詹增欽 王 濤 許 川 徐國政 祝永紅

目前，腦動(dòng)靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）的主要治療方式包括手術(shù)、血管內(nèi)栓塞和伽瑪?shù)吨委?。大多?shù)腦AVM可以通過使用一種治療方法或聯(lián)合采用不同治療方法進(jìn)行有效治療。伽瑪?shù)秵未沃委熜⌒湍XAVM（Spetzler-Martin分級Ⅰ～Ⅱ級）的療效得到廣泛的認(rèn)可，血管巢閉塞率在72%～93%[1～6]。但大型腦AVM（Spetzler-Martin分級Ⅲ～Ⅴ級）的血管巢閉塞率明顯下降。Pan等[7]報(bào)道體積＞15 cm3的AVM，單次伽瑪?shù)吨委煹难艹查]塞率僅有25%。近年來，對于大型腦AVM，采用伽瑪?shù)扼w積分割治療或者劑量分割治療，均取得良好的結(jié)果[8～12]。2007～2017年采用伽瑪?shù)扼w積分割治療大型腦AVM共13例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象13例大型腦AVM中，7例在中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院伽瑪?shù)吨行慕?jīng)馬西普頭部伽瑪?shù)吨委煟?例在武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院經(jīng)尊瑞Free-GS頭部伽瑪?shù)吨委煟M(jìn)行體積分割治療。術(shù)前DSA或CTA檢查明確診斷為腦AVM，體積＞10 cm3。13例中，男8例，女5例；年齡5～62歲，中位年齡29.2 歲。以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀8例，頭痛3例，破裂出血1例，肢體運(yùn)動(dòng)和感覺障礙1例。7例曾行血管內(nèi)栓塞治療。

1.2 影像學(xué)資料 治療前行DSA、CTA及MRI影像評估，11例腦AVM位于大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下，其中頂葉3例，額葉4例，枕葉2例，顳葉2例；2例為深部腦AVM，其中腦干1例，胼胝體1例。術(shù)前Spetzler-Martin分級Ⅲ級7例，Ⅳ級3例，Ⅴ級3例。根據(jù)RBAS（匹茲堡放射外科）AVM評分[13]：0.1 ～2.0 分3例，2.1 ～3.0 分8例，3.1 ～4.0 分1例，≥4.1 分1例。根據(jù)VRAS評分[14]：2分3例，3分10例，無4分病例。13例都為多支動(dòng)脈供血；8例為深淺靜脈引流，5例為淺靜脈引流。

1.3 治療方法 局麻下安裝Leksell-G型定位頭架，采用1.5 T磁共振機(jī)行3D-TOF增強(qiáng)掃描，影像傳入伽瑪?shù)队?jì)劃系統(tǒng)，制定治療計(jì)劃。包繞病灶周邊的等劑量曲線為45%～55%，邊緣劑量14～20 Gy，平均16.6 Gy；等中心照射點(diǎn)5～1 6個(gè)，平均7.5 個(gè)。首次治療3～18個(gè)月，進(jìn)行第二次伽瑪?shù)吨委?。治療具體參數(shù)見表1。

1.4 隨訪以及療效評估 第二次伽瑪?shù)吨委熀?～12個(gè)月行影像學(xué)檢查，采用MRI、320-CTA以及DSA評估治療效果。MRI、320-CTA顯示畸形血管閉塞后，根據(jù)病人意愿行DSA進(jìn)一步明確。MRI閉塞標(biāo)準(zhǔn)：增強(qiáng)T1像無強(qiáng)化的畸形血管巢，T2像無流空信號及畸形靜脈引流，畸形血管巢消失。320-CTA標(biāo)準(zhǔn)：未見畸形血管巢。DSA標(biāo)準(zhǔn)為畸形血管團(tuán)及畸形靜脈引流消失。血管巢閉塞后每2年復(fù)查頭顱MRI，觀察有無遲發(fā)性放射性副反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 治療效果3例頭痛緩解。8例癲癇中，2例癲癇癥狀完全緩解（Engel分級Ⅰ級），停用抗癲癇藥物；4例癥狀部分緩解（Engel分級Ⅱ級2例，Ⅲ級2例），口服抗癲癇藥物減量；2例癲癇癥狀無明顯變化。

