李婷，鮑海華

細粒棘球蚴病又稱囊型包蟲病(cystic echinococcosis，CE)，是一種可以并發(fā)全身各臟器的寄生蟲病，肝臟最常見。其遍布全球，在我國主要爆發(fā)于西南和西北地區(qū)[1-3]。肝包蟲病的不同病理形態(tài)，反映其不同的分型，有學者指出影像學檢查可以很好地體現(xiàn)病灶的病理形態(tài)，并能間接地反映病灶的活性[4]。CT 值是病灶量化指標的體現(xiàn)。MRI 擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)能反映病灶的早期形態(tài)學和生理學細胞功能改變[5]?；贑T 值與DWI 的上述優(yōu)勢，筆者主要對肝囊型包蟲不同分型囊液的測量與分析，了解肝囊性包蟲生長的特性，評價量化指標對不同分型肝囊型包蟲活性的價值，從而為臨床診斷及治療提供重要的依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 患者資料

回顧性分析2016 年1 月至2019 年12 月在我院進行檢查的肝囊型包蟲病患者，共收集男性包蟲病患者89 例，女性92 例，共181 例，所有患者均同時進行過CT、MRI 檢查，共檢出227 個病灶。分別記錄其年齡，病灶的分型，其中年齡為5～79 歲，平均年齡(45±16)歲；各型的病灶例數(shù)為：CE1 型51 例、CE2 型47 例、CE3 型50 例、CE4 型52 例、CE5 型27 例，并分別測量病灶的CT 值、ADC 值。納入標椎：(1)病理或者影像學手段(超聲)明確診斷肝囊型包蟲病患者；(2)所有病例的基本信息完整，臨床及影像資料齊全；(3)所收集病例患者沒有除囊型包蟲以外對試驗結(jié)果產(chǎn)生干擾因素的其他疾病。排除標椎：(1)資料信息不完善；(2)具有其他對試驗結(jié)果產(chǎn)生干擾的疾病；(3)因某些情況不能配合檢查。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準(批準文號：P-SL-2017019)，免除受試者知情同意。

1.2 檢查方法

1.2.1 設備和參數(shù)

MRI使用Achieva Philips 1.5 T超導型磁共振成像儀進行檢查，SENC-XL-Torso 16 單元線圈，同時采用呼吸門控技術(shù)。掃描序列為：T1WI 同反相位、T2WI-SPAIR、T2WI 冠狀位及磁共振擴散加權(quán)成像(b 值=600 s/mm2)、多期增強序列。參數(shù)：T1WI TR 90 ms，TE 2 ms；T2WI TR 437 ms，TE 80 ms；DWI TR 3000 ms，TE 57.2 ms，層厚5 mm，層間隔1.5 mm，矩陣116×92。CT 檢查使用Phillips Brillance 256 層iCT 掃描，參數(shù)為：電壓120 kV，電源180 mA/s，掃描時間4.4 s，旋轉(zhuǎn)時間0.5 s，層厚1.2 mm，層間距0.8 mm，矩陣512×512，窗寬300，窗位40。

1.2.2 WHO分型[6]

cystic lesions (CL)：囊型病灶；cystic echinococcosis 1 (CE1)：單囊型；cystic echinococcosis 2 (CE2)：多子囊型；cystic echinococcosis 3 (CE3)：內(nèi)囊塌陷型；cystic echinococcosis 4 (CE4)：實 變 型；cystic echinococcosis 5 (CE5)：鈣化型；并將生物學分為3組，CE1、CE2有活性，CE3過渡期，CE4、CE5無活性，與2019年的包蟲病專家共識一致[7]，以上各型病灶與臨床病理結(jié)果一致。

