張 楚 王怡歡

中國人民大學公共管理學院 健康保障研究中心 北京 100872

目前，慢性疾病已成為影響人類健康的重大公共衛(wèi)生問題之一。[1]根據世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)的統計，心臟病、中風、癌癥、慢性呼吸系統疾病和糖尿病等慢性病是迄今世界上最主要的死因，占所有死亡的63%。[2]伴隨中國經濟的快速發(fā)展和工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進程加快以及疾病譜的變化，慢性疾病已經成為我國居民的主要健康問題。2017年，國務院發(fā)布的《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025)》提出：力爭到2020—2025年使因慢病導致的過早死亡率分別較2015年降低10%和20%。高血壓、糖尿病、腦卒中和冠心病等這類無法治愈的慢性疾病不僅導致人體健康狀況下降，而且給家庭帶來災難性的后果[3]，導致因病致貧、因病返貧。

災難性衛(wèi)生支出是衡量健康公平性的重要指標，減少家庭災難性衛(wèi)生支出風險是各國醫(yī)療制度設計的初衷。[4]當家庭的自費醫(yī)療支出占家庭非生存性支出比例超過界定標準，就認為發(fā)生了災難性衛(wèi)生支出，WHO將該標準界定為40%，得到了廣泛認可。[5]國內外研究表明，慢性病對災難性衛(wèi)生支出風險產生一定影響。有慢病患者的家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的風險普遍高于整體人群平均水平，患慢性病數量越多，其陷入災難性衛(wèi)生支出的概率也相對更高。例如，Gotsadze的分析發(fā)現，有慢病成員的家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出風險高于無慢病成員的家庭，且災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率具有低收入傾向。[6]Rahman對孟加拉國的分析指出，慢病家庭的現金衛(wèi)生支占比和災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率更高，最低收入家庭的災難性衛(wèi)生支出風險是最高收入家庭的約4倍[7]。

王陽等對四川的研究表明，農村家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為22.8%，慢病家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出風險的概率比非慢病家庭高1.29倍。[8]李青等基于云南地區(qū)家庭調查數據，研究發(fā)現4種慢性病導致總的家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和因病致貧率分別為30.5 %，25.2%，患高血壓、糖尿病、冠心病和腦卒中的患者家庭發(fā)生家庭災難性衛(wèi)生支出的風險分別是非患病家庭的3.5、3.1、6.2、9.9倍。[9]

綜上所述，盡管已有關于家庭災難性衛(wèi)生支出研究的文獻較多，但是大多集中在一般人群或僅把患慢病作為一個影響因素來進行分析，缺乏對慢性病疾病分類的研究。因此，本文利用2018年中國健康與養(yǎng)老追蹤調查數據(CHARLS)探究我國慢病家庭的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生風險，并分析了不同慢性病類型對發(fā)生風險的影響，為今后我國醫(yī)療保險等衛(wèi)生政策制度的設計和改進提供依據。

1 研究設計

1.1 數據來源

本文數據源于2018年中國健康與養(yǎng)老追蹤調查，該數據由北京大學社會科學調查中心執(zhí)行收集，其調查對象覆蓋了全國28個省(自治區(qū)、直轄市)的150個縣(區(qū))、450個社區(qū)(村)。2018年該數據樣本共包含11 635戶家庭，基于慢性病與災難性衛(wèi)生支出的測算要求，清理了關鍵變量缺失及異常的樣本，最終獲得家庭數量為10 792戶，其中農村家庭7661戶，城市家庭3131戶。

1.2 變量與研究假設

1.2.1 被解釋變量的測量

本研究關注被解釋變量為家庭是否發(fā)生災難性衛(wèi)生支出以及災難性衛(wèi)生支出的強度。基于WHO計算標準，當家庭的自費醫(yī)療支出(out-of-pocket health payments，OOP)占家庭可支付能力(capacity to pay，CTP)的比例超過40%時，就認為發(fā)生了災難性衛(wèi)生支出(Catastrophic health expenditure,CHE)[2]，具體計算公式如下：

(1)

為進一步衡量家庭衛(wèi)生支出對家庭生活水平的影響程度，本文使用家庭衛(wèi)生支出占家庭可支付能力的比值與40%的距離來測量災難性衛(wèi)生支出的平均強度，具體計算公式如下：

(2)