2.2 隨訪結(jié)果1 3例隨訪2 4～9 2個(gè)月，平均為4 3.2 個(gè)月。末次隨訪320-CTA或MRI檢查顯示，6例血管巢閉塞，其中2例DSA證實(shí)畸形完全閉塞；4例病灶體積減?。?5%，3例病灶縮?。?0%。見表2。

2.3 治療并發(fā)癥1例治療后7個(gè)月出現(xiàn)少量腦出血，予以保守治療，首次治療后12個(gè)月行第二次伽瑪?shù)吨委?，在第二次治療?年復(fù)查320-CTA發(fā)現(xiàn)微小動(dòng)脈瘤。1例腦干AVM治療后6個(gè)月出現(xiàn)左側(cè)肢體肌力下降，復(fù)查MRI示治療部位周邊T2像呈高信號，經(jīng)脫水、高壓氧等治療后好轉(zhuǎn)。

表1 本文13例大型腦動(dòng)靜脈畸形伽瑪?shù)扼w積分割治療的參數(shù)

表2 本文13例大型腦動(dòng)靜脈畸形病例資料

圖1 胼胝體大型動(dòng)靜脈畸形伽瑪?shù)扼w積分割治療前后影像

圖2 右側(cè)額葉大型動(dòng)靜脈畸形伽瑪?shù)扼w積分割治療前后影像

2.4 典型病例

病例1：21歲女性，胼胝體大型AVM，2010年1月18日首次伽瑪?shù)扼w積分割治療，邊緣劑量19 Gy，等劑量曲線50%，中心劑量38Gy；6個(gè)月后第二次伽瑪?shù)吨委?，邊緣劑?7 Gy，等劑量曲線50%，中心劑量34 Gy。治療后復(fù)查DSA未見明顯動(dòng)靜脈畸形血管團(tuán)（圖1）。

病例2：23歲男性，右側(cè)額葉大型AVM，2013年3月11日首次伽瑪?shù)扼w積分割治療，邊緣劑量17 Gy，等劑量曲線50%，中心劑量34 Gy；6個(gè)月后第二次伽瑪?shù)吨委?，邊緣劑?6 Gy，等劑量曲線50%，中心劑量32 Gy。2016年7月7日復(fù)查DSA發(fā)現(xiàn)病灶消失（圖2）。

3 討論

3.1 伽瑪?shù)吨委煵呗缘倪x擇 大型腦AVM的治療是神經(jīng)外科的難題。伽瑪?shù)秵未沃委煷笮湍XAVM的臨床效果不甚理想，血管巢閉塞率偏低，并有較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。Pollock等[15]1996年首次提出伽瑪?shù)扼w積分割治療的概念，隨后應(yīng)用于臨床治療。伽瑪?shù)扼w積分割治療需要根據(jù)病灶的解剖特點(diǎn)，將大型AVM分隔成體積均等部分，對每一部分進(jìn)行單次高劑量照射，治療間隔通常在3～8個(gè)月。體積分割治療大型AVM較單次治療，可獲得更高的血管巢閉塞率，治療后放射性副反應(yīng)發(fā)生率為14%[12，13，15]。研究表明大型腦AVM的伽瑪?shù)扼w積分割治療可能優(yōu)于劑量分割治療，治療后血管巢閉塞率更高，而放射性副反應(yīng)發(fā)生率更低[16，17]。我們采用伽瑪?shù)扼w積分割治療大型腦AVM，根據(jù)術(shù)前DSA顯示的供血?jiǎng)用}解剖結(jié)構(gòu)，首次治療選擇貼近供血?jiǎng)用}的血管巢部分，給予稍高的邊緣劑量（平均16.6 Gy），治療后6～12個(gè)月第二次伽瑪?shù)吨委煏r(shí)，降低邊緣劑量（平均14.8 Gy），以期能夠降低放射性副反應(yīng)發(fā)生率；結(jié)果顯示，6例血管巢閉塞，閉塞率為46.1%，1例出現(xiàn)放射性副反應(yīng)。這與既往報(bào)道相仿[18～20]。

