蔡寶珍 董穎雪

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房顫)是臨床上常見(jiàn)的心律失常之一,目前多達(dá)1/3的心動(dòng)過(guò)緩患者合并有房顫,其與缺血性卒中、心力衰竭、栓塞等心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率密切相關(guān)[1－2]。因此,預(yù)防和(或)終止房顫的發(fā)生已成為臨床上重要的治療目標(biāo)。

現(xiàn)代起搏器具備了更加綜合的特殊起搏程序,如心房?jī)?yōu)先起搏(APP)、模式轉(zhuǎn)換后的超速起搏(POMP)、抗心動(dòng)過(guò)速起搏(a ATP)、管理心室起搏(MVP)等程序,成為配合抗心律失常藥物和射頻導(dǎo)管消融術(shù)治療/管理房顫的另一種選擇。本研究旨在評(píng)價(jià)與DDDR模式相比,DDDRP、MVP及DDDRP＋MVP模式開(kāi)啟相應(yīng)的特殊起搏程序或功能后是否能降低房顫負(fù)荷、延緩房顫病程進(jìn)展,以及降低患者術(shù)后心血管病住院、死亡及卒中等風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院2016年7月至2017年12月因緩慢性心律失常合并陣發(fā)性房顫或心房撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房撲)符合2012年ACCF/AHA/HRS雙腔心臟起搏器植入指南的患者；且至少有一次經(jīng)ECG或Holter證實(shí)的房性快速心律失常病史(包括房撲、房顫)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①完全性房室傳導(dǎo)阻滯或心室起搏依賴(lài)(起搏比例≥40%)；②房室結(jié)消融術(shù)后和房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)后；③持續(xù)性房顫或永久性房顫；④希蒲系統(tǒng)起搏；⑤嚴(yán)重的心臟瓣膜疾病/心臟瓣膜置換術(shù)后。

1.2 研究方法 所有患者均接受雙腔起搏器植入。起搏器型號(hào)包括：A3DR01、ADDRL1、PM2124、PM2112、Biotronik Estella DR-T、Boston Scientific J173。所有患者自植入雙腔起搏器時(shí)均開(kāi)啟模式轉(zhuǎn)換功能(模式轉(zhuǎn)換頻率為180 bpm)及房顫監(jiān)測(cè)功能。將術(shù)后第1個(gè)月的起搏器程控?cái)?shù)據(jù)作為基線(xiàn)資料,排除平均心室起搏比≥40%的患者,將其余符合條件的患者中無(wú)房顫管理程序者納入DDDR組,具有房顫管理程序者隨機(jī)分配到DDDR組、DDDRP組、MVP組或DDDRP＋MVP組。DDDRP、MVP和DDDRP＋MVP組自術(shù)后第1個(gè)月末開(kāi)啟相應(yīng)的房顫管理程序,包括APP、POMP、a ATP、MVP四種程序。術(shù)前及術(shù)后13個(gè)月通過(guò)心臟超聲測(cè)量右室內(nèi)徑(RVD)、左室內(nèi)徑(LVD)、左房?jī)?nèi)徑(LAD)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 主要觀(guān)察指標(biāo)為房顫負(fù)荷,是指隨訪(fǎng)時(shí)間內(nèi)平均每日房顫發(fā)作時(shí)間,即每日發(fā)生房顫的累積總時(shí)間/隨訪(fǎng)時(shí)間,以百分率(%)表示。次要觀(guān)察指標(biāo)：進(jìn)展為持續(xù)性房顫、心血管病再住院、心房起搏比和心室起搏比、心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)和左心功能等。心血管病再住院是指在術(shù)后的隨訪(fǎng)期間因心力衰竭、惡性心律失常事件、心肌梗死、卒中或其他心血管事件而再住院或?qū)е碌乃劳觥?/p>

1.4 起搏器程序設(shè)定 DDDR組基線(xiàn)頻率為60次/分,上限跟蹤頻率為120次/分,APP、POMP、aATP及MVP功能均關(guān)閉。在DDDR模式的基礎(chǔ)上,DDDRP組開(kāi)啟APP、POMP、a ATP功能；MVP組只開(kāi)啟MVP功能；DDDRP＋MVP組開(kāi)啟APP、POMP、a ATP及MVP功能。

