江竟成， 易勇 ，屈小琴， 向玉

644000四川 宜賓，宜賓市第二人民醫(yī)院·四川大學(xué)華西醫(yī)院宜賓醫(yī)院 神經(jīng)外科(江竟成、易勇),CT/MR科(屈小琴)，麻醉科(向玉)

顱腦腫瘤為神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，其中膠質(zhì)瘤約占顱內(nèi)腫瘤的42%～50%，年發(fā)病率約為5/10萬(wàn);腦膜瘤發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的19.2%，居顱腦腫瘤發(fā)病率第2位;垂體瘤發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的8.2%～14.7%,居第3位。開(kāi)顱手術(shù)切除腫瘤是治療多數(shù)顱腦腫瘤的有效方法[1-2]。但是部分患者在就診時(shí)由于腫瘤體積大，或者腦水腫嚴(yán)重，導(dǎo)致嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓，在行腫瘤切除術(shù)中發(fā)生急性腦膨出。這對(duì)于開(kāi)顱手術(shù)而言是災(zāi)難性的，嚴(yán)重影響手術(shù)效果和患者的預(yù)后。有研究顯示顱腦腫瘤術(shù)中嚴(yán)重腦膨出最常見(jiàn)的原因是顱內(nèi)出血，尤其是術(shù)區(qū)遠(yuǎn)隔部位出血，雖然其發(fā)生率較低，但可導(dǎo)致患者嚴(yán)重的病殘和高病死率[3-5]。本研究回顧性分析宜賓市第二人民醫(yī)院2016年5月至2020年5月收治的5例原發(fā)性幕上顱腦腫瘤接受手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重腦膨出的病例臨床資料，以探討發(fā)生術(shù)中嚴(yán)重腦膨出的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及發(fā)生機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧宜賓市第二人民醫(yī)院 2016年5月至2020年5月神經(jīng)外科收治的387例接受開(kāi)顱腫瘤切除手術(shù)的幕上原發(fā)性顱腦腫瘤患者資料，術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重腦膨出5例，均為女性，年齡范圍22至30歲。術(shù)前KPS評(píng)分3例80分、1例70分、1例40分。5例患者均無(wú)顱腦手術(shù)史，術(shù)前檢查排除凝血功能障礙。腫瘤全部位于幕上，右側(cè)3例、左側(cè)1例、鞍區(qū)1例，瘤平均體積(66.2±36.3)mL，手術(shù)體位均為平臥位，采用硅膠頭圈固定頭部，未使用頭架釘固定。術(shù)后病檢腦膜瘤2例，膠質(zhì)瘤3例(表1)。

表1 5例患者一般資料

1.2 病例資料

病例1，主訴“反復(fù)頭痛1年，加重伴視力下降6月”。頭顱MRI見(jiàn)腫瘤巨大，位于右側(cè)額顳區(qū)，占位效應(yīng)明顯(圖1)。經(jīng)右側(cè)額顳部反問(wèn)號(hào)瓣入路切除腫瘤，術(shù)中打開(kāi)顱骨，見(jiàn)硬腦膜張力高，經(jīng)靜脈快速輸入20%甘露醇注射液250 mL后切開(kāi)硬膜，見(jiàn)腫瘤呈實(shí)性、質(zhì)韌、血供豐富，在切除腫瘤過(guò)程中出血較多，腫瘤尚未切除完畢見(jiàn)術(shù)野逐漸消失，并見(jiàn)持續(xù)腦膨出。經(jīng)加深麻醉、過(guò)度通氣無(wú)效，嘗試穿刺側(cè)腦室失敗，擬關(guān)顱行頭顱CT檢查，在準(zhǔn)備途中出現(xiàn)血壓下降，心率減慢，遂終止手術(shù)將患者轉(zhuǎn)入重癥病房，患者于術(shù)后第7天死亡，未行尸體解剖，術(shù)后病檢：腦膜瘤。

