彭信怡 黃麗洪 劉興鵬

左束支是心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的重要組成部分［1］,左束支阻滯(left bundle branch block,LBBB)是不良心臟事件的獨立預(yù)測因素。 LBBB 常見的治療方式包括心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy, CRT)、希氏束起搏(His-bundle pacing, HBP)和左束支起搏(left bundle branch pacing, LBBP)等。然而很多心電圖呈LBBB 圖形的患者對上述治療的反應(yīng)性不佳,很大程度上是由于此類患者的LBBB實為“假性 LBBB”所致。 由于真性 LBBB 和假性LBBB 的病理生理特征和治療方法均存在較大差異,因此正確區(qū)分二者臨床意義重大。

1 左束支阻滯的危害

研究顯示,在33～71 歲的人群中,男性LBBB的患病率為0.43%,女性為0.28%,且發(fā)病率隨年齡的增加而逐漸升高［2］。 LBBB 發(fā)生時,右室在左室之前被激活,導(dǎo)致心室電學(xué)及機(jī)械學(xué)失同步［3］,并造成不良的長期預(yù)后。

Surkova 等［4］匯總了近幾十年 LBBB 相關(guān)的大型研究,總體結(jié)果顯示LBBB 患者的心血管死亡率顯著升高,心臟性猝死、冠心病和心力衰竭(心衰)的風(fēng)險顯著增加;LBBB 可作為預(yù)測心衰患者死亡率升高的指標(biāo),心衰合并LBBB 患者的1年死亡率和猝死率顯著升高［4］。 與無LBBB 的冠心病患者相比,合并LBBB 的冠心病患者全因死亡率和心血管死亡率均明顯升高［5-6］。 由此可見,LBBB 患者預(yù)后較差,而相較于假性LBBB 患者,真性LBBB 患者的心室同步性更差,對血流動力學(xué)影響更為顯著,故準(zhǔn)確識別真性LBBB 尤為重要。

2 真假性左束支阻滯的定義及病理生理機(jī)制

2.1 真性左束支阻滯的定義

多年來,為了更準(zhǔn)確地診斷LBBB,其心電圖標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)歷了多次修正(表1)。 傳統(tǒng)的LBBB 心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床中的應(yīng)用很廣,然而,Grant 和Dodge指出,符合傳統(tǒng)LBBB 診斷標(biāo)準(zhǔn)的心電圖有1/3 可能是誤診。 因為如果出現(xiàn)了LBBB,心室除極初始向量的方向會發(fā)生明顯變化,且 QRSε波時限(QRSd)大多明顯＞40 ms,而很多符合傳統(tǒng)LBBB心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床案例并不符合上述兩點［7］。

2009年,美國心臟協(xié)會(AHA)、美國心臟病學(xué)會(ACC)和美國心律學(xué)會(HRS)共同更新了LBBB的定義［8］。 隨后,由于研究者觀察到真性 LBBB 患者的 QRSd 更長,且有頓挫和切跡,Strauss 等［9］據(jù)此提出了更嚴(yán)格的LBBB 定義,以區(qū)分真假性LBBB,并更好地預(yù)測患者對 CRT 的反應(yīng)性。 Strauss 等［9］認(rèn)為,符合此種心電圖標(biāo)準(zhǔn)的患者更能代表“真正的”LBBB。

表1 左束支阻滯心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷Tab.1 Evolution of ECG criteria for diagnosing left bundle branch block

2.2 假性左束支阻滯的定義

在真性LBBB 患者中,其跨室間隔平均傳導(dǎo)時間 30～40 ms［10］,然而,Auricchio 等［11］的研究顯示,一些心電圖呈LBBB 模式的患者左室跨室間隔平均傳導(dǎo)時間＜20 ms,意味著這些患者并不存在真性LBBB。 無獨有偶,研究人員在36%的體表心電圖呈LBBB 的人群中檢測到了完整的浦肯野激動,這些人群也是假性 LBBB 患者［10］。 顧名思義,假性LBBB 是指心電圖表現(xiàn)類似LBBB,但實際上仍然存在左束支傳導(dǎo)的情況。 假性LBBB 通常呈現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)延緩和左室室內(nèi)阻滯兩種形式。

