常書福， 宋曉玥， 戴宇翔， 李晨光， 陸 浩， 黃浙勇， 馬劍英， 錢菊英， 葛均波

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海市心血管病研究所，上海 200032

冠狀動(dòng)脈(冠脈)壁內(nèi)血腫(coronary intramural hematoma，CIH)由血液在冠脈血管壁中層或中層與外彈力膜間集聚膨大形成。CIH多由冠脈內(nèi)膜破裂，血液進(jìn)入中膜腔，因無出口或出口較小，內(nèi)膜向內(nèi)移位，外膜向外移位形成；還有少部分CIH由冠脈滋養(yǎng)血管破裂，內(nèi)膜沒有破口，血液聚集形成[1]。自發(fā)冠脈壁內(nèi)血腫(spontaneous coronary intramural hematoma，SCIH)較為常見，是急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)的原因之一，越來越受到臨床重視[2]。

冠脈CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)是冠脈病變無創(chuàng)檢查手段，可應(yīng)用于冠脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的診斷和隨訪，但在SCIH患者中的隨訪價(jià)值尚不明確[3]。本研究回顧性分析本院10例SCIH患者行冠脈CTA隨訪的結(jié)果，探討冠脈CTA在SCIH患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年1月1日至2018年12年31日在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)冠脈造影診斷為SCIH的患者10例，術(shù)后均行冠脈CTA隨訪。收集患者所有臨床資料，包括冠脈造影和冠脈血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound，IVUS)檢查及隨訪資料。對(duì)比初始冠脈造影和隨訪冠脈CTA檢查結(jié)果，測(cè)量并比較病變處冠脈管腔直徑。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) SCIH參照歐洲冠脈自發(fā)夾層(spontaneous coronary artery dissection，SCAD)指南[2]，根據(jù)冠脈造影和IVUS結(jié)果進(jìn)行診斷。

1.3 冠脈CTA檢查方法 采用320排Aquilion ONE(Canon公司，日本)CT或雙源96排SOMATOM Force(Siemens公司，德國(guó))進(jìn)行檢查。心率>70次/min的患者服用美托洛爾12.5～25 mg以降低心率。檢查前患者舌下含服硝酸甘油0.5 mg以擴(kuò)張冠脈。檢查流程：先行定位圖掃描，再行全心平掃以評(píng)價(jià)鈣化積分，然后行全心增強(qiáng)掃描用于冠脈重建。掃描方法：采取閾值監(jiān)測(cè)觸發(fā)的掃描模式，監(jiān)測(cè)點(diǎn)為氣管隆突下1 cm水平處的降主動(dòng)脈中心，監(jiān)測(cè)閾值測(cè)定為260 HU(Aquilion ONE)或150 HU(SOMATOM Force)，達(dá)到該閾值即啟動(dòng)屏氣全心容積掃描。對(duì)比劑采用含碘(370 mg/mL)非離子型造影劑，根據(jù)體質(zhì)量0.8 mL/kg注射，追加0.9%氯化鈉液25 mL，速率均為5 mL/s。2種機(jī)器均可根據(jù)心率的變化靈活應(yīng)用回顧性心電門控和前瞻性心電門控，選用最佳時(shí)相圖行冠脈重建。320排和雙源CT重建層厚分別為0.5 mm和0.6 mm，層間距均為0.3 mm，螺距依據(jù)檢查時(shí)心率自動(dòng)匹配。重建方法包括最大密度投影、多平面重建、容積重建和曲面重建。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析 10例患者平均年齡(53.10±10.80)歲，均無糖尿病、心肌梗死、冠脈介入治療史。10例患者中，高血壓4例，高脂血癥3例，有吸煙史2例，有猝死家族史1例。女性8例，75%已絕經(jīng)。90%患者以ACS起病；30%患者為ST段抬高型心肌梗死。超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)節(jié)段性左室收縮活動(dòng)異常2例，左室功能均正常。

