方毅，常麗英

作者單位湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院，襄陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科湖北襄陽(yáng)441021

可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征（reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS）是一組由多種原因引起的臨床綜合征，典型的病變部位為大腦后部白質(zhì)。非典型的RPLS極易漏診和誤診?，F(xiàn)報(bào)道1例疑似為伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體隱性遺傳腦動(dòng)脈?。–ARASIL）的RPLS，并進(jìn)行文獻(xiàn)分析。

1 臨床資料

患者，男性，32歲；因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)含糊2 d”入院。患者2 d前起床后出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，伴有言語(yǔ)含糊，表達(dá)不流利，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)頭痛及智能障礙等，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓220/?mmHg，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。頭MRI提示左側(cè)基底核區(qū)急性腦梗死，右側(cè)枕葉小出血灶。雙側(cè)腦白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)、小腦半球、腦干信號(hào)異常，考慮代謝性或感染性疾病。給予控制血壓等治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我院。既往否認(rèn)高血壓病病史，未曾測(cè)過(guò)血壓，否認(rèn)偏頭痛、腰痛病史。患者有脫發(fā)5年，否認(rèn)家族史、遺傳疾病史。入院后體檢：血壓179/115 mmHg，神清，構(gòu)音障礙，右側(cè)中樞性面舌癱，右上肢肌力3級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性，左側(cè)巴氏征陰性。改良美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表（modified National Institutes of Health Stroke Scale，mNIHSS）評(píng)分6分（面癱2分+肢體運(yùn)動(dòng)3分+構(gòu)音障礙1分）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、血糖、肝功能、甲狀腺功能、輸血全套、免疫全套、可溶性抗原、免疫固定電泳、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、腫瘤標(biāo)志物、血沉等基本正常，尿素氮8.7 mmol/L，肌酐225.5μmol/L，同型半胱氨酸25.8μmol/L，總膽固醇5.93 mmol/lL，低密度脂蛋白膽固醇4.17 mmol/L；尿蛋白3+；心臟彩超提示升主動(dòng)脈增寬，左室壁均勻性增厚，左房增大；全腹部CT提示右腎盂少量積水。頭MRI提示雙側(cè)半卵圓中心、側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)、顳葉白質(zhì)、橋腦、雙側(cè)小腦半球多發(fā)斑片狀稍長(zhǎng)T1，稍長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)lair為高信號(hào)，DWI為等信號(hào)，ADC為高信號(hào)，左側(cè)基底節(jié)區(qū)DWI成像斑片狀高信號(hào)，ADC低信號(hào)，彌散受限，見(jiàn)圖1A-F；磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）：右側(cè)枕葉、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、丘腦及橋腦多發(fā)斑點(diǎn)狀低信號(hào)，見(jiàn)圖1G；頭MRA未見(jiàn)明顯異常。腰穿壓力＞350 mmH2O，蛋白0.607 g/L，細(xì)胞學(xué)、糖、氯正常。發(fā)泡試驗(yàn)提示右向左分流（18～20個(gè)微栓子信號(hào)）。腦電圖提示低電壓活動(dòng)腦電地形圖，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiogram，DSA）提示基底動(dòng)脈及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈管腔明顯增粗，血流速度明顯加快；右側(cè)頂部皮質(zhì)淺靜脈回流速度明顯減慢。NOTCH3基因、HTRA1基因提示同義變異，無(wú)致病性。入院后給予緩慢降壓，血壓在140-155/90-105 mmHg，2周后血壓控制在130-140/80-90 mmHg，并予改善循環(huán)、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、脫水降顱壓治療，患者右側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)含糊明顯好轉(zhuǎn)。NIHSS評(píng)分2分（面癱1分+構(gòu)音障礙1分）。2周后復(fù)查腰穿壓力180 mmH2O，蛋白0.5 g/L；復(fù)查頭MRI示雙側(cè)半卵圓中心、側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)、顳葉白質(zhì)、橋腦異常信號(hào)較前明顯減少，小腦病變消失，見(jiàn)圖1H-I；腰椎MRI提示腰4/5、腰5/骶1椎間盤(pán)突出，見(jiàn)圖1J。診斷：RPLS。40 d后復(fù)查頭部MRI，病灶進(jìn)一步減少及消失，支持RPLS診斷，見(jiàn)圖1K-L。

圖1 患者入院時(shí)、治療2周及40 d后頭部及腰椎核磁影像

2 討論

CARASIL是一種在青年期發(fā)病，以癡呆、卒中、脫發(fā)和腰痛為主要臨床表現(xiàn)的常染色體隱性遺傳性腦小血管病，MRI成像以彌漫性白質(zhì)異常信號(hào)及皮質(zhì)下多發(fā)性梗死為主要表現(xiàn)。HTRA1基因突變是其致病基因，該病患者缺乏腦血管病危險(xiǎn)因素。當(dāng)存在以下情況時(shí)應(yīng)懷疑CARASIL[1]：青少年期出現(xiàn)脫發(fā)；早年出現(xiàn)腰痛，腰椎MRI或X線提示脊柱僵直和椎間盤(pán)病變；早發(fā)性白質(zhì)腦病，出現(xiàn)錐體系和錐體外系癥狀，CT或MRI證實(shí)存在廣泛白質(zhì)病變；具有符合常染色體隱性遺傳特點(diǎn)的家族史。