當家庭消費總支出(Total Expenditure,TE)減去家庭醫(yī)療支出OOP后，若低于或等于家庭生存支出(Surviual Exponditure,SE)時，則認為因為衛(wèi)生支出導致家庭主要開支不足以或剛好維持家庭基本生存性支出，即發(fā)生因病致貧(poor)，具體計算公式如下：

(3)

1.2.2 解釋變量與研究假設

慢性病往往是終身性疾病，具有死亡率較高、治療風險較高等系列特點。已有研究表明，有慢性病患者的家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的概率相對更高，也更容易陷入因病致貧、因病返貧的境地。[10]然而，已有研究對患慢性病數量、種類等特征對家庭災難性衛(wèi)生支出風險的關注不足?；诖?，本文嘗試引入慢性病患病數量、慢性病患病種類兩個自變量以分析其對因變量的影響，并提出如下假設。

(1)慢性病患病數量?；跇颖局新圆』疾盗康姆植?，劃分為沒有慢性病、患有1種慢性病、患有2種及以上慢性病三類。研究假設如下：

H1：家庭成員患慢性病數量越多，其家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的概率越高、強度越大。

(2)慢性病患病種類。基于CHARLS數據對慢性病的分類，本文將慢性病患病種類劃分為高血壓、血脂異常、高血糖、癌癥、肺病、肝臟疾病、心臟病、中風、腎臟疾病、胃病、精神疾病、老年癡呆、關節(jié)炎、哮喘14種。研究假設如下：

H2：家庭成員患有14類慢病會顯著增加其家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的概率及發(fā)生強度，慢病類型不同，影響程度不同。

1.2.3 控制變量

已有研究發(fā)現，家庭規(guī)模、家庭中是否有65歲以上的老人、家庭人均收入等變量是影響家庭災難性衛(wèi)生支出的重要因素，因此本研究將這三個變量納為控制變量。[11]同時，就醫(yī)行為也是影響災難性衛(wèi)生支出的直接要素，本研究通過近一月是否看過門診、近一年是否住院來衡量就醫(yī)行為，這兩個變量也從某種程度上反映出醫(yī)療服務的實際可及性。另外，為了控制基本醫(yī)保及地區(qū)效應對災難性衛(wèi)生支出的影響，本文將各地區(qū)居民醫(yī)保的人均保障水平(1)本樣本中僅有18.47%的家庭參與了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，樣本家庭以參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為主。因此，本研究采用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人均保障水平來衡量地區(qū)醫(yī)療保障水平，可以較好地衡量地區(qū)、制度因素對家庭災難性衛(wèi)生支出的影響。(居民醫(yī)保人均籌資水平占人均醫(yī)療保健支出的比重)也作為控制變量之一。

1.3 模型構建

本研究因變量為是否發(fā)生災難性衛(wèi)生支出(Che)、災難性衛(wèi)生支出平均強度(Intensity)，分別采用Logit模型、Tobit模型進行估計分析，本文模型設計如下：

式(4)到式(7)中，自變量Xai、Xbi分別表示解釋變量“慢性病患病數量”與14個類別的慢性病，βa則表示慢性病患病程度的回歸系數，βb則表示不同種類慢性病的回歸系數；Xci則表示控制變量家庭規(guī)模、家庭中是否有大于65歲的老人、家庭人均收入、近一月是否看過門診、近一年是否住院、地區(qū)醫(yī)保的人均保障水平，βc分別表示控制變量的回歸系數。另外，ε1-ε4為隨機擾動項，a1-a4為截距項。

2 實證分析

2.1 描述性分析

如表1所示，被調查家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為20.2%，平均強度為0.049。家庭中有患高血壓、血脂異常、胃病、關節(jié)炎、心臟病等慢性病的患者比例相對較高，分別為17.8%、15.7%、12.9%、12.5%、11.5%；家庭中有高血糖、肺病、中風、腎臟疾病、肝臟疾病等慢性病患者的比例相對較低，分別為8.9%、8.3%、8.2%、6.5%、5.5%；家庭中有老年癡呆、哮喘、癌癥、精神疾病等慢性病患者的比例最低，分別為3.8%、3.4%、2.2%、2.0%。樣本平均家庭規(guī)模為2.737人，家庭中有65歲以上老人的比例均為44.2%，家庭人均收入(對數)為8.712，近一月看過門診的家庭比例為16.5%，近一年住院的家庭比例為17.1%，各地區(qū)醫(yī)保的人均保障水平為0.404。