1.3 圖像處理

將囊性病灶DWI 圖像采用MR Diffusion 后處理軟件處理，將病灶囊液設為感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，截取其最大截面，避開膽管、血管的干擾，測其ADC 值(圖1A)，每個病灶選取3 個感興趣區(qū)，面積為5～12 mm2，平均為8 mm2，同一個區(qū)域進行3 次測量，求平均值。同樣的方法，測取病灶最大截面上的CT值，多子囊型病灶選取子囊最大截面。

1.4 統(tǒng)計處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 26.0 軟件分析。所測數(shù)據(jù)為計量資料，采用均數(shù)±標準差(xˉ±s)表示。各組之間的比較，用完全隨機設計方差分析的F檢驗。兩變量相關(guān)性用Spearman 秩相關(guān)檢驗，以P＜0.05 為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肝囊型包蟲病各型病灶的CT、MRI表現(xiàn)

CE1 型在CT 上表現(xiàn)為類圓形的低密度影(圖1B)，MRI 上為長T1、長T2 信號影，可清晰的看到囊型包蟲的外囊、生發(fā)層、角質(zhì)層的結(jié)構(gòu)(圖1C、D)；CE2 型典型表現(xiàn)為母囊內(nèi)充滿多個子囊，呈“蜂窩征”“車輪征”等典型的征象(圖2A)，MR 多序列掃描對子囊的顯示優(yōu)于CT 檢查(圖2B、C)；CE3 型隨著包蟲的活性的降低，上述征象不太明顯，但會出現(xiàn)由于肝包蟲囊腫破裂或囊壁塌陷帶來的“套囊征”、“天幕征”、“飄帶征”等典型的征象(圖3)；CE4、CE5 型，包蟲活性逐漸減低，囊壁破裂收縮、囊液被吸收，包蟲逐漸溶解壞死，呈現(xiàn)“腦回征”、大量鈣鹽沉積等典型征象(圖4，5)。

圖1 A～D：女，56 歲，CE1 型。A 為ADC 值測量圖像，B 為CT 掃描，C、D 為MR T1WI、T2WI 圖2 A～C：男，26 歲，CE2 型，圖A 為CT 掃描，B、C 為MR T1WI、T2WI，肝左葉類圓形低密度影，其內(nèi)多發(fā)類圓形更低密度影，呈“車輪狀”分布 圖3 A～C：女，21歲，CE3型，A為CT掃描，肝S6類圓形略低密度影，其內(nèi)見條狀略高密度影漂浮其內(nèi)，呈“水上浮蓮征”；B、C 為MR T1WI、T2WI 圖4 女，53歲，CE4型，表現(xiàn)為肝S8段類圓形的略低密度影，囊壁周邊高密度的鈣化影 圖5 女，52歲，CE5型，肝左葉邊緣處類圓形的趨于鈣化的病灶Fig.1 A—D:Female,56 years old,CE1.Figure A was the image of the measured ADC value.Figure B was a CT scan.Figure C,D showed MR T1WI and T2WI.Fig. 2 A—C: Male, 26 years old, CE2, Figure A was a CT scan. Figure B, C showed T1WI and T2WI, circular low-density shadows were seen in the left lobe of liver, and multiple circular low-density shadows were found, showing“wheel-like changes”. Fig. 3 A—C: Female, 21 years old, CE3, Figure A was a CT scan,circular and slightly low-density shadows were seen, and strips of slightly high-density shadows were seen floating in the S6 segment of liver, showing“l(fā)otus sign floating on water”.Figure B,C showed MRI T1WI and T2WI.Fig.4 Female 53 years old,CE4,presented with round slightly low-density shadows in the S8 segment of the liver and high-density calcification shadows around the cyst wall.Fig.5 Female,52 years old,CE5,with a circular,calcified lesion at the margin of the left lobe of the liver.

