吳倩 杜立娟 談鈺濛 楊亞男 張美珍 龐晴 倪青

摘要 “氣化學(xué)說”基于中醫(yī)藥整體觀念和辨證論治認(rèn)為氣化是人體生命活動(dòng)的本質(zhì)，氣血津液代謝紊亂的關(guān)鍵在于氣的功能失常。內(nèi)分泌代謝病病因病機(jī)復(fù)雜，病程遷延，而氣血津液代謝紊亂是內(nèi)分泌代謝病的重要病因、其主要病位在肺脾腎，西藥往往只能單純控制指標(biāo)，還具有不同程度不良反應(yīng)。從“氣化”論治內(nèi)分泌代謝病注重恢復(fù)機(jī)體的氣化功能，使臟腑調(diào)和、陰平陽秘，標(biāo)本兼顧，以迅速緩解癥狀、阻止疾病進(jìn)展、維持指標(biāo)長期平穩(wěn)、提高患者生命質(zhì)量，可用于內(nèi)分泌代謝病的治療。五苓散出自《傷寒論》，組方嚴(yán)謹(jǐn)精妙，各司其職，調(diào)節(jié)臟腑氣化，是化氣利水的代表方之一，可通過調(diào)節(jié)人體的氣化功能、改善氣血津液代謝紊亂治療內(nèi)分泌代謝病，結(jié)合保肝腎、調(diào)免疫、降糖脂、代謝嘌呤等現(xiàn)代研究進(jìn)展，在內(nèi)分泌疾病中可廣泛應(yīng)用，臨床效果可觀。

關(guān)鍵詞 五苓散;中醫(yī);內(nèi)分泌學(xué);代謝疾病;治療;氣化學(xué)說;臨床;中醫(yī)藥療法

Treatment of Endocrinic Metabolic Disease based on Qi Transformation Theory and New Use of Wuling Powder

WU Qian1，DU Lijuan2，TAN Yumeng1，YANG Yanan1，ZHANG Meizhen1，PANG Qing1，NI Qing1

（1 Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China;

2 Binzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Binzhou 256600，China）

Abstract Based on the holism of traditional Chinese medicine（TCM）and syndrome differentiation，“qi transformation theory” holds that qi transformation is the essence of human life activity.The key to the metabolic disorder of qi，blood and body fluid is the dysfunction of qi.The etiology and pathogenesis of endocrinic and metabolic diseases are complex，and the course of disease is prolonged.The disorder of qi，blood and body fluid metabolism is an important cause of endocrinic metabolic diseases，and its main position is in the lung，spleen and kidney.Western medicine often can only control indicators while having side effects to different extents.To treat endocrinic metabolic diseases from “qi transformation theory” is to focus on restoring the body′s function of qi transformation in order to make the zang-fu viscera harmonious and yin yang balanced，so as to relieve symptoms quickly，prevent disease progression，maintain long-term stable indicators，and improve the quality of life of patients.Coming from Treatise on Cold Pathogenic Diseases，Wuling Powder is one of the representatives of transforming qi and promoting diuresis.With its rigorous and exquisite formula，it can treat endocrine and metabolic diseases by regulating the body′s qi transformation function and improving the metabolism disorder of qi，blood and fluid.Combined with the modern research progress of protecting liver and kidney，regulating immunity，lowering blood sugar and lipid，and purine，it can be widely used in endocrine diseases，and the clinical effect is considerable.

Keywords Wuling Powder; Traditional Chinese medicine; Endocrinology; Metabolic disease; Treatment; Qi transformation theory; Clinical application; Chinese medicine therapy

