周江英，茍博，張溢，劉健

610500 成都,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 超聲科

宮頸癌是女性常見惡性腫瘤[1]，其發(fā)病率及死亡率僅位于乳腺癌之后。國內(nèi)外的研究數(shù)據(jù)表明，宮頸癌已逐漸年輕化[2]。宮頸癌的分期是決定治療方案及預(yù)后的關(guān)鍵因素，因此選擇準(zhǔn)確分期宮頸癌的方法至關(guān)重要。經(jīng)陰道超聲檢查分辨率高，能清晰顯示宮頸病灶及其與周圍組織的關(guān)系[3]，既能對宮頸癌的診斷提供較為準(zhǔn)確的圖像證據(jù)，又能對宮頸癌的分期提供影像學(xué)參考證據(jù)，但該檢查方法探頭置于患者陰道穹窿部，超聲聲束向?qū)m頸及其深部的盆腔擴散，無法到達陰道部，對陰道情況顯示差，應(yīng)用于宮頸癌的分期存在著局限性。在國外，盆底超聲已被廣泛應(yīng)用于臨床，主要被應(yīng)用于女性盆腔器官脫垂和盆底臟器占位性疾病的檢查等[4]。而在國內(nèi)，很多臨床醫(yī)生還不會運用盆底超聲研究女性盆底器官(包括肛管、陰道、宮頸外口、尿道等)占位性病變以及占位性病灶與周圍臟器的關(guān)系。本研究利用盆底超聲對陰道、宮頸外口顯示的優(yōu)勢，采用經(jīng)陰道超聲聯(lián)合盆底超聲檢查，探討聯(lián)合超聲檢查在宮頸癌分期診斷的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取2017年5月至2020年7月在我院經(jīng)手術(shù)治療的78例宮頸癌患者納入研究，患者年齡30～61歲，平均年齡(39.13±2.15)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)術(shù)前宮頸活檢確診為宮頸癌并有宮頸癌根治術(shù)手術(shù)指征；2)術(shù)前48小時內(nèi)接受了經(jīng)陰道超聲聯(lián)合盆底超聲檢查(下簡稱為聯(lián)合超聲檢查)以及經(jīng)陰道超聲檢查；3)接受了宮頸癌根治術(shù)，手術(shù)后病理確診為IB1期～IIB期。排除標(biāo)準(zhǔn):1)術(shù)前接受過放化療治療；2)術(shù)前48小時內(nèi)未在我院行聯(lián)合超聲檢查以及經(jīng)陰道超聲檢查；3)沒有進行超聲宮頸癌分期；4)手術(shù)證實有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2 儀器與方法

所有研究病例手術(shù)前48小時內(nèi)在我院均分別進行聯(lián)合超聲檢查以及經(jīng)陰道超聲檢查。同一患者由不同的醫(yī)師完成聯(lián)合超聲檢查以及經(jīng)陰道超聲檢查。聯(lián)合超聲檢查及經(jīng)陰道超聲檢查使用的儀器為GE公司生產(chǎn)的Voluson E8，探頭頻率(7.5～10.0)MHz。

經(jīng)陰道超聲檢查具體方法：囑患者取膀胱截石位躺于檢查床上。于陰道探頭上套隔離套，檢查儀器上選取經(jīng)陰道盆腔超聲模式，檢查者將陰道探頭頂端緩慢送入陰道內(nèi)，直到陰道穹窿部，緩慢轉(zhuǎn)動陰道探頭，多切面觀察宮頸部情況。記錄宮頸形態(tài)、大小，肌層回聲、漿膜線情況、宮頸內(nèi)膜回聲情況。若發(fā)現(xiàn)包塊，觀察包塊的形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲、與周圍組織的關(guān)系，并測量包塊的最大徑線，用彩色多普勒超聲及頻譜多普勒超聲觀察包塊內(nèi)血流情況。最后由我科室兩位高級主治醫(yī)師以上的醫(yī)師對經(jīng)陰道超聲圖像進行分析，并確定經(jīng)陰道超聲檢查對宮頸癌的分期。

聯(lián)合超聲檢查具體方法：囑患者取膀胱截石位躺于檢查床上。于陰道探頭上套隔離套，檢查儀器上選取經(jīng)陰道盆腔超聲模式，檢查者將陰道探頭頂端緩慢送入陰道內(nèi)，直到陰道穹窿部，緩慢轉(zhuǎn)動陰道探頭，多切面觀察宮頸部情況。記錄宮頸形態(tài)、大小，肌層回聲、漿膜線情況、宮頸內(nèi)膜回聲情況。若發(fā)現(xiàn)包塊，觀察包塊的形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲、與周圍組織的關(guān)系，并測量包塊的最大徑線，用彩色多普勒超聲及頻譜多普勒超聲觀察包塊內(nèi)血流情況。然后于檢查儀器上選擇經(jīng)陰道盆底超聲模式，檢查者將陰道探頭退送到陰道外口，多切面觀察陰道及宮頸外口情況，記錄陰道與宮頸外口的界限是否清楚，陰道氣線與包塊的位置關(guān)系，并觀察陰道內(nèi)病灶與周圍組織之間的關(guān)系。最后由我科室兩位高級主治醫(yī)師以上的醫(yī)師對聯(lián)合超聲檢查圖像進行分析，并確定聯(lián)合超聲檢查對宮頸癌的分期。