2.2 各組病灶CT值、ADC值之間的比較

囊型肝包蟲分型中，各型病灶兩兩比較，有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且CE3、CE4、CE5 分別與CE1、CE2 比較，CT 值均增高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；CE1、CE2、CE4、CE5 各型之間ADC 值比較，有統(tǒng)計學意義(P＜0.05；表1)。

表1 不同類型囊型病灶的CT值、ADC值比較(±s)Tab.1 Comparison of CT value and ADC value of different cystic lesions(±s)

表1 不同類型囊型病灶的CT值、ADC值比較(±s)Tab.1 Comparison of CT value and ADC value of different cystic lesions(±s)

組別單囊型多子囊型內(nèi)囊塌陷型實變型鈣化型F值P值例數(shù)51 47 50 52 27 CT值(HU)4.79±1.70 6.02±2.53 22.96±4.82 35.30±17.80 108.77±51.02 180.011＜0.01 ADC值(×10-3 mm2/s)3.25±0.31 3.18±0.15 2.57±0.25 2.40±0.12 2.13±0.68 245.265＜0.01

2.3 CT值和ADC值的相關(guān)性分析

根據(jù)CT 值和ADC 值的相關(guān)性分析可以看出，囊型病灶的CT 值和ADC 值呈顯著負相關(guān)(P＜0.05)，r為-0.835 (圖6)。

圖6 CT 值與ADC 值的相關(guān)性散點圖 圖7 CT 值與ADC 值預測肝囊型包蟲病患者活性的ROC分析Fig. 6 Scatter diagram of correlation between CT attenuation value and ADC value.Fig.7 ROC analysis of CT attenuation value and ADC value to predict the viability of HCE.

2.4 分型的活性評價標椎

根據(jù)分型的活性評價標椎，將CE1、CE2型分為活性組，CE3～CE5 型分為失活組，繪制ROC 曲線(圖7)及表2。

表2 不同診斷方式診斷各型病灶的診斷價值Tab.2 Diagnostic value of different diagnostic methods for each lesion type

3 討論

3.1 HCE早期診斷的困難和和聯(lián)合診斷的重要性

肝囊型包蟲病指蟲卵經(jīng)胃酸作用在人的胃、十二指腸循環(huán)，經(jīng)腸壁小靜脈血液循環(huán)進入門脈系統(tǒng)，被肝竇阻塞，并在肝門附近生長[8]。該病早期，沒有明顯的臨床癥狀，中晚期病變合并感染、破裂、引起種植等一系列并發(fā)癥，給臨床治療帶來了巨大的困難。而判斷病灶的生物學活性有助于提高患者的預后及生存質(zhì)量[9]。根據(jù)相關(guān)文獻報道，目前判斷生物學活性的技術(shù)包括影像學和實驗室檢查，有學者根據(jù)影像學方法對包蟲病活性有一定的研究，但聯(lián)合CT、MRI 的量化指標在判斷包蟲活性方面的價值未見相關(guān)報道，筆者依據(jù)WHO 分型標準，用CT、MRI 對肝囊型包蟲的生物學活性做進一步研究。

3.2 CT 值和ADC 值在HCE 活性診斷中的價值及聯(lián)合診斷的優(yōu)勢

WHO 分型從CE1～CE5 型反映了不同時期病灶的生長特點[10]。不同器官或組織因X 線的衰減值不同，CT 值也存在差異[11]，并可以間接反映病灶的性質(zhì)。包蟲囊內(nèi)含有碳水化合物、鈉、鉀、氯化物等成分[12]，包蟲分型不同，病灶的CT 值也隨之發(fā)生變化。本研究總結(jié)5型包蟲囊液的CT值變化，根據(jù)WHO對包蟲活性的劃分，有活性的CT 值的臨界范圍約小于(6.02±2.53) HU，過 渡 期 的 范 圍 約 在(6.02±2.53) ～(22.96±4.82) HU 之間，無活性范圍約大于(35.30±17.8) HU。并將有活性與無活性劃分為兩組，通過ROC曲線得出臨界值為10.5 HU，其敏感度、特異度及曲線下面積低于MRI。