3.2 伽瑪?shù)吨委熀蟀d癇發(fā)作的緩解率 大部分大型腦AVM以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀，緩解病人癲癇癥狀是大型腦AVM治療的關(guān)鍵目的。既往報(bào)道癲癇癥狀的緩解率與AVM的血管巢閉塞率呈正相關(guān)[21～23]。Baranoski等[23]進(jìn)行薈萃分析指出，顯微手術(shù)控制癲癇發(fā)作最佳，緩解率是78.3%，伽瑪?shù)吨委煹木徑饴适?2.8 %，介入栓塞治療的緩解率是4 9.3 %；新發(fā)癲癇發(fā)作以介入栓塞最常見，發(fā)生率達(dá)39%，其次是顯微手術(shù)（9%），伽瑪?shù)蹲畹停?%）。Ditty等[21]報(bào)道78例癲癇發(fā)作中，63例（80.8%）伽瑪?shù)吨委熀鬅o癲癇發(fā)作；126例無癲癇癥狀中，僅5例（4.0%）治療后出現(xiàn)癲癇發(fā)作癥狀。本文13例中，8例以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀；治療后，6例癲癇發(fā)作癥狀緩解，其中4例MRI影像復(fù)產(chǎn)顯示血管巢閉塞，未見新發(fā)癲癇發(fā)作，總緩解率為75%。

3.3 伽瑪?shù)吨委熀蟪鲅娘L(fēng)險(xiǎn) 對未破裂出血的腦AVM，伽瑪?shù)吨委熓欠裨黾映鲅娘L(fēng)險(xiǎn)，目前尚存在爭議。有前瞻性研究認(rèn)為，對于未破裂AVM，保守治療的效果優(yōu)于任何形式的干預(yù)性治療[24，25]；但隨訪時(shí)間較短，病人存在選擇偏差，需更多的長期隨訪研究。部分學(xué)者認(rèn)為未破裂AVM伽瑪?shù)吨委煹某鲅L(fēng)險(xiǎn)低于腦AVM自然出血風(fēng)險(xiǎn)。Yen等[26]報(bào)道1989～2009年治療AVM共1 400例，未治療的腦AVM出血率為6.6 %，伽瑪?shù)吨委熀蟪鲅蕿?.5 %。Kano等[27]描述996例接受伽瑪?shù)吨委煹腁VM，治療前年出血率為3.4 %，治療后年出血率為1.3 %。這些研究主要關(guān)注的是小AVM。對于大型腦AVM治療，Karlsson等[28]報(bào)道，AVM＞9 cm3的病人中，治療后年出血率為7%，其中35%的出血發(fā)生在首次治療后1年內(nèi)。Huang等[11]對18例體積＞15 cm3的AVM行伽瑪?shù)斗执沃委?，結(jié)果證實(shí)，即使治療后畸形血管巢未完全閉塞，伽瑪?shù)吨委煵⑽丛黾映鲅L(fēng)險(xiǎn)。本文12例未破裂出血的AVM中，1例首次治療后7個(gè)月出現(xiàn)少量出血，第二次治療后37個(gè)月復(fù)查320-CTA發(fā)現(xiàn)原治療部位血管巢消失，但發(fā)現(xiàn)微小動(dòng)脈瘤。這提示對于大型腦AVM的破裂出血可能與伴發(fā)的微小動(dòng)脈瘤相關(guān)。

綜上所述，伽瑪?shù)扼w積分割治療大型腦AVM是一種安全有效的治療方案，可以增加AVM的閉塞率以及臨床癥狀緩解率，但治療后出血率、遲發(fā)性放射性副反應(yīng)仍需進(jìn)一步研究。