1.5 隨訪(fǎng) 所有患者在術(shù)后第1、4及7個(gè)月,此后每6個(gè)月行起搏器功能程控檢查?；颊叩男难懿∽≡呵闆r和生存狀態(tài)可通過(guò)電話(huà)與患者或患者家屬聯(lián)系。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)性數(shù)據(jù)表示為平均數(shù)(SDs)、中位數(shù)和四分位數(shù)范圍(IQR)；其中正態(tài)分布的測(cè)量數(shù)據(jù)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,使用T檢驗(yàn)和(或)方差分析進(jìn)行組間比較；不符合正態(tài)分布的測(cè)量數(shù)據(jù)用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示,組間對(duì)比采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示,各組間采用卡方檢驗(yàn)(χ2檢驗(yàn))進(jìn)行比較。

通過(guò)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)比較組間房顫負(fù)荷和心房、心室起搏百分比。應(yīng)用配對(duì)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)分析各組心房、心室起搏比以及房顫負(fù)荷的組內(nèi)差異。采用Kaplan-Meier檢驗(yàn)分析各組首次持續(xù)性房顫的發(fā)生時(shí)間,并通過(guò)時(shí)序檢驗(yàn)進(jìn)行累計(jì)危害曲線(xiàn)的對(duì)比,采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型評(píng)價(jià)持續(xù)性房顫的危險(xiǎn)性和術(shù)后心血管病住院的風(fēng)險(xiǎn),并合成比例風(fēng)險(xiǎn)模型,計(jì)算出95%可信區(qū)間(CI)的危害比(HR)。以α＝0.05為檢驗(yàn)水平,P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

共納入138名患者[年齡(74.0±9.2)歲；男n＝54,39%],其中DDDR組65例(隨機(jī)21例,無(wú)房顫管理程序的44例)、DDDRP組20例、MVP組22例、DDDRP＋MVP組31例。本研究中位隨訪(fǎng)時(shí)間為15個(gè)月(13,15)；其中DDDR組的中位隨訪(fǎng)時(shí)間為13個(gè)月(13,15)；DDDRP組的中位隨訪(fǎng)時(shí)間為15個(gè)月(14,15)；MVP組的中位隨訪(fǎng)時(shí)間為15個(gè)月(15,15)；DDDRP＋MVP組的中位隨訪(fǎng)時(shí)間為15個(gè)月(14,15)。所有患者的基線(xiàn)特征無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

表1 四組患者基線(xiàn)資料

2.1 四組房顫負(fù)荷、心房與心室起搏比的比較 與術(shù)后1個(gè)月比較,術(shù)后13個(gè)月,DDDR組的心室起搏比及房顫負(fù)荷均升高(P均＜0.005)；DDDRP組的心房起搏比增加(P＜0.005),MVP組的心室起搏比降低(P＜0.005),但均未降低房顫負(fù)荷(P＞0.005)；DDDRP＋MVP組的心房起搏比升高(P＜0.005),心室起搏比和房顫負(fù)荷均降低(P均＜0.005),見(jiàn)表2。

隨訪(fǎng)13個(gè)月,DDDRP組和DDDRP＋MVP組的心房起搏比較DDDR組和MVP組均增加(P＜0.001)；MVP組和DDDRP＋MVP組的心室起搏比較DDDR組和DDDRP組均降低(P＜0.001)；DDDRP＋MVP組的房顫負(fù)荷低于DDDR組、DDDRP組和MVP組(P均＜0.005)；DDDRP組和MVP組的房顫負(fù)荷較DDDR組無(wú)明顯變化(P均＞0.005),見(jiàn)表2。

表2 四組房顫負(fù)荷、心房與心室起搏比的比較/%

2.2 四組進(jìn)展為持續(xù)性房顫的比較 隨訪(fǎng)13個(gè)月,共9例發(fā)展為持續(xù)性房顫：DDDR組7例,MVP組2例。通過(guò)Kaplan-Meier檢驗(yàn)分析示：各組間發(fā)生持續(xù)性房顫的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)差異(P＝0.267)。