圖1 病例1患者術(shù)前頭顱MRI

病例2，主訴“頭痛3月，加重10天”?；颊卟慌浜螹IR檢查，故未行該檢查，僅行頭顱CT血管造影術(shù)(CT angiography，CTA)檢查。頭顱CTA：左側(cè)額顳葉腫瘤占位(圖2)。經(jīng)左側(cè)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路切除腫瘤，術(shù)中見(jiàn)腫瘤質(zhì)地韌，血供極豐富；在切除腫瘤過(guò)程中出現(xiàn)術(shù)野消失，腦組織逐漸膨出，最高膨出骨窗約4厘米，經(jīng)加深麻醉，過(guò)度換氣等處理無(wú)效。擬行急診復(fù)查頭顱CT了解腦膨出原因，但患者很快出現(xiàn)雙瞳散大，血壓下降，心率增快，生命體征極不平穩(wěn),故未行CT檢查，將患者轉(zhuǎn)入重癥病房?；颊哂谛g(shù)后第3天死亡，未行尸體解剖。術(shù)后病檢：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(WHO-IV級(jí))。

圖2 病例2患者術(shù)前頭顱CT

病例3，主訴“反復(fù)頭痛伴雙眼視力進(jìn)行性下降8月”。頭顱MRI見(jiàn)鞍區(qū)均勻強(qiáng)化腫瘤占位，周?chē)X水腫明顯(圖3A)。經(jīng)冠狀皮瓣額底入路切除腫瘤。在暴露腫瘤時(shí)出現(xiàn)術(shù)野消失，雙額葉腦膨出，腦搏動(dòng)減弱。因腦膨出明顯，關(guān)顱困難，予以切除部分額葉去骨瓣減壓后關(guān)顱并立即復(fù)查頭顱CT。CT提示右側(cè)額頂硬膜外血腫形成，占位效應(yīng)明顯(圖3B)。急診清除右側(cè)額頂硬膜外血腫。血腫清除后繼續(xù)切除腫瘤，腫瘤未切除完時(shí)再次發(fā)生腦膨出，擬再次行CT檢查時(shí)血壓下降至約80/40 mmHg，使用多巴胺升壓，未做CT檢查，去骨瓣減壓關(guān)顱后將患者轉(zhuǎn)入重癥病房，生命體征稍平穩(wěn)后行頭顱CT檢查提示：左側(cè)顳頂部硬膜外血腫，占位效應(yīng)明顯(圖3C)，因家屬不愿再次開(kāi)顱手術(shù)，選擇行左側(cè)顳頂部硬膜外血腫鉆孔引流(圖3D)，經(jīng)引流管注入尿激酶5萬(wàn)U，bid,連續(xù)3天，復(fù)查CT提示部分引流(圖3d)。術(shù)后患者未清醒，并發(fā)中樞性尿崩、顱內(nèi)感染、下呼吸道感染，術(shù)后第20天死亡，未行尸解。術(shù)后病檢：腦膜瘤(WHO-I級(jí))。

圖3 病例3患者術(shù)前MRI和術(shù)后CT

病例4，主訴“頭痛伴嘔吐3月，加重2天”。頭顱MRI見(jiàn)室間孔區(qū)不規(guī)則腫瘤占位，腦積水明顯(圖4A)。經(jīng)右側(cè)額部馬蹄形皮瓣入路，經(jīng)額中回造瘺切除腫瘤，尚未全切除腫瘤時(shí)出現(xiàn)術(shù)野消失、腦膨出，緊急行左側(cè)側(cè)腦室引流腦脊液緩解腦膨出，無(wú)效。繼而切除右側(cè)額極，膨出腦組織仍未回縮，去骨瓣減壓后緊急行頭顱CT。頭顱CT提示：右側(cè)顳頂及雙側(cè)枕區(qū)廣泛硬膜下血腫(圖4B)，遂急診行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，術(shù)后復(fù)查CT見(jiàn)硬膜下血腫已清除(見(jiàn)圖4C、D)。術(shù)后患者神志清楚，左側(cè)肢體癱瘓，經(jīng)康復(fù)治療6月，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級(jí)。術(shù)后病檢：中樞性神經(jīng)細(xì)胞瘤(WHO-II級(jí))。術(shù)后兩周開(kāi)始放療，瘤床區(qū)50～60Gy，常規(guī)分割，調(diào)強(qiáng)放射治療30次，未口服替莫唑胺，隨訪12個(gè)月，腫瘤未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