2.2 冠脈相關(guān)檢查及治療 所有患者入院后均行冠脈造影檢查，共累及11根冠脈，靶病變僅在前降支者6例、僅在右冠脈者3例，前降支和回旋支均累及1例。所有患者均無肉眼可見的明顯冠脈夾層征象，均表現(xiàn)為局限性或彌漫性管腔狹窄，反復(fù)注射硝酸甘油后冠脈無擴(kuò)張，排除冠脈痙攣。10例患者的SCAD分型以2型多見，占80%(8例)，其中2A型1例、2B型3例、2A+2B型4例；3型占20%(2例)。6例患者行IVUS檢查發(fā)現(xiàn)冠脈壁內(nèi)血腫，無內(nèi)膜撕裂、夾層，證實(shí)SCIH。9例患者冠脈心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流3級(jí)。累及的冠脈按近段、遠(yuǎn)段各取1處為測(cè)量部位，冠脈病變近段管腔直徑為(1.54±0.18) mm，遠(yuǎn)段管腔直徑為(0.78±0.17) mm。2型SCIH患者中，6例采用保守治療，其余2例采用球囊擴(kuò)張；3型患者采用支架植入術(shù)，術(shù)后冠脈TIMI血流均為3級(jí)。

2.3 藥物應(yīng)用情況 2例患者術(shù)后單用阿司匹林抗血小板治療，其余8例患者采用阿司匹林及氯吡格雷(或替格瑞洛)進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板聚集治療1年。6例患者服用美托洛爾。所有患者均服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑。2例患者服用硝酸酯類藥物；9例患者服用他汀類藥物；2例患者服用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。

2.4 隨訪情況 平均隨訪(44.89±8.45)個(gè)月，術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)胸悶、胸痛。4例患者1年后停用氯吡格雷(或替格瑞洛)；6例患者停用阿司匹林。5例患者停用美托洛爾；5例患者停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑；5例患者停用他汀類藥物。無患者再服用硝酸酯類藥物或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。末次隨訪時(shí)超聲心動(dòng)圖較發(fā)病時(shí)無明顯變化。

平均冠脈CTA隨訪時(shí)間為(8.2±5.2)個(gè)月，所有患者均無鈣化、雙軌征(冠脈夾層)、管壁低密度影(壁內(nèi)血腫)、冠脈狹窄；所有患者冠脈管腔較前擴(kuò)大。原病變近段未行支架植入處管腔直徑為(2.60±0.14) mm、支架植入處管腔直徑為(3.33±0.58) mm、原病變處遠(yuǎn)段管腔直徑為(1.59±0.30) mm，均大于發(fā)病時(shí)(P<0.05)。1例行支架植入患者術(shù)后12個(gè)月復(fù)查冠脈造影，提示支架內(nèi)再狹窄，行藥物球囊治療術(shù)，24個(gè)月后冠脈CTA示支架通暢。其余3例行支架植入術(shù)患者復(fù)查冠脈CTA(圖1)顯示支架均通暢，未見支架內(nèi)狹窄，均無支架外低密度影，但受空間分辨率的影響，原受累冠脈末梢段和細(xì)小分支顯示不清晰。

圖1 典型SCIH病例冠脈造影及冠脈CTA隨訪結(jié)果

3 討 論

SCIH是SCAD中的一種亞型，是無內(nèi)膜夾層的SCAD[4]。歐洲共識(shí)[2]將SCAD分為4型：1型為經(jīng)典的冠脈夾層；2型為冠脈中段至遠(yuǎn)段的長(zhǎng)段彌漫性光滑的狹窄(累及中段時(shí)為2A型，延伸至遠(yuǎn)段時(shí)為2B型)；3型為局限性狹窄；4型為冠脈完全閉塞。2型和3型無明顯破裂內(nèi)膜片，均為SCIH，其中以2型常見。SCAD多見于青中年女性，除高血壓外，其他冠心病危險(xiǎn)因素較少見。SCAD多以ACS起病，冠脈內(nèi)IVUS和光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)影像學(xué)檢查可確診。但由于冠脈內(nèi)操作可能破壞冠脈血腫及對(duì)遠(yuǎn)端血流的不良影響，臨床常依據(jù)臨床特征和冠脈表現(xiàn)診斷SCIH/SCAD[2]。SCIH患者冠脈造影影像并無典型冠脈夾層征象，極易漏診或誤診；特別是3型，排除冠脈痙攣后，常需腔內(nèi)影像學(xué)檢查以明確診斷。因此，介入醫(yī)師對(duì)ACS患者要仔細(xì)鑒別，必要時(shí)行IVUS或OCT輔助診斷。SCAD預(yù)后一般良好，目前首選保守治療，但對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、血腫快速進(jìn)展的患者，需及時(shí)介入治療或外科干預(yù)[2]。