本病例為青年男性患者，卒中樣起病，有脫發(fā)史5年，以右側(cè)肢體偏癱、構(gòu)音障礙為主要臨床表現(xiàn)，頭顱MRI提示彌漫性白質(zhì)病變，并合并有皮質(zhì)下梗死，腰椎MRI提示腰4/5、腰5/骶1椎間盤(pán)突出，免疫、炎癥、腫瘤、代謝、中毒等篩查未見(jiàn)明顯異常，應(yīng)考慮CARASIL可能。但患者否認(rèn)腰痛，且無(wú)家族史，此次發(fā)現(xiàn)有血壓高及腎功能異常、顱內(nèi)壓顯著增高等不支持該病，HTRA1基因檢查提示同義變異、無(wú)致病性，排除CARASIL的可能。患者顱內(nèi)壓明顯增高，完善DSA不支持顱內(nèi)靜脈血栓形成。根據(jù)患者較長(zhǎng)未控制的高血壓、頭部影像學(xué)表現(xiàn)、經(jīng)控制血壓及降顱壓治療，2周后頭部MRI病灶明顯減少，40 d后頭部MRI病灶進(jìn)一步減少及消失，支持RPLS診斷。

RPLS是一組多種原因引起的，典型的病變部位為大腦后部白質(zhì)為主，以頭痛、視覺(jué)障礙、精神異常、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙等為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，病變還可累及不典型部位如小腦、腦干或基底節(jié)區(qū)等，并可出現(xiàn)相應(yīng)的局灶性神經(jīng)缺損癥狀，如顱神經(jīng)麻痹、偏癱等[2]。其核磁影像短期內(nèi)可大部或完全恢復(fù)。

RPLS多因血壓急劇升高所致，如高血壓腦病、妊高癥；RPLS還可繼發(fā)于尿毒癥、血栓性血小板減少性紫癜及某些免疫抑制劑（如環(huán)孢霉素A等）、化療藥物應(yīng)用之后。血壓短暫小幅度升高易導(dǎo)致幕上區(qū)域白質(zhì)病變，而血壓嚴(yán)重急劇升高往往可引起更廣泛的幕上及幕下水腫，出現(xiàn)大腦深部組織的水腫[3]。

RPLS的典型影像學(xué)病變主要位于后循環(huán)供血區(qū)，多累及頂枕葉對(duì)稱(chēng)的皮質(zhì)下白質(zhì)，腦干亦可受累。后發(fā)現(xiàn)額葉、基底節(jié)區(qū)、腦室旁白質(zhì)等部位也可受累，白質(zhì)灰質(zhì)均可出現(xiàn)病變。MRI T1為低信號(hào)，T2為高信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào)。病變表現(xiàn)為血管源性水腫的典型信號(hào)改變：DWI病灶多呈等信號(hào)，ADC圖顯示病變多呈等高信號(hào)。這和其可能的發(fā)病機(jī)制有關(guān)[4]：因短時(shí)快速增高的血壓，人腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力失代償導(dǎo)致高灌注；或腦血管痙攣導(dǎo)致腦組織、內(nèi)皮細(xì)胞缺血，促使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞激活/損傷導(dǎo)致血管通透性增加，從而發(fā)生血管性水腫發(fā)生[4]。

本例否認(rèn)既往高血壓病史，但心臟彩超結(jié)果提示患高血壓病時(shí)間較長(zhǎng)，未予重視。此次急性起病，血壓增高明顯，高達(dá)220/?mmHg，起病時(shí)頭顱MRI提示雙側(cè)腦白質(zhì)、丘腦、小腦半球、腦干多發(fā)異常信號(hào)灶，表現(xiàn)為T(mén)2WI/Flair/ADC高信號(hào)，T1WI低信號(hào)，DWI低信號(hào)。經(jīng)脫水、控制血壓治療2周后復(fù)查，腰穿腦脊液壓力明顯下降，且頭顱MRI示病灶明顯減少，部分病灶消失，具有可逆性，符合血管源性水腫。少部分病例表現(xiàn)為血管源性水腫及細(xì)胞毒性水腫同時(shí)存在[5]。本病例頭部DWI成像提示為左側(cè)基底節(jié)區(qū)斑片狀高信號(hào)，ADC低信號(hào)，彌散受限，此為患者右側(cè)肢體無(wú)力的責(zé)任病灶，是本次患者就醫(yī)的主要原因。RPLS出現(xiàn)細(xì)胞毒性水腫可能為局部低灌注及小動(dòng)脈病變所致[6]。另外，文獻(xiàn)報(bào)道RPLS發(fā)生腦出血的概率為5%～19.4%[7]，可能是血管擴(kuò)張后高灌注損傷所致。本例患者頭SWI提示右側(cè)枕葉、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、丘腦及橋腦多發(fā)斑點(diǎn)狀低信號(hào)，右側(cè)枕葉為新鮮出血。RPLS的非典型影像學(xué)表現(xiàn)，如細(xì)胞毒性水腫、顱內(nèi)出血和異常強(qiáng)化，對(duì)其早期診治及預(yù)后的評(píng)估有一定的意義[8,9]。掌握RPLS的臨床及影像學(xué)特征對(duì)早期診斷、及時(shí)治療和判斷預(yù)后有重要的指導(dǎo)意義。