圖4 病例4患者術(shù)前MRI和術(shù)后CT

病例5，主訴“突發(fā)暈厥3天”。頭顱MRI見(jiàn)右側(cè)額葉長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2非均勻強(qiáng)化包塊(圖5A)。經(jīng)右側(cè)額部馬蹄形皮瓣入路切除腫瘤，切除腫瘤后見(jiàn)腦組織膨出，術(shù)野消失。去骨瓣減壓后急診頭顱CT提示：遠(yuǎn)隔術(shù)區(qū)右側(cè)顳頂部硬膜外血腫(圖5B、C)，遂急診行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，術(shù)后復(fù)查CT見(jiàn)硬膜外血腫清除(圖5D)。術(shù)后發(fā)生對(duì)側(cè)肢體癱瘓，經(jīng)康復(fù)治療恢復(fù)。術(shù)后病檢：間變型星形細(xì)胞瘤(WHO-III級(jí))，術(shù)后1周常規(guī)病檢報(bào)告明確腫瘤性質(zhì)后即開(kāi)始同步放化療，口服替莫唑胺75 mg/m2，共42天。同步瘤床區(qū)50～60 Gy，常規(guī)分割，調(diào)強(qiáng)放射治療30次。同步放化療結(jié)束后改為輔助化療，共6個(gè)周期，口服替莫唑胺150 mg/m2，1～5天,每28天重復(fù)。隨訪12個(gè)月，腫瘤未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

圖5 病例5患者術(shù)前MRI和術(shù)后CT

2 結(jié) 果

5例患者全部表現(xiàn)為術(shù)中腦膨出，術(shù)野消失，經(jīng)過(guò)度換氣、加深麻醉，2例患者側(cè)腦室引流腦脊液等處理無(wú)效，無(wú)法繼續(xù)手術(shù)。2例病情急劇惡化，出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)，未行CT檢查。3例經(jīng)CT證實(shí)為遠(yuǎn)隔部位出血，并再次手術(shù)清除血腫。全部5例急性腦膨出患者，3例在1月內(nèi)死亡，2例存活，但遺留神經(jīng)功能障礙(表2)。

表2 5例患者術(shù)中表現(xiàn)及處理、預(yù)后

3 討 論

急性腦膨出是腦腫瘤術(shù)中發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床多表現(xiàn)為手術(shù)視野的縮小，并逐漸消失。持續(xù)腦組織膨出骨窗，同時(shí)因顱內(nèi)壓增高后庫(kù)欣反應(yīng)，表現(xiàn)為血壓升高、心率減慢。后期因持續(xù)顱內(nèi)高壓出現(xiàn)腦疝，瞳孔散大，腦干功能障礙繼而血壓下降，最終死亡。特別是術(shù)區(qū)遠(yuǎn)隔部位的出血導(dǎo)致的嚴(yán)重腦膨出，可引起嚴(yán)重后果，死亡率極高[6-8]。

3.1 造成硬膜外出血導(dǎo)致腦膨出發(fā)生的臨床機(jī)制及影響因素

術(shù)中腦膨出發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，有文獻(xiàn)報(bào)道可能與顱內(nèi)壓的壓力梯度驟然變化，血管調(diào)節(jié)功能改變有關(guān)[6]。罹患顱腦腫瘤的患者在開(kāi)顱手術(shù)時(shí)顱內(nèi)壓突然降低，硬腦膜靜脈透壁壓升高，繼而血管調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂，可能會(huì)導(dǎo)致硬腦膜血管的破裂出血。正常人體硬腦膜和顱骨內(nèi)板之間存在著粘附力，隨著年齡的增長(zhǎng)而增強(qiáng)。而年輕人硬腦膜的彈性更好，粘附力也相對(duì)較弱，當(dāng)硬膜外血管破裂，更容易導(dǎo)致硬腦膜從顱骨內(nèi)板剝離形成硬膜外血腫;血腫增大，形成占位效應(yīng)導(dǎo)致腦膨出的發(fā)生[9-16]。出血部位可表現(xiàn)為單側(cè)、雙側(cè)，甚至幕下手術(shù)后幕上出血。本組病例均≤30歲，故而推測(cè)年輕患者可能更容易發(fā)生硬膜外血腫導(dǎo)致腦膨出。本文病例3發(fā)生腦膨出經(jīng)CT證實(shí)為右側(cè)額頂部硬膜外血腫形成導(dǎo)致，手術(shù)清除硬膜外血腫后，再次發(fā)生左側(cè)顳頂部硬膜外血腫；術(shù)中發(fā)生兩次不同部位硬膜外血腫，因腦膨出后生命體征不穩(wěn)，未能手術(shù)解除顱內(nèi)高壓，腦疝時(shí)間長(zhǎng)，最終導(dǎo)致患者死亡。對(duì)于發(fā)生多次多部位的術(shù)區(qū)遠(yuǎn)隔部位出血，往往預(yù)后不良。Chung等[3]報(bào)道可能與安裝頭架釘位置和壓力不適當(dāng)，穿透顱骨內(nèi)板，損傷硬膜血管，導(dǎo)致硬膜外出血有關(guān)。本文描述病例均未使用頭架釘固定，排除頭架釘因素。