2.2.1 左束支傳導(dǎo)延緩 心電圖呈LBBB 樣圖形的患者并不意味著其左束支傳導(dǎo)功能的必然阻斷,一種較為常見的假性LBBB 表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)功能尚存,但傳導(dǎo)速度極度延緩;而真性LBBB 則表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)功能的完全喪失。 束支傳導(dǎo)速度降低即可表現(xiàn)為束支阻滯樣圖形,當(dāng)左右束支傳導(dǎo)速度相匹配時,心電圖表現(xiàn)為正常QRS 圖形;當(dāng)左束支傳導(dǎo)速度顯著慢于右束支時,心電圖呈LBBB 形態(tài);當(dāng)右束支傳導(dǎo)速度顯著慢于左束支時,心電圖呈右束支阻滯(right bundle branch block, RBBB)形態(tài)。 見圖1。

2.2.2 左室室內(nèi)阻滯 另一種常見的假性LBBB 為發(fā)生于左室內(nèi)的室內(nèi)阻滯。 正常室上性激動下傳的QRSε波時限＜110 ms,而在心肌壞死、纖維化或希浦傳導(dǎo)系統(tǒng)異常的情況下,心室內(nèi)出現(xiàn)傳導(dǎo)障礙,室上性激動下傳的QRSε波時限＞110 ms。 此時心電圖圖形表現(xiàn)為 QRSε波時限增寬,其波形既不像LBBB,也不像 RBBB 樣圖形,為室內(nèi)阻滯［8］,常見于擴(kuò)張型心肌病及心衰患者,是一種常見卻又未引起足夠重視的心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙［12］。 室內(nèi)阻滯分為左室傳導(dǎo)障礙和右室傳導(dǎo)障礙,前者類似LBBB 形態(tài),后者類似RBBB 形態(tài)。 因此,發(fā)生于左室內(nèi)的室內(nèi)阻滯心電圖易和真性LBBB 樣心電圖混淆［13-14］。

圖1 左右束支傳導(dǎo)速度差異顯著可導(dǎo)致左右束支阻滯樣圖形Fig.1 Left and right bundle branch block morphology caused by significant difference in the conduction velocity of left and right bundle branches

2.2.3 真假性左束支阻滯的病理生理機(jī)制及鑒別方法 Vassallo 等［15］的研究納入 18例體表心電圖呈LBBB 圖形的患者,并對其左室心內(nèi)膜的最早激動點進(jìn)行標(biāo)測,發(fā)現(xiàn)2/3 的患者存在1 個最早激動點,通常位于左室間隔部,為真性LBBB;另外1/3 的患者存在2 個最早激動點,1 個在左室間隔,1 個常在左室后基底部。 從病理生理角度考慮,另外1/3 的患者不符合LBBB 的特征,為假性LBBB。 另外,也可通過三維電解剖標(biāo)測鑒別真假性LBBB。 ① 左室激動模式不同:在左室激動的前50 ms,假性LBBB(室內(nèi)阻滯)較真性LBBB 激動更快且相對均一。 ②當(dāng)標(biāo)測室間隔激動模式時,假性LBBB 表現(xiàn)為多個電突破口,并可記錄到浦肯野纖維電位;而真性LBBB 患者的左室僅有單個電突破口,且記錄不到浦肯野纖維電位［16］。

3 如何識別真性左束支阻滯

3.1 對真性左束支阻滯心電圖特征的解釋

正常 QRSε波時限為 80～110 ms。 LBBB 時右室激動穿過室間隔,耗時40～50 ms;激動抵達(dá)左室心內(nèi)膜再激動整個左室心肌,耗時90～100 ms,所以其 QRSε波時限共計 130～ 150 ms［9］,因此,真性LBBB 患者的 QRSε波時限顯著延長(圖 2［9］)。