1.3 宮頸癌超聲分期標(biāo)準(zhǔn)

宮頸癌超聲分期標(biāo)準(zhǔn)主要參考2018年[5]國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟( International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO) 的臨床分期：IA1期和IA2期病灶僅在顯微鏡可見，肉眼不能看見，超聲檢查陰性，為本研究未納入病例；IB期病灶肉眼可見，但病灶局限于宮頸，根據(jù)病灶最大徑線分為3個亞型，IB1期為超聲測量病灶最大徑線2 cm以內(nèi)，IB2期為超聲測量病灶最大徑線大于等于2 cm小于4 cm，IB3期為超聲測量病灶最大徑線大于等于4 cm；IIA期為經(jīng)盆底超聲檢查發(fā)現(xiàn)陰道上2/3段有病灶累及，該節(jié)段陰道氣線中斷、消失、扭曲，陰道下1/3段陰道氣線完整、清晰，IIA1 期為超聲測量病灶最大徑線小于4 cm，IIA2期為超聲測量病灶最大徑線大于等于4 cm；IIB期為超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶浸潤至宮頸外，宮頸漿膜層中斷。III 期為病灶浸潤陰道下1/3段或(和)浸潤骨盆壁，或(和)造成腎盂積水，或(和)浸潤盆腔或腹腔淋巴結(jié)，IV期為病灶浸潤膀胱粘膜或直腸粘膜或(和)遠處器官轉(zhuǎn)移，因為超聲對骨盆壁以及對盆腔淋巴結(jié)顯示困難，所以超聲較難對宮頸癌的III期和IV期得出分期診斷結(jié)論，為本研究未納入病例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件處理本研究的78 例患者的所有數(shù)據(jù)，符合率用率(%)表示。采用卡方檢驗計算聯(lián)合超聲檢查與經(jīng)陰道超聲檢查對宮頸癌分期診斷符合率的差異性，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)后病理結(jié)果

78例宮頸癌患者經(jīng)手術(shù)后病理分期為：IB1期9例，IB2期16例，IB3期15例，Ⅱ A1期20例，Ⅱ A2期13例，Ⅱ B期5例;鱗癌58例，腺癌10例，腺鱗癌6例，透明細(xì)胞癌4例;病灶最大徑線2 cm以內(nèi)11例，2～4 cm(包括2 cm)36例，≥4 cm 31例; 病灶浸潤陰道上2/3段38例，浸潤宮旁5例。

2.2 聯(lián)合超聲檢查與經(jīng)陰道超聲檢查對宮頸癌分期診斷符合率比較

78例經(jīng)手術(shù)后確定病理分期的宮頸癌患者，經(jīng)陰道超聲檢查分期有45例與病理分期符合，符合率為57.70%，聯(lián)合超聲檢查分期有71例與病理分期符合，符合率為91.03%。運用卡方檢驗計算兩種檢查方法對宮頸癌的分期診斷與手術(shù)后病理分期符合率的差異性，χ2=22.728,P<0.001,差異有統(tǒng)計學(xué)意義，聯(lián)合超聲檢查對宮頸癌的分期診斷符合率明顯高于經(jīng)陰道超聲檢查(表1)。

表1 聯(lián)合超聲檢查與經(jīng)陰道超聲檢查對宮頸癌分期診斷符合率比較

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計，全球每年有52.76萬人發(fā)生宮頸癌，有26.57萬人因?qū)m頸癌死亡[6]，超過88%的死亡病例發(fā)生在發(fā)展中國家，預(yù)計到2030年死亡比例會增加至98%[7-8]。我國衛(wèi)生部的數(shù)據(jù)顯示，2015年有98 900人發(fā)生宮頸癌,其中有30 500人死亡[9]。宮頸癌已嚴(yán)重威脅著女性的健康[10]。研究[11-14]表明，宮頸癌的分期是影響宮頸癌治療及預(yù)后的主要因素。目前，國際上對于宮頸癌的分期采用的是2009年FIGO的臨床分期[15]，該分期主要依據(jù)的是婦科醫(yī)師的檢查，主觀性強。同時受宮頸癌病灶生長方向的影響，導(dǎo)致部分臨床分期與手術(shù)分期不相符，如內(nèi)生型宮頸癌的患者，婦科檢查很難判定病灶的大小、周圍組織浸潤情況，容易出現(xiàn)錯估病情[16]。因此宮頸癌的FIGO分期存在著局限性[17]。文獻報道[18]，核磁共振檢查對人體軟組織分辨率高，特別是擴散加權(quán)成像的運用，能多角度、多層面的顯示宮頸、宮頸與周圍組織的關(guān)系，在宮頸癌的分期診斷中有較大的臨床應(yīng)用價值。但MRI檢查費用高，單次檢查時間長，在臨床實際運用中受到一定的限制。

