王 冰 陳 虎 李 江 鄧劍平 何宜軒 趙振偉

腦卒中具有發(fā)病率高、病死率高和致殘率高等特點，其中缺血性腦卒中占60%～90%，嚴(yán)重危害人們的健康[1]。根據(jù)TOAST分型，缺血性腦卒中最常見的原因是動脈粥樣硬化性狹窄，而最常累及的部位是前循環(huán)[2]。目前，血管內(nèi)治療是顱內(nèi)前循環(huán)動脈粥樣硬化性狹窄的有效治療方式，包括單純球囊擴張成形術(shù)以及球囊擴張并支架置入術(shù)。支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）是支架置入術(shù)的一個主要問題[3]，與術(shù)后短暫缺血發(fā)作、卒中或死亡密切相關(guān)，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。本文探討顱內(nèi)前循環(huán)動脈粥樣硬化性狹窄支架置入術(shù)后ISR的危險因素，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例入選和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②符合TOAST分型中大動脈粥樣硬化性狹窄；③簽署治療知情同意書；④顱內(nèi)血管狹窄行球囊擴張并行wingspan支架置入術(shù)（血管狹窄程度利用WASID標(biāo)準(zhǔn)[4]）；⑤在我院完成腦血管造影隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎等器官功能嚴(yán)重異常；②妊娠期或哺乳期女性；③合并腦出血等出血性疾病；④精神異常；⑤臨床資料不完整。

回顧性分析2011年1月至2019年6月收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的winspan支架置入術(shù)治療的99例顱內(nèi)前循環(huán)動脈粥樣硬化性狹窄病人的臨床資料。

1.2 治療方法 術(shù)前口服雙重抗血小板藥物[阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d）]3～5 d；進行血栓彈力圖檢測，并根據(jù)血栓彈力圖結(jié)果調(diào)整抗血小板藥物治療。采用全身麻醉，全程靜脈注射肝素抗凝。采用Seldinger法行股動脈穿刺，置入6F動脈鞘，把6F的導(dǎo)引導(dǎo)管頭端置于頸內(nèi)動脈巖段。在路圖下，將300 cm微導(dǎo)絲通過靶病變，若血管迂曲或極重度狹窄（線樣血流），應(yīng)用SL-10微導(dǎo)管輔助微導(dǎo)絲通過。沿微導(dǎo)絲送入Gateway球囊（直徑為狹窄近端正常血管管徑的80%～100%，長度根據(jù)狹窄病變長度進行選擇）。造影確認(rèn)球囊位于狹窄病變處，壓力泵擴張至命名壓（或高于命名壓2～3個大氣壓）后釋放壓力，球囊充盈時間至少20 s。球囊擴張后再次造影評估是否需要再次擴張。路圖引導(dǎo)下置入wingspan支架，直徑大于狹窄近端正常管徑0.5 ～1 mm，長度超過狹窄長度至少6 mm（完全覆蓋狹窄病變兩端至少3 mm），造影確認(rèn)位置無誤后釋放支架。撤出導(dǎo)絲后，再次造影確認(rèn)病變部位的殘余狹窄程度。若殘余狹窄程度超過50%，予以球囊后擴張?zhí)幚?。術(shù)后3 d復(fù)查頭顱CT，若出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，隨時復(fù)查CT。術(shù)后繼續(xù)口服雙重抗血小板藥物3個月，并進行血栓彈力圖檢測，然后選擇一種敏感藥物終身服用（阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d）。

1.3 隨訪 隨訪結(jié)束時間為2020年7月。出院后6～12個月復(fù)查DSA，確定并測量最小管腔直徑。ISR定義為：支架附近（5 mm內(nèi)）狹窄程度超過50%；初始治療后殘留狹窄程度在30%～50%的病例中，絕對管腔直徑減少20%[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 軟件進行分析；正態(tài)分布定量資料用±s表示，采用t檢驗；非正態(tài)分布定量資料用中位數(shù)及四分位間距表示，采用Mann-Whitney U檢驗；定性資料采用χ2檢驗；采用多因素logistic回歸分析檢驗ISR的獨立危險因素；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ISR發(fā)生率99例共置入wingspan支架100枚，其中頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段26枚，大腦中動脈74枚；支架置入成功率為100%。術(shù)后隨訪6～72個月，中位隨訪時間12個月（四分位數(shù)區(qū)間8～19.5 個月）。29處（29.0%）發(fā)生ISR，其中癥狀性ISR有10處（10.0%）。71處未發(fā)生ISR。