中圖分類號(hào)：R255.9文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.05.006

常見的內(nèi)分泌代謝疾病多屬于慢性疾病，如糖尿病、甲狀腺疾病、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松癥、痛風(fēng)等，中醫(yī)藥發(fā)揮其優(yōu)勢，在辨病與辨證相結(jié)合的基礎(chǔ)上，對(duì)于內(nèi)分泌代謝疾病的患者，標(biāo)本兼顧，以達(dá)到迅速緩解癥狀、維持指標(biāo)長期平穩(wěn)、提高患者生命質(zhì)量的目的。中醫(yī)氣化學(xué)說從《黃帝內(nèi)經(jīng)》到《傷寒論》《溫病條辨》中不斷發(fā)展，后世不斷應(yīng)用，對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)和治療具有重要意義。五苓散首見于《傷寒論·太陽病篇》，隨著后世醫(yī)家對(duì)五苓散臨床運(yùn)用的探討及實(shí)踐不斷深入，其運(yùn)用范圍越來越廣。五苓散為化氣利水之方，臨床廣泛應(yīng)用于心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及婦兒科疾病中。筆者認(rèn)為，五苓散的作用并非膀胱蓄水證一端，而是上、中、下并治，尤重在調(diào)節(jié)氣化功能。內(nèi)分泌代謝疾病常伴隨多臟腑氣化功能的失常，影響氣血津液代謝，氣化不行，諸癥繼出。五苓散通過化氣作用調(diào)節(jié)代謝，在內(nèi)分泌疾病中發(fā)揮重要作用。

1 氣血津液代謝紊亂關(guān)鍵在氣

春秋時(shí)代的醫(yī)和最早將“氣”與人體發(fā)病的原因和機(jī)制相聯(lián)系，六氣影響四時(shí)氣候變化及疾病的發(fā)生[1]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》氣化學(xué)說將疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律概于五運(yùn)六氣之化，創(chuàng)立了“標(biāo)本中氣說”，《傷寒論》發(fā)展了氣化理論形成了六經(jīng)氣化學(xué)說以闡述六經(jīng)病的證治規(guī)律并指導(dǎo)治療[2]?！尔i冠子》元?dú)庾匀徽?、氣一元論均認(rèn)為人與自然皆由氣構(gòu)成，而“食氣化精”和“形能轉(zhuǎn)化”2種氣化過程完成了外界環(huán)境、機(jī)體內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)及精神之間的相互轉(zhuǎn)化[3]?！端貑枴づe痛論篇》曰：“百病皆生于氣，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)?！睙o論外邪侵襲還是內(nèi)傷致病，皆影響機(jī)體的氣的功能，造成氣化失司、氣機(jī)紊亂的病證。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“陽化氣，陰成形……形歸氣，氣歸精，精歸化……化生精，氣生形”，說明氣化流行，萬物之始，氣之所化維持生命活動(dòng)，氣化生氣、血、津液、精神，氣化的過程又包括了精、氣、血、津液的代謝及相互轉(zhuǎn)化。氣具有升降出入的特性，氣機(jī)出入完成內(nèi)外交換，臟腑之間肺司肅降，脾主升清，胃氣降濁，肝主疏泄，腎氣升騰斂降。另一方面，氣的推動(dòng)作用激發(fā)推動(dòng)人體臟腑功能活動(dòng)。氣為血之帥，統(tǒng)血之流行暢利;津液在氣的作用下分清濁，清者附氣上輸，濁者隨氣降瀉;衛(wèi)氣行于脈外，固表抗邪，營氣循環(huán)人體內(nèi)注臟腑。氣的功能失常，臟腑氣化不利，氣血津液化生及輸布均受影響，引起代謝障礙紊亂。

2 氣血津液代謝紊亂是內(nèi)分泌代謝病的重要病因、其主要病位在肺脾腎

“五行“通過相感相應(yīng)完成人體與外界能量、物質(zhì)及信息的交換，五行臟腑通過“生克制化”協(xié)調(diào)共生，氣機(jī)是臟腑之氣的升降規(guī)律，氣化的途徑是五行循環(huán)，通過生克制化完成，精微物質(zhì)的合成即相生，分解即相克，氣化的過程以五臟為中心，是五行臟腑整體作用的結(jié)果[4]。肺主氣，輸布水谷精氣，為生氣之源，有氣則化，是氣化的物質(zhì)基礎(chǔ)，且肺氣肅降下輸精微，大腸排泄通暢，主治節(jié)調(diào)節(jié)全身氣機(jī);脾主運(yùn)化，散精，是氣機(jī)升降的樞紐，“運(yùn)”指水谷的消化傳輸，“化”為水谷精微與精、氣、血、津液的相互轉(zhuǎn)化及能量輸送，即為脾的氣化功能[5]，另一方面脾胃為氣血生化之源，脾的功能是臟腑氣化的基礎(chǔ)也是條件;腎主納氣，將清氣潛納于腎，腎藏精是人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎氣升騰降津液上輸于肺，降濁由膀胱排出體外，維持機(jī)體的水液代謝平衡，腎氣的升降構(gòu)成了臟腑氣化活動(dòng)的核心。而肺脾腎氣化的樞紐在于肝，肝主疏泄，具有疏氣、調(diào)氣的作用，是臟腑氣化的統(tǒng)籌。正如張錫元認(rèn)為肝因“以血為體，以氣為用”能助氣流通透達(dá)而擔(dān)負(fù)氣化作用，脾胃升降有賴于肝膽維持，元?dú)飧谀I但萌芽于肝[6]。現(xiàn)代研究表示中醫(yī)五行生克乘侮、五臟協(xié)調(diào)作用等整體觀念與神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)相契合[7]?！端貑枴な栉暹^論篇》曰：“治病之道，氣內(nèi)為寶?！眱?nèi)分泌代謝病病因多樣，病機(jī)復(fù)雜，離不開臟腑氣化功能的異常，進(jìn)而氣血津液的輸布及代謝失常，產(chǎn)生痰、飲、水、濕、瘀等病理產(chǎn)物，故內(nèi)分泌代謝病的辨治離不開析辨人體的氣化異常、藥物的氣化的作用。