經(jīng)陰道超聲檢查費用低廉、檢查時間短。陰道探頭距離宮頸位置近，圖像分辨率高，能清晰顯示宮頸的形態(tài)、大小、回聲，前后壁對稱情況、肌層回聲、宮頸內(nèi)膜情況，并且彩色多普勒超聲及頻譜多普勒超聲還能觀察病灶內(nèi)血流分布、血流阻力指數(shù)情況，有助于宮頸癌的準(zhǔn)確診斷。本組78例宮頸癌患者超聲聲像圖主要表現(xiàn)為宮頸體積增大、前后壁不對稱、回聲不均勻、“團塊”感、內(nèi)膜回聲紊亂。彩色多普勒超聲檢查顯示宮頸癌患者的血流信號較豐富，血流信號等級多位于III～IV級。頻譜多普勒超聲檢查顯示宮頸癌的血流阻力指數(shù)多表現(xiàn)為低阻力。同時經(jīng)陰道超聲還能觀察病灶與周圍組織的關(guān)系、測量病灶的最大徑線、顯示宮頸漿膜層的連續(xù)性，可以為宮頸癌的FIGO分期提供一定的影像學(xué)參考證據(jù)[19-21]。但由于經(jīng)陰道超聲檢查探頭位于患者陰道穹窿部，超聲聲束向?qū)m頸及其深部的盆腔擴散，無法到達陰道部，陰道圖像分辨率低，不能準(zhǔn)確地顯示陰道、宮頸外口情況，應(yīng)用于宮頸癌的分期存在著局限性，本組研究病例經(jīng)陰道超聲檢查對宮頸癌分期診斷與手術(shù)后病理分期符合率為57.7%，符合率較低。

目前，國內(nèi)很多醫(yī)師會運用盆底超聲篩查產(chǎn)后女性有無盆腔臟器脫垂，但很少運用盆底超聲檢查女性盆底器官(包括肛管、陰道、宮頸外口、尿道等)及其周圍組織有無占位性病變[22]。本研究利用盆底超聲對盆底器官顯示的優(yōu)勢，將探頭置于患者陰道外口，探頭離陰道位置近，圖像分辨率高，可以清楚地顯示宮頸外口、陰道全貌，彌補了陰道超聲對宮頸癌分期的不足。同時盆底超聲檢查還能清楚地顯示前盆腔的尿道、膀胱，后盆腔的肛管、直腸，可以較清楚地顯示宮頸外口及陰道內(nèi)病灶與前、后盆腔的關(guān)系，對宮頸癌的分期診斷提供了可靠的影像學(xué)參考證據(jù)。本組78例研究病例，經(jīng)陰道超聲聯(lián)合盆底超聲檢查有71例與手術(shù)后病理分期符合，符合率為91.0%，符合率較高。但由于宮頸癌的病灶形態(tài)多不規(guī)則，采用超聲對病灶進行測量時，有時難以獲取病灶最大切面，導(dǎo)致聯(lián)合超聲檢查對宮頸癌的分期有極少部分與手術(shù)后病理分期不符；同時由于經(jīng)陰道超聲對陰道顯示的局限性以及盆底超聲對宮頸顯示的局限性，聯(lián)合超聲檢查對有陰道浸潤的宮頸癌患者常不能在一個切面上清楚顯示宮頸及陰道內(nèi)病灶全貌，因此對病灶最大徑線的測量存在著誤差，也使得少部分病例超聲分期與手術(shù)后病理分期不符。聯(lián)合超聲檢查組有7例分期與手術(shù)后病理分期不符，主要是由于上述原因所致，但本組聯(lián)合超聲檢查對宮頸癌的分期診斷符合率仍然遠高于單獨運用陰道超聲對宮頸癌的分期診斷。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲聯(lián)合盆底超聲檢查能給宮頸癌的臨床分期提供可靠的影像學(xué)參考數(shù)據(jù)和圖像，大大提高了宮頸癌分期診斷的準(zhǔn)確性，對宮頸癌治療方法的選擇及患者預(yù)后的評估均有重大意義，值得在臨床中廣泛推廣應(yīng)用。

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