2.2 ISR的危險因素 單因素分析顯示高血壓、血脂、同型半胱氨酸血癥、術(shù)前狹窄程度以及殘余狹窄程度與ISR有關(guān)（P＜0.05；表1）。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示高血壓病史、殘留狹窄程度＞20%、血脂異常是ISR的獨立危險因素（P＜0.05；表2）。

3 討論

顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄是缺血性腦卒中的主要病因。支架置入術(shù)逐漸成為治療顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的首選治療方案，但術(shù)后并發(fā)癥ISR嚴(yán)重影響治療效果。本文結(jié)果顯示高血壓病史、殘留狹窄程度＞20%、血脂異常是ISR的獨立危險因素。

表1 本文99例顱內(nèi)前循環(huán)winspan支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄危險因素的單因素分析

表2 本文99例顱內(nèi)前循環(huán)winspan支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄危險因素的多因素logistic回歸分析

有共識指出，頸動脈支架置入術(shù)中可以不用追求完美的血管造影結(jié)果[6]，但是殘余狹窄程度越高，ISR發(fā)生的可能性越大[7～10]。原因可能是顱內(nèi)血管管腔較小，殘余狹窄程度越高，越容易引起血流動力學(xué)異常，進而引起血小板等聚集，導(dǎo)致ISR[11，12]。本文與殘余狹窄程度＜10%的病人相比，殘余狹窄程度10%～20%的病人發(fā)生ISR的風(fēng)險無明顯變化，但是殘余狹窄程度＞20%的病人發(fā)生ISR的風(fēng)險增加16.9 倍。

高脂血癥是導(dǎo)致動脈粥樣硬化性狹窄的發(fā)病機制之一。支架置入術(shù)會引起血管內(nèi)膜的損傷，脂質(zhì)更易沉積，而且高脂血癥病人的血液粘稠度增加，血流清除能力降低，血小板以及炎癥細胞等聚集，更容易導(dǎo)致支架部位血栓形成或新生內(nèi)膜形成。Jimi等[13]對ISR病人組織進行免疫組織化學(xué)染色分析，發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白和膠原纖維的共同聚集在ISR的發(fā)生中起重要作用。高脂血癥增加低密度脂蛋白進入內(nèi)膜和內(nèi)皮下間隙的進展性氧化改變。氧化的低密度脂蛋白導(dǎo)致脂質(zhì)在完整的內(nèi)皮細胞中進一步浸潤，聚集并激活從血小板、巨噬細胞和內(nèi)皮細胞釋放有絲分裂原，反過來又刺激平滑肌細胞的增殖，從而導(dǎo)致新生內(nèi)膜的形成，最終導(dǎo)致ISR[14]。

ISR與內(nèi)皮細胞損傷與炎癥反應(yīng)相關(guān)，炎癥細胞因子和生長因子的失調(diào)是ISR發(fā)病機理的關(guān)鍵機制[13～15]，引起平滑肌細胞的增殖以及新生內(nèi)膜的形成[16]。既往研究證實，高血壓和內(nèi)皮細胞的損傷密切相關(guān)[17]。本文發(fā)現(xiàn)高血壓病史與ISR相關(guān)，可能是高血壓加速支架置入部位血管內(nèi)皮細胞的損傷，導(dǎo)致平滑肌細胞增殖以及新生內(nèi)膜形成，進而導(dǎo)致ISR。

本文存在一些局限性。首先，這是一項回顧性分析，沒有隨訪腦血管造影的病例被排除，且腦血管造影的隨訪時間較短，因此數(shù)據(jù)可能存在偏差。其次，再狹窄的病例數(shù)較少，可能會造成潛在的偏倚。

總之，本文結(jié)果提示，對于顱內(nèi)前循環(huán)動脈粥樣硬化性狹窄病人，支架置入術(shù)中注意控制殘余狹窄程度，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制血脂，尤其是合并高血壓病史的病人，更加要注意危險因素的控制，術(shù)后需更為密切的隨訪和針對性的強化藥物治療。