雙變量分析結果顯示，14種慢性病對家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出均有顯著影響，患慢性病的家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的比例顯著較高?？刂谱兞恐袃H有各地區(qū)醫(yī)保的人均保障水平對災難性衛(wèi)生支出的影響并不明顯，其余控制變量均顯著影響災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率。

2.2 回歸分析

研究進一步通過Logit、Tobit模型對慢性病數量、慢性病種類與災難性衛(wèi)生支出風險的關系進行回歸分析。表2重點分析了家庭成員患慢性病的數量對災難性衛(wèi)生支出風險的影響，結果表明，從全國層面看，與無慢性病相比，家庭成員患有1種或2種及以上慢性病發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的風險更高，發(fā)生概率分別提高41.2%、87.0%，平均強度分別提高0.013、0.026，假設H1成立。

表1 變量及其賦值(N=10792)

表3則重點探討了家庭成員患慢性病的種類對災難性衛(wèi)生支出風險的影響。從全國層面來看，對災難性衛(wèi)生支出風險有顯著影響的慢性病種類共有7種，按發(fā)生概率與強度的影響程度從高到低依次分別為癌癥、中風、哮喘、腎臟疾病、肺病、心臟病、高血糖。從城鄉(xiāng)層面來看，農村家庭抵御風險能力明顯弱于城市家庭，對農村家庭災難性衛(wèi)生支出風險有顯著影響的慢性病種類高達9種(除全國層面7種外，老年癡呆與胃病也成為災難性衛(wèi)生支出風險的影響因素)，而城市家庭僅為2種(包括癌癥與中風)，假設H2部分成立。

從控制變量來看，家庭規(guī)模越小、家庭中有65歲以上老人、家庭人均收入(對數)越低，家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的概率與平均強度也就越大，這與以往研究一致。各地區(qū)醫(yī)保的人均保障水平對災難性衛(wèi)生支出風險具有保護作用，但影響并不顯著，這可能是由于各地區(qū)樣本分布、抽樣等原因造成。

表2 慢性病患病程度與災難性衛(wèi)生支出發(fā)生風險

(續(xù))

表3 慢性病患病種類與災難性衛(wèi)生支出發(fā)生風險

(續(xù))

3 討論與建議

3.1 討論

3.1.1 慢病家庭的災難性衛(wèi)生支出風險顯著較高，且患慢性病數量越多風險越高

我國的醫(yī)療保險政策對門診慢性病的關注度較低，以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為例，一直到近期，各地區(qū)才逐步建立健全門診慢性病統籌機制。然而，各統籌單位門診慢性病統籌的封頂線均相對較低，如2020年山東省菏澤市的門診慢性病統籌的封頂線僅為1 500元。一旦家庭成員發(fā)生多類慢性病，門診慢性病統籌制度就無法有效緩解其溢出的經濟損失風險，從而使得這部分家庭更易陷入因病致貧、因病返貧的境地。

3.1.2 不同慢病種類對家庭災難性衛(wèi)生支出風險的影響存在差異

全國層面對災難性衛(wèi)生支出風險有顯著影響的慢性病分別為癌癥、中風、哮喘、腎臟疾病、肺病、心臟病、高血糖。由于中央層面缺乏統一的門診慢性病目錄，各統籌單位結合實際情況制定了不同類型、不同數量的慢性病目錄，且報銷比例與封頂線也各有不同，但總體而言封頂線較低，發(fā)揮作用不夠明顯。總體而言，以上7種慢性病仍是導致家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的重點疾病。