3 五苓散從“氣化”論治氣血津液代謝紊亂

五苓散出自東漢張仲景《傷寒論》，組方嚴(yán)謹(jǐn)精妙，各司其職，調(diào)節(jié)臟腑氣化。澤瀉性味甘、淡、寒，歸腎、膀胱經(jīng)，《本草匯言》曰：“澤瀉利水，能宣通內(nèi)臟之濕”，為利水滲濕之要藥;茯苓歸心、肺、脾、腎經(jīng)，味甘、淡，性平，具有利水滲濕、健脾寧心之效;豬苓首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，味甘、淡，平，歸心、脾、胃、肺、腎經(jīng)，具有利水滲濕之功效;白術(shù)性溫，辛溫，味苦甘，歸脾胃經(jīng)，具有健脾益氣、燥濕利水等功效;桂枝味辛、甘，性溫，具有散寒解表、溫通經(jīng)脈、通陽化氣之功效。心氣不足則失溫煦氣化之職，鼓動(dòng)無力，血行不利;肺之氣化宣發(fā)水谷精微輸布于全身;脾胃氣化升降氣機(jī)，升清降濁;疏泄功能正常，氣機(jī)暢達(dá)，則氣血調(diào)和，津液疏泄正常。肝之氣化疏泄氣機(jī)，腎之蒸騰氣化至關(guān)重要。五臟氣化各司其職。五苓散五藥歸五臟，五藥相配，上焦得陽氣溫煦而通達(dá)內(nèi)外;中焦脾胃運(yùn)化有權(quán);下焦通暢，機(jī)體氣化功能恢復(fù)，五經(jīng)并行[8]?！夺t(yī)學(xué)源流論·古方加減論》中指出：“五苓之要，全在桂枝”，桂枝辛可行氣，助陽化氣，為可達(dá)內(nèi)外上下，上焦入心肺、中焦入脾胃，下焦入腎和膀胱，善于溫運(yùn)陽氣，通達(dá)三焦[9]。五苓散可通陽氣，利水濕，防泛濫[10]，是調(diào)節(jié)氣化功能，調(diào)節(jié)全身代謝的精妙方。

4 五苓散治療內(nèi)分泌代謝病的實(shí)踐依據(jù)

4.1 現(xiàn)代藥理學(xué)研究

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明五苓散單藥或整方具有較好的改善內(nèi)分泌代謝的作用。五苓散方中含多種萜類、多糖類、有機(jī)酸等有效成分，諸類化學(xué)成分具有明顯的調(diào)節(jié)糖脂代謝、降低體質(zhì)量及血壓、降低尿酸水平、保護(hù)腎功能、增強(qiáng)免疫、抗腫瘤、保肝、抗菌延緩腎衰等作用[8，11-16]。研究發(fā)現(xiàn)五苓散能降低阿霉素腎病大鼠尿蛋白含量及改善腎臟病理，說明其具有一定的腎保護(hù)功能[17]。曹銘晨等[18]研究發(fā)現(xiàn)五苓散的活性成分可加速尿酸排出，有調(diào)節(jié)嘌呤代謝的作用。李紅梅等[19]發(fā)現(xiàn)五苓散能降低TC、TG、LDL-C、FBG、2 hPBG及糖化血紅蛋白，且能改善患者BMI指數(shù)。另外，有學(xué)者[20]研究發(fā)現(xiàn)五苓散可以減輕視網(wǎng)膜水腫，改善血-視網(wǎng)膜屏障功能。