2.3 四組心血管病再住院的比較 隨訪(fǎng)13個(gè)月,共52例因心血管病再入院：DDDR組39例,其中1例在術(shù)后第3個(gè)月死于急性腦梗塞；DDDRP組4例(HR＝0.427,95%CI：0.15～1.216,P＝0.111 vs DDDR組)；MVP組7例(HR＝0.757,95%CI：0.338～1.695,P＝0.498 vs DDDR組)；DDDRP＋MVP組2例(HR＝0.128,95%CI：0.031～0.532,P＝0.005 vs DDDR組)。采用Cox回歸分析(圖1)示：校正性別和年齡后,DDDRP＋MVP組的心血管病住院風(fēng)險(xiǎn)較DDDR組(HR＝7.825,95%CI：1.878～32.593,P＝0.005)和MVP組(HR＝5.923,95%CI：1.226～28.619,P＝0.027)均降低,DDDRP組、MVP組與DDDR組則無(wú)差異,見(jiàn)圖1。

圖1 心血管病住院的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型

2.4 四組心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)及左心功能的變化 各組患者在術(shù)前及術(shù)后13個(gè)月,無(wú)論是否打開(kāi)相應(yīng)的房顫管理功能,RVD、LVD、LAD、LVEF均無(wú)差異(P均＞0.05),見(jiàn)表3。

表3 四組心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)和左心功能的比較

3 討論

房性早搏(premature atrial complexes,PACs)數(shù)量的增加會(huì)導(dǎo)致心房折返性房顫,APP程序主要是通過(guò)抑制PACs以減少房顫的發(fā)作。有關(guān)研究顯示：APP程序可以明顯提高心房起搏比,使PACs的數(shù)量減少,但未明顯改變房顫負(fù)荷和房顫的發(fā)作頻率[3]。房顫的早期復(fù)發(fā)(early recurrences of atrial fibrillation,ERAF)是房顫的重要觸發(fā)機(jī)制[4]。ERAF的產(chǎn)生主要原因是在恢復(fù)竇性心律后,心房的有效不應(yīng)期縮短,心房的電生理特性處于高度脆弱期[5－7]。心房有效不應(yīng)期的縮短使心房?jī)?nèi)更易形成折返環(huán)；當(dāng)心房肌細(xì)胞之間存在有效不應(yīng)期的差異時(shí),會(huì)使心房有效不應(yīng)期的離散度增加,促進(jìn)心房?jī)?nèi)折返環(huán)的形成或形成單向的阻滯,使房顫更易觸發(fā)并得以維持。研究表明[5,7],在患有高比例ERAF的患者中啟用POMP程序,可有效抑制ERAF,從而明顯降低了房顫負(fù)荷。另一研究表明[6],以ERAF為靶點(diǎn)的POMP并沒(méi)有減少房顫的發(fā)作次數(shù)或降低房顫負(fù)荷,主要原因考慮為120次/分的超速起搏抑制不足和房顫終止與PMOP干預(yù)之間的延遲。a ATP終止房性快速心律失常片段的成功率在19%～79%之間[8－9]。有研究表明[2],約64%患者的房性快速心律失常都經(jīng)歷了節(jié)律和速率的轉(zhuǎn)變,當(dāng)房性快速心律失常的節(jié)律變得更加規(guī)整或速率減慢時(shí),aATP就有機(jī)會(huì)嘗試終止它；折返性房性快速心律失常更易通過(guò)a ATP程序終止,其療效范圍在30%～60%。綜上,a ATP可以成功終止部分房性快速心律失常,但并不一定能減輕房性快速心律失常的負(fù)荷,其原因?yàn)椋菏紫?有些房性快速心律失常事件和“成功的”a ATP終止事件實(shí)際上是自發(fā)性終止的巧合[10]。第二,a ATP可能會(huì)縮短某些房性快速心律失常的持續(xù)時(shí)間,但總體的房顫負(fù)荷可能會(huì)因?yàn)榘l(fā)作持續(xù)較長(zhǎng)的某些片段而產(chǎn)生偏差。以前關(guān)于通過(guò)心房起搏以預(yù)防/終止房顫的許多研究都只檢驗(yàn)了單一的心房起搏程序,基本都得出了矛盾的結(jié)果,這可能與同一個(gè)患者的房顫發(fā)病模式的變異性以及不同患者的房顫發(fā)病機(jī)制的異質(zhì)性相關(guān)。一項(xiàng)關(guān)于聯(lián)合應(yīng)用心房起搏程序(包括APP、AMS、POMP三種程序)預(yù)防陣發(fā)性房顫的研究結(jié)果表明[11],這種綜合的心房起搏程序降低了房顫的發(fā)生次數(shù),但房顫的總負(fù)荷亦無(wú)變化。本研究結(jié)果表明,對(duì)比DDDR模式,DDDRP模式(包括APP、POMP、a ATP)并未降低房顫負(fù)荷及持續(xù)性房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其原因?yàn)椋旱谝?心房起搏預(yù)防房性快速心律失常的概念是通過(guò)觀(guān)察竇房結(jié)病變患者較高的心房起搏比與房性快速心律失常發(fā)生率降低的關(guān)系提出來(lái)的；陣發(fā)性房顫伴竇房結(jié)病變的患者,心房預(yù)防性起搏可明顯降低房顫的復(fù)發(fā)率,但對(duì)陣發(fā)性房顫合并非竇房結(jié)病變導(dǎo)致的緩慢性心律失常者,提高心房起搏頻率可能并不能降低房顫的發(fā)生率[8,11]?？紤]到組間群體的差異,本研究還進(jìn)行了DDDRP組組內(nèi)自身對(duì)照,亦得出相同結(jié)果。第二,心房超速起搏不但增加了心房起搏,也無(wú)意中增加了心室起搏,不必要的心室起搏可能會(huì)掩蓋或抵消心房起搏和aATP起搏的療效,這在一定程度上解釋了之前關(guān)于心房超速起搏和a ATP起搏的單獨(dú)或混合研究的結(jié)果異質(zhì)性[12－13]。第三,房顫的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確,僅43%的房顫與PACs相關(guān),22%的房顫與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān),27%的房顫與ERAF有關(guān)[4,14]。通過(guò)對(duì)發(fā)病機(jī)制的理解,可以使特殊的心房起搏程序適用于個(gè)別患者,因此還需更進(jìn)一步地研究來(lái)確定心房起搏的應(yīng)答,為患者“量身定做”適應(yīng)的算法。第四,心房基質(zhì)的差異。心房基質(zhì)是房顫的維持機(jī)制,房顫可能是心房基質(zhì)進(jìn)展的臨床表現(xiàn)。電重構(gòu)在一定時(shí)間內(nèi)是可逆的,心房基質(zhì)的慢性結(jié)構(gòu)重構(gòu)則是不可逆的[4,15]。