DWI 序列能夠反映早期病變組織結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)[13]。有相關(guān)研究證實，ADC 值的測定，可以區(qū)分不同類型病灶的性質(zhì)[14-15]，以及對其活性的診斷也有一定的臨床價值。而對于b 值的選擇上，有學者提出b 值越低，圖像的信噪比越大，受血流信號干擾，影響病灶的評估，并指出b 值在300～800 s/mm2時診斷效能最佳[3]，在臨床上應用廣泛。近些年在臨床上逐漸推廣的體素內(nèi)不相干運動擴散成像(intravoxel incoherent motion-diffusion weighted imaging，IVIM-DWI)技術(shù)，主要用于腫瘤診斷。因其成像多b值，同時獲得灌注信息時，b值的選擇較低，且存在一定的臟器內(nèi)管道的干擾，在臨床上全面推廣較為困難。根據(jù)肝囊型包蟲病的生長特性，膽管為主要受侵器官，當病灶直徑過大時，血管僅受壓移位，沒有受侵。因此本研究b值選擇在最佳診斷范圍內(nèi)，CE1～CE5型囊液的ADC值呈遞減趨勢，有活性的包蟲囊液ADC值范圍約(3.18±0.15)～(3.25±0.31)×10-3mm2/s，過渡期包蟲囊液ADC 值的范圍約(2.57±0.25)～(3.18±0.15)×10-3mm2/s，無活性的包蟲囊液的ADC 值范圍約小于(2.40±0.12)×10-3mm2/s；根據(jù)ROC 曲線得出有活性與無活性的臨界值為2.86×10-3mm2/s，且此值與溫生寶等[3]的3.0 T MR的研究沒有明顯的差異，其診斷各型病灶的敏感度、特異度高于CT。

CT 檢查對多發(fā)性、感染、破裂、病灶邊緣鈣化的肝包蟲，有其獨到的優(yōu)勢，但筆者近些年對術(shù)后患者追蹤觀察發(fā)現(xiàn)，CE1、CE2、CE3、CE4 型囊型病灶的檢出，與患者的術(shù)后病理診斷存在一定的差異，CT 對于各型病灶的敏感性略低于MRI，CE1 型病灶容易誤診為單純性肝囊腫，CE2 型小囊泡以及CE3 型內(nèi)囊破裂“飄帶征”等特征性征象的顯示上不如MRI敏感。MRI檢查則相對于CT 檢查起到互補作用，對于小囊泡的顯示更為敏感，如果患者合并膽道損傷，MRI 檢查則可作為首選。Aksoy等[16]研究指出CE1型病灶與單純肝囊腫在b值為1000 s/mm2時，信號強度之間存在明顯的差異，可作為鑒別，而ADC 值之間沒有明顯的差異，康瑩麗等[17]指出MRI 聯(lián)合血清鐵蛋白在鑒別IgG陰性的CE1 型與單純肝囊腫有明顯臨床價值。Ben等[18]指出病灶直徑大于9.5 cm 時，易發(fā)生直接性、交通性破裂、膽瘺。Denik等[19]指出DWI不需要對比劑，對各型特征性病灶，CT、MRI 可以做出準確的診斷，但對于不典型的征象，容易誤診，而ADC 值在鑒別CE4、CE5 型病灶上起到重要的作用。CT 值和ADC 值是兩者檢查的量化體現(xiàn)，各型病灶隨著分型的增加CT 值逐漸增加而ADC值逐漸減小，對病灶分型及活性的診斷預測提供參考。