3.1.3 農村慢病家庭的災難性衛(wèi)生支出風險發(fā)生率高于城市家庭，存在城鄉(xiāng)不平等性

實證結果表明，影響農村家庭災難性衛(wèi)生支出風險的慢性病種類更多，對農村家庭災難性衛(wèi)生支出風險有顯著影響的慢性病種類高達9種，而城市家庭僅為2種。從控制變量的城鄉(xiāng)差異來看，盡管農村家庭規(guī)模顯著更大(T=2.720，P<0.01)，但農村家庭65歲以上的人口比例顯著更高(Chi2=20.015，P=0.000)，同時農村家庭的收入顯著低于城市家庭(T=27.429，P=0.000)，擁有更多的老年人口(患慢性病概率更高)及更低的收入水平使得農村家庭更容易陷入貧病交加的惡性循環(huán)。而在醫(yī)療服務利用，包括門診(Chi2=0.160，P>0.05)與住院(Chi2=2.840，P>0.05)層面，農村家庭與城市家庭不存在顯著差別，這可能是由于經濟、交通的發(fā)展，地理距離的限制已經不成為制約城鄉(xiāng)居民實際醫(yī)療服務可及性的重要因素。醫(yī)保的人均保障水平層面，城鄉(xiāng)地區(qū)也并未表現出太大的差異(T=1.588，P>0.05)，隨著2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險建立，城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保險保障水平的差距不斷縮減，但更加弱勢的農村家庭顯然需要更高的保障水平。

3.2 政策建議

3.2.1 廣泛宣傳慢病知識，將疾病預防與健康管理列入醫(yī)保支付范疇

首先，基于“健康中國”戰(zhàn)略鼓勵社區(qū)聯合醫(yī)院舉辦“健康管理”、“慢病教育”等系列慢病科普活動，增強居民主動預防和控制高血脂、高血壓、高血糖、肺病、心臟病、腦卒中等常見慢性病的意識和能力，倡導健康理念，引導居民進行自我健康管理，把慢性病防控教育變成全民參與的健康教育工程。

其次，也應推進城鄉(xiāng)地區(qū)的健康管理項目，由基層醫(yī)生(或家庭醫(yī)生)定期對社區(qū)(農村)居民的身體健康相關指標進行嚴控與管理，降低慢性病發(fā)病率。福建三明地區(qū)在疾病預防及健康管理等方面進行了有益探索，將疾病預防、健康管理相關支出納入醫(yī)保支付范疇，并與后期治療相關費用打包支付，從而提升醫(yī)生、醫(yī)療機構降低居民發(fā)病率，加強健康管理的動機，將醫(yī)保資金花在事前預防而非事后補救上，可以節(jié)約醫(yī)療資源，同時節(jié)約醫(yī)保資金，值得全國層面學習與借鑒。

3.2.2 動態(tài)調整醫(yī)保慢性病保障政策，提升慢病藥品遞送能力

經濟發(fā)展階段不同，時間與地域不同，慢性病疾病譜也就不相同。各統籌地區(qū)應基于本地的慢性病疾病譜，建立符合本地實際情況的慢病門診統籌報銷政策，同時應動態(tài)監(jiān)測保障結果，對花費較大的慢性病種類提供更高的保障水平，并考慮城鄉(xiāng)之間疾病譜的共性(如癌癥、中風兩類慢性病均顯著影響城鄉(xiāng))與差異性(農村地區(qū)導致災難性衛(wèi)生支出的慢病種類更多)。同時，也應及時將新增的、群眾反響強烈的慢性病種類納入至門診統籌的保障范疇。

另外，考慮到城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務資源分布的差距，應推動藥品和衛(wèi)生等主管部門放開網上售藥和網絡配送，在保證藥品安全前提下，大力鼓勵將一些基層買不到的慢性病藥品通過互聯網等平臺直接配送到家，方便老年慢病患者，彌補城鄉(xiāng)醫(yī)療服務資源分配不均為基層地區(qū)的居民帶來的系列不便。

3.2.3 提高農村慢病家庭的醫(yī)療保障水平，防止因病返貧

本文結果表明，農村慢病家庭抵御災難性衛(wèi)生支出風險的能力弱于城市家庭，因此，醫(yī)保政策對農村家庭特別是農村地區(qū)的老年人家庭、低收入家庭應予以一定傾斜。一方面，提高慢病的報銷比例。提高居民醫(yī)保針對農村慢病患者門診慢性病的報銷比例，爭取達到政策范圍內報銷標準為85%。另一方面，充分發(fā)揮醫(yī)療救助作用，建立醫(yī)療費用支出型救助制度，并重點關注易患慢性病的農村老年家庭，以及風險抵御能力差的農村低收入家庭，當貧困慢病家庭的自費醫(yī)療支出占家庭非生存性支出比例超過40%就認定為災難性醫(yī)療家庭，納入醫(yī)療救助、醫(yī)保扶貧對象，降低或減輕家庭的醫(yī)療費用負擔。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。