心室去同步化和不必要的心室起搏會(huì)增加房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12－13,16]。MVP功能允許更多的室上性激動(dòng)沿著自身的傳導(dǎo)系統(tǒng)傳遞,最大限度的降低不必要的心室起搏。本研究表明,開(kāi)啟單一MVP功能一年后,右室起搏比明顯低于DDDR組,但房顫負(fù)荷無(wú)明顯變化；在MVP組進(jìn)行開(kāi)啟MVP功能前后的組內(nèi)自身對(duì)比,亦得出相同的結(jié)果。既往研究表明[1],通過(guò)控制心室起搏以減少心室刺激,與持續(xù)性房顫發(fā)生率的降低有一定關(guān)系,但單一的MVP功能并不能顯著減少房顫或復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生。

本研究表明,聯(lián)合應(yīng)用心房起搏和管理心室起搏模式,即DDDRP＋MVP起搏,心室起搏比和房顫負(fù)荷較DDDR起搏模式均減低,組內(nèi)對(duì)照亦得出相同的結(jié)果；且就降低心血管住院風(fēng)險(xiǎn)而言,DDDRP＋MVP起搏亦優(yōu)于DDDR起搏和單一的MVP功能。該結(jié)果與既往研究結(jié)果是一致的[1－2,12－13]。說(shuō)明DDDRP＋MVP起搏模式成功實(shí)現(xiàn)了節(jié)律的控制,心房起搏和管理心室起搏的聯(lián)合作用降低了房顫負(fù)荷。然而,本研究中,四組間發(fā)生持續(xù)性房顫的風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有顯著差異,其原因考慮為：首先,該研究納入的均為陣發(fā)性房顫,總體的房顫負(fù)荷較低。第二,單中心、小樣本研究。第三,心房基質(zhì)的差異。目前臨床上可通過(guò)標(biāo)測(cè)心房低電壓區(qū)和瘢痕區(qū)的范圍大小來(lái)比較不同類(lèi)型的房顫的基質(zhì)差異,并以此來(lái)判斷房顫的預(yù)后。