另外,真性LBBB 時QRSε波常伴切跡或頓挫,當(dāng)右室和室間隔除極時,QRSε波的前1/3 位置(約50 ms 處)出現(xiàn)第1 個波峰;當(dāng)左室除極時,QRSε波的后1/3 位置(約90 ms 處)出現(xiàn)第2 個波峰,兩個波峰相距 40～50 ms。 上述明顯的頓挫是真性LBBB 典型的心電圖特征(圖 3［9］)。

圖2 正常QRSε波時限及真性左束支阻滯時QRSε波時限的示意圖Fig.2 Diagrammatic sketch of normal QRS duration and QRS duration during true left bundle branch block

圖3 真性左束支阻滯時QRSε波產(chǎn)生2 個頓挫的機(jī)制示意圖Fig.3 Diagrammatic description of mechanism of the two notches deriving from QRS complex during true left bundle branch block

Strauss 標(biāo)準(zhǔn)識別真性LBBB 較為敏感,研究顯示,當(dāng) V1、V2、V5、V6、Ⅰ、 aVL 導(dǎo)聯(lián)中至少 2 個導(dǎo)聯(lián)同時出現(xiàn)QRSε波中間部切跡時,常為真性LBBB,而室內(nèi)阻滯等假性LBBB 患者中大多數(shù)無此心電圖形態(tài)［9］。

3.2 V1導(dǎo)聯(lián)形態(tài)

假性LBBB 時,由于左束支尚有殘存的傳導(dǎo)功能,室間隔會形成由左向右的除極,從而在V1導(dǎo)聯(lián)形成向上的Rε波。 而此時右室游離壁由心內(nèi)膜指向心外膜的除極,也會在V1導(dǎo)聯(lián)形成方向相同的向量,兩者疊加后將在V1導(dǎo)聯(lián)形成振幅較大的Rε波。

與之相對的是,真性LBBB 患者的傳導(dǎo)功能完全阻斷,導(dǎo)致室間隔早期由右向左的除極向量在V1導(dǎo)聯(lián)形成負(fù)向的Sε波,與此時右室游離壁形成正向的rε波相抵消,組成V1導(dǎo)聯(lián)的初始除極波。 當(dāng)前者的向量大于后者時,其QRSε波將表現(xiàn)為完全負(fù)向的QS 形態(tài)。

由此可見,左束支是否有殘存?zhèn)鲗?dǎo),可作為辨別真假性LBBB 的依據(jù)之一。 假性LBBB 室間隔的殘存?zhèn)鲗?dǎo)及右室游離壁的激動都指向V1導(dǎo)聯(lián),而真性LBBB 無殘存?zhèn)鲗?dǎo),其室間隔最早除極方向從右指向左。

3.3 對Strauss 標(biāo)準(zhǔn)的評價

通過腔內(nèi)多極標(biāo)測導(dǎo)管確定的LBBB 阻滯部位是診斷真性LBBB 的金標(biāo)準(zhǔn)。 利用腔內(nèi)多極導(dǎo)管標(biāo)測技術(shù),在健康患者中可標(biāo)測到希氏束電位和左束支電位。 而對于真性LBBB 患者,其左束支電位消失,為 診 斷 真 性 LBBB 的 金 標(biāo) 準(zhǔn)［17］。 Upadhyay等［18］的研究顯示,在體表心電圖呈LBBB 圖形的患者中,有36%的患者腔內(nèi)標(biāo)測結(jié)果仍顯示出浦肯野纖維的激動,且無法通過希浦系統(tǒng)起搏糾正其QRS波時限及形態(tài)的變化,其正是假性LBBB 患者。 換言之,臨床心電圖呈LBBB 形態(tài)者中,僅有64%為真性 LBBB 患者［18］。