冠脈CTA較冠脈造影檢查方便、無創(chuàng)、不會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性冠脈夾層或損傷，可作為冠脈病變檢查的篩查手段[5]，尤其適用于低危非ST段抬高型心肌梗死患者[6]。經(jīng)典的1型SCAD表現(xiàn)為“雙腔征”，即撕裂的冠脈內(nèi)膜片位于冠脈真腔和假腔之間，冠脈CTA中并不多見[6]。大多數(shù)SCAD在冠脈CTA中表現(xiàn)為SCIH：破裂的內(nèi)膜片不可見；低密度影的壁內(nèi)血腫環(huán)繞冠脈管腔伴有管壁增厚或冠脈擴(kuò)張、管徑增大呈袖套樣；管腔突然狹窄或呈錐形長(zhǎng)段狹窄[7]；易誤診為冠脈粥樣硬化[6]。因此，冠脈CTA檢查SCIH/SCAD有其局限性[8]：(1)空間分辨率、時(shí)間分辨率低[9]；(2)冠脈CTA有時(shí)難以區(qū)分冠脈粥樣斑塊所致冠脈狹窄和冠脈壁內(nèi)血腫，診斷SCIH的準(zhǔn)確率更低[9]；(3)對(duì)于邊支和末梢的冠脈病變易漏診[10]，尤其是SCIH；(4)存在鈣化病變時(shí)，不能清晰顯示SCIH/SCAD[11]；(5)不能同時(shí)行冠脈介入治療[12]。所以，冠脈CTA陰性時(shí)不能排除SCIH[13]，其診斷SCIH/SCAD的價(jià)值仍需進(jìn)一步研究。

盡管有其局限性，冠脈CTA對(duì)SCIH/SCAD特別是SCIH的診斷并不是最佳手段，但對(duì)其隨訪很有價(jià)值[14]。絕大部分SCIH血腫均可自行吸收，因此僅采用冠脈CTA就可無創(chuàng)動(dòng)態(tài)觀察病情變化，判斷夾層愈合情況、壁內(nèi)血腫范圍及厚度，測(cè)量管腔大小，對(duì)于SCIH 的隨訪有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[14]。本研究10例患者中，6例采用保守治療、4例行支架植入術(shù)，所有患者隨訪冠脈CTA均無夾層、鈣化表現(xiàn)。6例接受保守治療的患者隨訪冠脈CTA發(fā)現(xiàn)，受累冠脈管腔無明顯狹窄或斑塊，與術(shù)前冠脈造影結(jié)果比較，冠脈壁內(nèi)血腫、狹窄消失，冠脈結(jié)構(gòu)明顯恢復(fù)。4例患者行支架植入術(shù)，隨訪冠脈CTA發(fā)現(xiàn)冠脈支架內(nèi)無明顯內(nèi)膜增生、支架外未見血腫征象。但由于空間分辨率低，冠脈CTA不能清晰顯示末梢冠脈結(jié)構(gòu)[10]，因此難以準(zhǔn)確判斷2B型及分支SCIH末梢恢復(fù)情況，僅能根據(jù)同一冠脈中遠(yuǎn)段恢復(fù)情況來推斷。

綜上所述，冠脈CTA可無創(chuàng)顯示冠脈管腔，可通過與術(shù)前冠脈造影結(jié)果比較了解SCIH的恢復(fù)情況，是SCIH的首選隨訪方法，特別適用于拒絕行冠脈造影術(shù)復(fù)查的患者。但對(duì)于累及末梢、細(xì)小分支的SCIH，冠脈CTA不能完整、清晰顯示，有待于技術(shù)和設(shè)備的創(chuàng)新和改進(jìn)。