4.2 現(xiàn)代臨床研究

五苓散方簡效驗(yàn)，多學(xué)科均有涉及，臨床效果確切，結(jié)合其降血脂、血壓、血糖、尿酸、調(diào)節(jié)免疫，保護(hù)肝腎等現(xiàn)代研究，在內(nèi)分泌代謝病的治療中也廣泛應(yīng)用。陳青梅[21]運(yùn)用五苓散加減改善氣機(jī)，達(dá)到改善水電解質(zhì)代謝，降低血糖水平和改善血脂的目的。脾腎發(fā)揮中下焦的氣化功能，張立群[22]應(yīng)用五苓散治療糖尿病腎病，有效消除脾腎陽虛型患者指標(biāo)及癥狀。對(duì)于長期高血糖導(dǎo)致糖尿病神經(jīng)源性膀胱，李賽美教授[23]自組加味五苓散治療效果優(yōu)良。肥胖患者氣化功能失職，伴隨全身氣血津液代謝的失常，張志遠(yuǎn)[24]運(yùn)用五苓散加味治療肥胖，方用五苓散隨證加入茵陳、虎杖、何首烏等藥物，以提高化氣行水，通利三焦，消水腫，減肥之療效。痛風(fēng)及高尿酸血癥與肝脾腎氣化功能密切相關(guān)，陳紀(jì)藩教授[25]治療痛風(fēng)多用五苓散加減，認(rèn)為其溫陽化氣與淡滲利水相配伍，和氣血通津液。管壽明[26]以平胃散合五苓散治療高尿酸血癥，其可提高肌酐清除率、降低血尿酸，改善糖、脂肪代謝，防止并發(fā)癥的發(fā)生。代謝綜合征責(zé)之臟腑失調(diào)，影響氣化功能。張智明[27]基于辨證論治，用茵陳五苓散治療代謝綜合征，使脂質(zhì)代謝恢復(fù)平衡，改善胰島素抵抗。在甲狀腺疾病的治療中，艾麗娟[28]臨床運(yùn)用五苓散加減治療甲狀腺功能減退伴隨低碘腎損傷患者，臨床效果確切。

5 病案舉隅

某，女，32歲，2019年3月8日初診。主訴：間斷心慌、手抖、汗出3年余，加重伴乏力、咽中異物感1周?；颊?016年無明顯誘因出現(xiàn)心慌、手抖、體質(zhì)量下降，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，口服甲巰咪唑片5 mg/d治療?？滔掳Y：心慌，輕微手抖，乏力，頸稍腫，咽中有異物感，情緒抑郁，多汗，目突，目瞼水腫，視物模糊，納眠差，大便溏，小便調(diào)。舌質(zhì)淡，舌體胖大，苔白，脈滑。既往過敏性鼻炎病史10余年。查患者：身高159 cm，體質(zhì)量51 kg，2019年3月查甲狀腺功能示：FT3：2.70，F(xiàn)T4：1.18，TSH：2.029，TgAb：0.62，TpoAb：2.1，A-TSHR：0.56。中醫(yī)診斷：癭病。陽虛氣郁，痰濕內(nèi)結(jié)證;西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥，過敏性鼻炎。治法：溫陽化氣，散結(jié)消腫。方藥：散結(jié)五苓散加減。藥物：豬苓10 g、茯苓20 g、澤瀉10 g、桂枝10 g、浙貝母30 g、連翹20 g、貓爪草10 g、蒲公英30 g、蒼術(shù)15 g、車前子30 g、漢防己6 g。21劑，水煎服，每日1劑。

患者服藥3周后復(fù)診，心慌乏力基本消失，情志舒暢，咽部異物感減輕，納眠改善，大小便調(diào)。查甲狀腺功能，F(xiàn)T3：3.44，F(xiàn)T4：1.68，TSH：1.89。停用賽治，予以五苓膠囊以固療效，定期門診隨訪，病情平穩(wěn)。