3.3 CT值和ADC值聯(lián)合診斷對臨床治療的價值

肝囊型包蟲病早期不能及時被發(fā)現(xiàn)，晚期引起種植擴散、易復發(fā)，如果不及時診治，可能會危及患者的生命，給患者及家庭帶來重創(chuàng)[20-22]。對于早期病灶，能高效地篩查并分析其活性，可以減輕患者及其家人經(jīng)濟負擔。CE1型病灶CT值為(4.79±1.70) HU，對應其ADC 值為(3.25±0.31)×10-3mm2/s，51 例中，26 例手術(shù)方式為外囊完整剝離術(shù)，20 例病灶直徑較大、肝內(nèi)多發(fā)、合并膽瘺形成，此類患者的手術(shù)方式為肝葉部分切除術(shù)、內(nèi)囊摘除術(shù)，5 例采用腹腔鏡下內(nèi)囊切除術(shù)+穿刺引流術(shù)；追蹤患者的預后情況，CE1 型活性較強，采用外囊完整剝離術(shù)的患者，術(shù)后預后好，而采用內(nèi)囊摘除術(shù)、腹腔鏡下內(nèi)囊摘除及穿刺引流的患者，術(shù)后合并其他臟器的感染。CE2 型病灶CT 值為(6.02±2.53) HU，相應ADC 值為(3.18±0.15)×10-3mm2/s，47 例中，28 例的手術(shù)方式為內(nèi)囊摘除術(shù)、外囊剝離術(shù)、外囊部分剝離術(shù)，19 例病灶肝內(nèi)多發(fā)合并膽管受侵、囊腫破裂、胸腹盆腔感染，此類患者采用肝部分切除術(shù)、胸腹盆腔包蟲切除、膽瘺縫扎術(shù)；追蹤患者的預后情況，局限在肝內(nèi)的病灶，手術(shù)方式為外囊完整剝離術(shù)、內(nèi)囊摘除術(shù)的患者，術(shù)后可；復雜包蟲病患者，術(shù)后存在一定的復發(fā)，而早期及時手術(shù)治療可緩解患者的生存質(zhì)量。CE3 型病灶CT 值為(22.96±4.82) HU，相應ADC 值為(2.57±0.25)×10-3mm2/s，50 例中，40 例的手術(shù)方式為內(nèi)囊摘除術(shù)，10 例肝內(nèi)病灶多發(fā)合并膽瘺，此類患者的手術(shù)方式為肝包蟲外囊部分剝離術(shù)、肝葉部分切除，CE3 型患者包蟲活性逐漸降低，追蹤患者的預后情況，采用內(nèi)囊摘除術(shù)的患者預后良好，而復雜包蟲病患者，采用肝葉部分切除術(shù)及外囊部分剝離術(shù)后，預后可，相比較CE1、CE2 型病灶，術(shù)后并發(fā)癥減少。CE4、CE5 型患者的CT 值分別為(35.30±17.80) HU、(108.77±51.02) HU，相 應ADC 值 分 別 為(2.40±0.12)×10-3mm2/s、(2.13±0.68)×10-3mm2/s，77 例中，50例手術(shù)方式為內(nèi)囊摘除術(shù)，20例患者部分合并CE1、CE2 型病灶的存在，手術(shù)方式為肝葉部分切除術(shù)、外囊剝離術(shù)，7例病灶的手術(shù)方式為腹腔鏡下囊液穿刺引流術(shù)，CE4、CE5型病灶為失活期，采用內(nèi)囊摘除術(shù)及腹腔鏡下囊液穿刺引流術(shù)，追蹤患者的預后情況，術(shù)后并發(fā)癥較CE1～CE3型明顯減少，而合并CE1、CE2型的復雜型病灶，術(shù)后可出現(xiàn)其他臟器的轉(zhuǎn)移。

3.4 本研究的局限性

當然，本研究也存在一定的不足之處，雖然本研究與3.0 T MRI的研究結(jié)果沒有明顯的差異性，但后續(xù)的研究中，需要進一步擴大樣本量并做對比性研究。ROI的選擇上，可能存在一定的誤差。

3.5 小結(jié)

綜上所述，CT值、ADC值聯(lián)合診斷，可以間接反映不同分型肝囊型包蟲的生物活性，提高診斷的精準度，為臨床治療提供參考。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。