在診斷真性LBBB 方面,Strauss 標(biāo)準(zhǔn)總體上顯示出極高的敏感性(95%), 但特異性較低(55%)［18］。 由此可見,目前的心電圖標(biāo)準(zhǔn)尚不能完全確診真性LBBB,仍需進(jìn)一步完善。

4 鑒別真假性左束支阻滯的臨床意義

研究顯示,相較于假性LBBB 患者,真性LBBB患者左室電活動、機(jī)械活動的同步性更差［19］。 由于真假性LBBB 的病理生理機(jī)制不同,其治療方式也存在明顯的差異。 對于真性LBBB 患者,其左室側(cè)壁或側(cè)后壁最后激動,可在側(cè)壁放置左室電極以糾正心室不同步;此類患者適合CRT 治療,心功能改善也更為顯著［13,20-21］。 另外,左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)降低合并QRSd 延長的心衰患者從CRT 治療中獲益較多,擴(kuò)張型心肌病合并完全性LBBB 是 CRT 治療較為理想的適應(yīng)證［22,14］。

然而,由于病理生理機(jī)制的不同,假性LBBB 患者對 CRT 治療的敏感性欠佳［23］。 研究顯示,CRT治療有30%～40%的無反應(yīng)者,其中多數(shù)并非真性LBBB［24］。 多項研究提示,室內(nèi)阻滯患者對 CRT 治療的反應(yīng)性較差或無反應(yīng)［4］。 而近期的研究顯示,更為復(fù)雜的治療方式——HBP 或LBBP 聯(lián)合CRT,對治療具有LBBB 形態(tài)的室內(nèi)阻滯有效,即心室放置2 根導(dǎo)線,一根在希氏束或左束支區(qū)域,另一根在左室側(cè)靜脈或側(cè)后靜脈中。 CRT 治療或只對“真正的”LBBB 才有效,已有研究顯示符合Strauss 標(biāo)準(zhǔn)的患者對于CRT 治療的反應(yīng)性更高［25］。

除了CRT 治療以外,HBP 或LBBP 均有助于糾正真性LBBB,而對于假性LBBB 的治療效果欠佳。很多假性LBBB 患者浦肯野系統(tǒng)的傳導(dǎo)功能正常,而Upadhyay 等［18］的研究顯示,當(dāng)浦肯野系統(tǒng)完好時,HBP 無法糾正LBBB。 然而,也有近期發(fā)表的研究對上述觀點產(chǎn)生了質(zhì)疑,Grebmer 等［26］認(rèn)為,真性LBBB 和假性LBBB(左束支傳導(dǎo)延緩)患者的長期預(yù)后,以及兩者在CRT 治療隨訪期間的LVEF 改善情況和死亡率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但該研究依舊支持相比于室內(nèi)阻滯患者,真性LBBB 患者對CRT 治療的反應(yīng)性及獲益更好。 由于Grebmer 等［26］的研究為非前瞻性、非盲法的回顧性研究,其研究結(jié)果仍需多中心、隨機(jī)、盲法的前瞻性研究進(jìn)一步證實。 目前更多的研究傾向于認(rèn)為,真性LBBB 患者對CRT、HBP 或LBBP 治療的反應(yīng)性更佳。

5 小結(jié)

作為一種心電圖概念,LBBB 圖形并不意味著左束支傳導(dǎo)功能必然的阻斷(也有存在殘存?zhèn)鲗?dǎo)、室內(nèi)阻滯的可能)。 準(zhǔn)確識別真假性LBBB,對確定患者的最佳治療策略至關(guān)重要。 診斷真性LBBB 的金標(biāo)準(zhǔn)是腔內(nèi)電生理標(biāo)測所證實的左束支傳導(dǎo)功能的完全阻斷,但現(xiàn)階段仍缺乏可替代金標(biāo)準(zhǔn)的心電圖診斷依據(jù)。 Strauss 標(biāo)準(zhǔn)或是目前所有診斷標(biāo)準(zhǔn)中相對較好的,但也存在敏感性高、特異性仍有待提高的不足,未來仍需進(jìn)一步完善。