張 燕,孫榮華,童富云△,徐美玲,闞慶輝,石勇勝,黃 波

(1.重慶市涪陵區(qū)人民醫(yī)院普外科 408000；2.重慶市涪陵中心醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 408000)

甲狀腺腺葉切除術(shù)是甲狀腺手術(shù)最基本的手術(shù)方式，廣泛應(yīng)用于甲狀腺良、惡性疾病的手術(shù)治療中[1]。因甲狀腺解剖位置特殊、血供豐富，術(shù)后出現(xiàn)血腫、呼吸困難的情況時(shí)有發(fā)生，有效的術(shù)區(qū)引流是防止該并發(fā)癥的關(guān)鍵措施之一。過去常用皮片、半管引流，易導(dǎo)致敷料浸濕而增加感染風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)已較少使用。閉合式主動(dòng)負(fù)壓引流為目前的主流引流方式，且有不同材質(zhì)的多種負(fù)壓引流套裝應(yīng)用于臨床，具有較好的引流效果[2-4]，其中一次性螺旋負(fù)壓引流管已廣泛使用，相對(duì)普通乳膠引流管，其舒適度高，不易堵管，但缺點(diǎn)在于成本較高。T型引流管常用于膽道手術(shù)中[5-6]，目前亦有少許文獻(xiàn)報(bào)道將T型引流管應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中，但未對(duì)T型管的形狀及引流位置進(jìn)行改良[7]。本研究通過對(duì)T型引流管進(jìn)行剪切及放置方法的改良，應(yīng)用于甲狀腺腺葉切除術(shù)引流，并與一次性螺旋負(fù)壓引流管對(duì)比，回顧性分析兩種引流管的引流量，拔管時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等，以評(píng)價(jià)改良T型引流管在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月至2020年5月重慶市涪陵中心醫(yī)院接受甲狀腺腺葉切除的60例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)需接受單側(cè)甲狀腺腺葉切除的甲狀腺良性腫塊及甲狀腺微小癌患者；(2)患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸骨后甲狀腺腫；(2)大于1 cm的甲狀腺癌。所有患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各30例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過涪陵中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查(2018CQSFLZXYYEC-035)。

表1 兩組一般資料比較(n=30)

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方式

試驗(yàn)組使用改良T型管(14F)引流，對(duì)照組使用一次性螺旋負(fù)壓引流管(12F，江蘇愛源醫(yī)療科技股份有限公司)。所有手術(shù)由同一醫(yī)療組醫(yī)師完成。選擇頸前區(qū)弧形低領(lǐng)皮紋切口，甲狀腺腺葉切除采用改良Halsted法和Coller-Boyden技術(shù)。甲狀腺上下極動(dòng)靜脈與中靜脈予以結(jié)扎，甲狀腺斷面使用4-0微喬線褥式縫合，手術(shù)結(jié)束前保證創(chuàng)面無可見滲血。試驗(yàn)組選用改良T型管(14F)，剪裁成型(圖1、2)，短臂與氣管平行放置于甲狀腺窩，長(zhǎng)臂經(jīng)頸白線、頸闊肌深面至頸側(cè)區(qū)引出固定，引流管戳口位于切口延長(zhǎng)線上(圖3、4)。對(duì)照組使用一次性螺旋負(fù)壓引流管(12F)，遠(yuǎn)端放置于甲狀腺窩，相同方法引出固定，注意管路上黑色指示點(diǎn)均進(jìn)入皮下隧道。頸白線、頸闊肌及皮下組織使用4-0微喬線間斷縫合，切口連續(xù)皮內(nèi)縫合。試驗(yàn)組及對(duì)照組均接愛澤十字螺旋引流管配套的負(fù)壓引流器，壓力為60～100 mm Hg。如引流量持續(xù)為清亮、淡血清樣液體且24 h引流量少于10 mL，即拔除引流管。

圖1 剪除單側(cè)短臂的T型引流管

圖2 剪除短臂1/2周徑的T型引流管

1.2.2觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后24 h引流量、總引流量、72 h拔管率，術(shù)后疼痛情況采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、術(shù)區(qū)血腫、堵管、拔管困難情況。

圖3 單側(cè)短臂T管的放置方法

圖4 雙側(cè)短臂T管的放置方法

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組術(shù)后24 h引流量、總引流量、72 h拔管、VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組均無術(shù)區(qū)血腫、堵管及拔管困難發(fā)生，見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較(n=30)

