面，貧血組合并糖尿病12例，合并高血壓49例，合并心房顫動(dòng)50例，合并冠心病14例；非貧血組合并糖尿病14例，合并高血壓47例，合并心房顫動(dòng)39例，合并冠心病12例，2組患者合并房顫差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，余疾病差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者血常規(guī)結(jié)果比較 (例，

2.2 2組患者理化指標(biāo)比較貧血組與非貧血組的臨床資料比較顯示：貧血組血紅蛋白、紅細(xì)胞比容較低，紅細(xì)胞體積分布寬度較高，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。貧血組鐵蛋白較非貧血組低，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，肌酐、尿素氮、C反應(yīng)蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者鐵蛋白、腎功能(肌酐、尿素氮)、C反應(yīng)蛋白的比較 (例，M(QL,QU))

2.3 不同心功能等級(jí)之間貧血比較不同心功能等級(jí)患者中，隨著心功能等級(jí)升高，血紅蛋白有下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，貧血患者患病率明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同心功能等級(jí)HGB及貧血患病率比較 (例，

2.4 中醫(yī)證候要素比較

2.4.1 中醫(yī)病性要素2組患者比較，血虛、陽虛、飲停中醫(yī)病性要素分布貧血組較多，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，余病性要素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者中醫(yī)證候要素分布比較 (例)

2.4.2 中醫(yī)病位要素2組患者比較，脾、腎中醫(yī)病位要素分布貧血組較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，余病位要素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者中醫(yī)病位要素分布比較 (例)

3 討論

國內(nèi)外對(duì)貧血的定義不同。貧血定義不同會(huì)影響貧血患病率的估算。我國將貧血定義為成年男性Hb<120 g/L，非妊娠女性Hb<110 g/L。本研究參照我國的標(biāo)準(zhǔn)，將貧血定義為男性Hb<120 g/L、女性Hb<110 g/L。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，老年射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭患者中，貧血發(fā)病率為50.83%，且貧血組患者年齡較大。隨著心功能的惡化，血紅蛋白水平呈下降趨勢(shì)，貧血的患病率升高，說明貧血的患病率和嚴(yán)重程度與心力衰竭的嚴(yán)重程度相關(guān)。貧血組合并房顫的比率較非貧血組升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

RDW是外周血細(xì)胞常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目之一，是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，反映紅細(xì)胞生成障礙，比如造血原料不足。2007年Felker等[5]首先報(bào)道了RDW升高是慢性心衰患者預(yù)后不良獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，RDW升高與全因病死率有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)貧血組RDW升高，可能提示預(yù)后不良。研究表明慢性心衰合并血液稀釋發(fā)生率占慢性心衰合并貧血患者的46%，過多的血容量造成血液稀釋致慢性心衰合并貧血患者病死率增加[6]。一般認(rèn)為HCT減低可以是血漿容量增加(血液稀釋)，亦可以是Hb含量減少(真性貧血)?？娋├虻萚7]通過利尿劑治療后HCT回升，心衰癥狀、體征較前好轉(zhuǎn)。也有研究認(rèn)為糾正HCT使心臟事件發(fā)生率增加[8]。心衰合并貧血的發(fā)病機(jī)制與多個(gè)因素有關(guān)，腎功能不全、鐵缺乏、促紅細(xì)胞生成素抵抗、炎癥因子及藥物等多個(gè)因素相關(guān)[9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)貧血組鐵蛋白降低，2組患者在腎功能(肌酐、尿素氮)、C反應(yīng)蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在中醫(yī)證候要素方面，合并貧血患者，血虛、陽虛、飲停的中醫(yī)證候病性要素與非貧血組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在病位要素上，脾、腎兩臟存在差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。老年射血分?jǐn)?shù)正常心衰最常見的中醫(yī)證候要素的氣虛血瘀合并水飲停聚。心力衰竭最初的病機(jī)是心氣虛，貧血是在心衰過程中發(fā)生的血虛之證。我們發(fā)現(xiàn)，血虛證與Hb無直線相關(guān)性，貧血的患者明顯高于血虛證患病率，與研究相符[10]。血虛證與貧血之間有著密切的聯(lián)系。有研究發(fā)現(xiàn)血紅蛋白含量越低，血虛證的程度及癥狀出現(xiàn)率就越高[11]。心是心衰最主要的病位要素，心主血，《醫(yī)碥》云：“血為心火所化”，《脾胃論》曰：“心主神，真氣之別名也，得血?jiǎng)t生，血生則脈旺”。心氣不足，可導(dǎo)致貧血的發(fā)生發(fā)展。貧血患者涉及脾腎較多，《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”?！毒霸廊珪吩唬骸把?，水谷之精也，源源而來，生化于脾”。脾主統(tǒng)血，又為氣血生化之源。脾為后天之本，且母病及子，心氣虧虛則脾虛，脾虛則運(yùn)化無力，氣血虧虛?！堆C論》曰：“故治血者，以治脾為主”。腎主骨生髓。李中梓《病機(jī)沙篆》曰：“血之源頭在乎腎”。腎虛精髓不充，精血無以化生，腎主水，腎陽對(duì)水液有蒸騰氣化的作用，腎臟失司，則水液泛濫。本研究發(fā)現(xiàn)貧血患者陽虛飲停者較多，導(dǎo)致心功能惡化，心衰加重。因此，慢性心力衰竭伴貧血患者中醫(yī)辨證主要與心脾腎三臟相關(guān)。治療上應(yīng)注重益氣活血利水，并健脾補(bǔ)腎。

綜上，貧血是老年HFnEF患者常見的合并癥，尤其是高齡、合并心房顫動(dòng)、心衰程度重的患者。貧血患者HCT降低，RDW升高，提示可能預(yù)后不良。心衰合并貧血責(zé)之心脾腎，有血虛表現(xiàn)，陽虛飲停增加，心衰合并貧血的患者治療上加用健脾益腎，溫陽利水。