3.2 造成硬膜下血腫導(dǎo)致腦膨出發(fā)生的臨床機(jī)制及影響因素

腫瘤體積大，壓迫靜脈導(dǎo)致回流障礙造成腦水腫，顱內(nèi)壓升高。在開(kāi)顱手術(shù)過(guò)程中減壓過(guò)快可能是導(dǎo)致遠(yuǎn)隔部位硬膜下出血造成嚴(yán)重腦膨出的原因之一。有研究指出可能與術(shù)中腦脊液快速丟失，顱內(nèi)壓分布不均導(dǎo)致大腦向骨窗一側(cè)移位，牽拉導(dǎo)致橋靜脈撕裂引起硬膜下出血，繼而造成術(shù)中腦膨出的發(fā)生[17-19]。本文病例4患者腫瘤位于室間孔，手術(shù)入路需經(jīng)側(cè)腦室，釋放腦脊液暴露腫瘤；推測(cè)系手術(shù)過(guò)程中壓力降低過(guò)快，腦組織塌陷撕裂腦表面血管造成出血。再次手術(shù)清除硬膜下血腫時(shí)術(shù)中見(jiàn)腦組織表面血管破裂，證實(shí)了該推測(cè)。

3.3 診斷及治療

術(shù)中一旦發(fā)生急性腦膨出，當(dāng)一般的處理包括加深麻醉、過(guò)度換氣、腦室穿刺引流腦脊液無(wú)法緩解時(shí)，首要任務(wù)是快速而準(zhǔn)確地找到發(fā)生腦膨出的原因。及時(shí)的CT檢查尤為重要，術(shù)中CT掃描是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)問(wèn)題的有效手段，但大多數(shù)單位無(wú)法配備術(shù)中CT。對(duì)于常規(guī)CT檢查并不適合于所有患者的情況，有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中超聲可以協(xié)助診斷[20]。一旦診斷為遠(yuǎn)隔部位出血，需盡快手術(shù)清除血腫解除壓迫。及時(shí)的診斷和治療對(duì)挽救患者生命和保留腦功能至關(guān)重要。本文病例1病例2由于經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備不足，未能明確發(fā)生嚴(yán)重腦膨出的原因，推測(cè)為術(shù)區(qū)遠(yuǎn)隔部位出血導(dǎo)致腦膨出可能性極大，最終因腦疝腦干功能衰竭導(dǎo)致患者死亡。病例4、病例5，由于前3例病例的經(jīng)驗(yàn)積累，在腦膨出發(fā)生后，及時(shí)地完成了CT檢查，明確系遠(yuǎn)隔部位出血導(dǎo)致術(shù)中腦膨出，搶在患者發(fā)生腦疝之前手術(shù)清除血腫減壓。雖然術(shù)后發(fā)生一定程度的神經(jīng)功能障礙，但最終挽救了患者的生命，通過(guò)后續(xù)康復(fù)，獲得了滿意的效果。

3.4 經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)

顱腦腫瘤手術(shù)中發(fā)生術(shù)區(qū)遠(yuǎn)隔部位出血造成急性嚴(yán)重腦膨出臨床上少見(jiàn)。腦膨出的原因目前尚無(wú)統(tǒng)一的解釋?zhuān)P(guān)于其發(fā)生機(jī)制的理論也較多。有相關(guān)研究表明在年輕患者中，應(yīng)避免因過(guò)度或快速的腦脊液丟失而突然降低顱內(nèi)壓。結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)可術(shù)前靜脈滴注甘露醇[21]，對(duì)于幕上腫瘤，無(wú)繼發(fā)性小腦扁桃體下疝患者，可行腰椎穿刺適量引流腦脊液，緩慢降低顱壓。但是在保障患者安全下釋放腦脊液的量有待進(jìn)一步的研究。在關(guān)顱縫合硬膜時(shí)創(chuàng)腔應(yīng)注入生理鹽水，避免腦組織過(guò)度塌陷。一旦發(fā)生腦膨出，應(yīng)盡早診斷、盡早處理；處理病因是關(guān)鍵，及時(shí)地解除腦疝才能挽救患者生命和保留腦功能。

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