2.2 引流管成本比較

試驗(yàn)組T型引流管及負(fù)壓引流器40元/套，對(duì)照組負(fù)壓引流套裝640元/套。

3 討 論

甲狀腺術(shù)野放置引流管，是甲狀腺手術(shù)的常規(guī)操作。由于甲狀腺血供豐富，行腺瘤摘除或腺葉切除，即便術(shù)后創(chuàng)面止血滿意，術(shù)后也難免創(chuàng)面滲血[8-11]。恰當(dāng)?shù)男g(shù)區(qū)引流，可防止切口內(nèi)積血、積液壓迫氣管而引起呼吸困難，甚至窒息等不良后果。

既往使用的引流條、半管引流或引流管接一次性負(fù)壓引流袋屬于被動(dòng)引流，引流效果欠佳，術(shù)后較多血性滲液污染敷料，頻繁更換敷料而加大工作量，也造成患者不適。愛澤十字螺旋引流套裝是一種較好的引流材料，具有組織相容性好、低負(fù)壓下引流通暢、帶管時(shí)間短等特點(diǎn)[12]，但此引流套裝價(jià)格較高，是限制基層醫(yī)療單位常規(guī)使用的主要原因。T型引流管最常用于膽道手術(shù)[5-6]，過去也有關(guān)于T管引流甲狀腺術(shù)區(qū)的報(bào)道[7]，但未說明T型引流管剪切方法，且多由胸骨前方引出，疤痕明顯，且未與其他引流管進(jìn)行對(duì)照研究，難以評(píng)價(jià)其引流效果。目前，尚無T管與螺旋管在甲狀腺術(shù)后引流的對(duì)比分析。

本研究對(duì)T型管進(jìn)行改良，包括兩個(gè)方面：(1)對(duì)T型管形狀的改良，以適應(yīng)甲狀腺手術(shù)的解剖特點(diǎn)；(2)對(duì)引流管放置方式的改良，即從頸側(cè)區(qū)切口延長(zhǎng)線皮紋處引出，而非從胸骨上窩附近引出，其目的是減少引流管口處瘢痕增生，提高美觀度[13]。使用T管引流，拆剪T管及安置時(shí)需注意：(1)如使用一側(cè)短臂引流，剪除一側(cè)短臂，在保留合適長(zhǎng)度的短臂及皮下隧道部分長(zhǎng)臂剪側(cè)孔，短臂指向甲狀腺上極方向；(2)如需使用雙側(cè)短臂引流，剪除短臂的1/2周徑并保留合適長(zhǎng)度，皮下隧道部分長(zhǎng)臂剪側(cè)孔，短臂兩極分別指向甲狀腺上下極方向。

有文獻(xiàn)報(bào)道，患者性別、病灶大小、高血壓等是影響甲狀腺腺葉切除術(shù)后引流量的重要因素[13-15]，本研究?jī)山M臨床特征相似，排除了體重、高血壓、抗凝藥物及病變相關(guān)因素對(duì)術(shù)后引流的影響。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組24 h引流量、總引流量少于對(duì)照組，拔管時(shí)間稍長(zhǎng)于對(duì)照組，VAS評(píng)分稍高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均無術(shù)區(qū)血腫、感染、堵管、意外拔管等情況發(fā)生。因此，本組使用T管的引流效果不劣于螺旋管，具有一定適用價(jià)值。

綜上所述，使用改良T型管引流即可達(dá)到較好的引流效果，且成本較低，有利于節(jié)省醫(yī)療資源，值得廣泛使用于單側(cè)甲狀腺腺葉切除手術(shù)。但不足之處在于：(1)T型管缺乏配套的負(fù)壓引流器，在臨床應(yīng)用中需自制負(fù)壓引流裝置或使用其他負(fù)壓引流裝置替代；(2)本研究納入病例偏少，以上結(jié)果需要更大樣本量的研究證實(shí)；(3)本研究未納入甲狀腺全切、頸淋巴結(jié)清掃、腔鏡甲狀腺手術(shù)、胸骨后甲狀腺腫等范圍更大的甲狀腺手術(shù)的患者，改良T管引流是否適用于這些更大范圍的甲狀腺手術(shù)尚不可知。