按：患者中青年女性，甲亢病史3年余?；颊呔貌∨K腑氣化失司，陰陽失和，氣郁不暢，血不和，痰濕內(nèi)結(jié)，邪結(jié)于頸前，病證結(jié)合，辨為癭病，陽虛氣郁，痰濕內(nèi)結(jié)證，證屬本虛標(biāo)實(shí)。治以溫陽化氣，散結(jié)消腫之法。五苓散溫陽化氣利水，調(diào)節(jié)臟腑氣化功能，上焦調(diào)心肺，中焦運(yùn)脾胃，下焦理肝腎，調(diào)和陰陽，疏理全身氣、血、津液代謝;浙貝母，貓爪草、山慈菇、蒲公英化痰散結(jié)消癭;加以車前子明目祛痰;蒼術(shù)燥濕健脾兼明目;予以防己加強(qiáng)利水之功。通過三焦五臟同治，恢復(fù)臟腑的氣化功能，氣血津液同調(diào)，對(duì)癥治療，患者癥狀改善明顯，停用西藥，以中成藥鞏固治療。倪青教授在臨床診療中，凡屬內(nèi)分泌代謝病屬氣化失職，氣血津液運(yùn)行輸布不利者，均可予五苓散加減，以宣通陽氣，恢復(fù)氣化功能，不拘于蓄水之證。臨證注重病證結(jié)合，雖其所治病證不一，但以把握病機(jī)為要，靈活化裁，藥中病所。若情志不暢，肝郁較甚者，多用柴苓湯加減;脾胃不和甚者，胃苓湯主之;肝脾不和者可用五苓散合當(dāng)歸芍藥散或四逆散;血瘀癥狀重者，可加丹參、葛根，虎杖等;肝腎陰虛重者加女貞子、墨旱蓮等;配伍人參、黃芪、大黃、枸杞子、決明子等藥物加強(qiáng)降脂、降壓、改善胰島素抵抗等療效;月經(jīng)不調(diào)者可給予當(dāng)歸、益母草等;大便秘結(jié)者予肉蓯蓉、當(dāng)歸、牛蒡子等;汗出明顯者予首烏藤、仙鶴草;心煩失眠者予以合歡皮、甘草安神助眠。

6 結(jié)語

氣化是人體生命活動(dòng)的重要過程，是臟腑功能調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)。臟腑通過其氣化功能，使水谷精微在人體內(nèi)的運(yùn)化、吸收、轉(zhuǎn)化，將廢物排出，故臟腑的氣化是人體內(nèi)環(huán)境中物質(zhì)與能量之間的相互轉(zhuǎn)化過程的關(guān)鍵因素。氣化功能的失常是導(dǎo)致臟腑功能紊亂及氣血津液代謝障礙的關(guān)鍵因素。內(nèi)分泌代謝病病機(jī)繁多，病程遷延，與臟腑氣化功能的失常密切相關(guān)。五苓散的氣化作用，可利水于下，化水于外，防水于中，使水津四布，通陽化氣，助三焦通利，對(duì)調(diào)節(jié)臟腑的氣化功能、氣血津液的代謝具有良好作用，使機(jī)體達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)。臨床在“氣化”學(xué)說的繼承發(fā)展上，注重異病同治，整體辨證與靶向用藥相結(jié)合，五苓散在內(nèi)分泌代謝疾病中可廣泛應(yīng)用。筆者認(rèn)為臨床運(yùn)用時(shí)需熟練掌握五苓散的方證特點(diǎn)，病證結(jié)合，靈活化裁，在糖尿病、痛風(fēng)、代謝綜合征、甲狀腺功能異常等疾病中，隨證結(jié)合理氣、活血、健脾、補(bǔ)腎等法，合理配伍，標(biāo)本兼顧，以期對(duì)臨床運(yùn)用五苓散治療內(nèi)分泌代謝病有所裨益。

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（2021-01-20收稿 責(zé)任編輯：徐穎）

基金項(xiàng)目：首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)項(xiàng)目（首發(fā)2016-1-4151）

作者簡介：吳倩（1994.12—），女，碩士研究生，研究方向：內(nèi)分泌代謝病的中醫(yī)藥防治，E-mail：wqian1744@163.com

通信作者：倪青（1968.09—），男，博士，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，研究方向：內(nèi)分泌代謝病的中醫(yī)藥防治，E-mail：niqing669@163.com