鄧瑩

摘 要：行政主導(dǎo)模式的醫(yī)療責(zé)任保險在我國運行實踐中各種問題不斷凸現(xiàn)，醫(yī)療責(zé)任保險立法滯后是最為重要的原因。醫(yī)療責(zé)任保險的健康發(fā)展亟需醫(yī)療責(zé)任保險立法。醫(yī)療責(zé)任保險立法的構(gòu)建應(yīng)該遵循法定原則、公益性原則和強(qiáng)制保險原則。在這三個立法原則的指導(dǎo)下，還應(yīng)該關(guān)注兩個關(guān)鍵問題：一是第三人直接請求權(quán)的確立;二是醫(yī)療責(zé)任保險應(yīng)該包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險和醫(yī)師責(zé)任保險。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)療損害;醫(yī)療責(zé)任保險;立法主導(dǎo)模式

中圖分類號：D922.284 ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A ? ?文章編號：1003-7217（2021）03-0155-06

為了解決醫(yī)療行為不確定性帶來的諸多風(fēng)險，多數(shù)發(fā)達(dá)國家建立了醫(yī)療責(zé)任保險立法制度，較完善的立法制度為醫(yī)療責(zé)任保險的健康發(fā)展保駕護(hù)航。我國的醫(yī)患糾紛從20世紀(jì)80年代開始驟增，醫(yī)患關(guān)系趨于緊張，傷醫(yī)事件頻頻發(fā)生。為了緩解醫(yī)患矛盾，我國從1989年開始在一些地方試行醫(yī)療責(zé)任保險制度并在全國推廣，行政主導(dǎo)模式的醫(yī)療責(zé)任保險經(jīng)過三十余年的實踐和探索，取得了一些成績，一定程度上緩解了醫(yī)患矛盾。隨著醫(yī)療責(zé)任保險的深入發(fā)展，阻礙和制約其發(fā)展的問題不斷凸顯，行政主導(dǎo)模式解決這些問題的效果卻不斷衰減。急需醫(yī)療責(zé)任保險立法來保障和促進(jìn)我國醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)患和諧。

一、我國醫(yī)療責(zé)任保險存在的主要問題及原因

（一）我國醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展中存在的主要問題

1.投保人積極性不高，投保數(shù)量相當(dāng)?shù)汀Ｎ覈鞯蒯t(yī)療責(zé)任保險在運行初期采用的是自愿投保，投保人是否投保完全取決于其意愿。在這種投保方式下，投保人積極性普遍不高，投保數(shù)量很低，效果甚微。為了增加投保數(shù)量，各地先后將二級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療責(zé)任保險由自愿投保改為強(qiáng)制投保。即便實施醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險，醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保意愿仍不強(qiáng)烈，參保率處于較低水平，如湖北省2015年參保的二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有253家，占64.38%;2014年海南省各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保率為33%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保醫(yī)療責(zé)任保險最主要的目的是分散風(fēng)險，較高的保費和較低的賠付率使投保機(jī)構(gòu)認(rèn)為投保還不如自己賠付，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的積極性不高，投保率一直較低[1]。

2.保險公司盈利難，分散風(fēng)險困難。保險公司在醫(yī)療責(zé)任保險的實際運行中很難盈利，甚至虧損經(jīng)營。以南京市為例，“從賠付率數(shù)據(jù)看，南京市2008-2010年保單年度的已決賠付率均在100%左右，精算賠付率則更高。共保體每年實際賠付率均超過100%”[2]，導(dǎo)致連續(xù)虧損經(jīng)營，如果再加上保險公司的綜合運營成本，情況會更加糟糕。保險公司承保的規(guī)模越大，能夠通過再保險分散風(fēng)險的可能性就越大。而我國醫(yī)療責(zé)任保險的運行模式是省內(nèi)各個地市的集中投保，承保的規(guī)模較小，保險公司很難通過再保險公司的再保險支持來分散風(fēng)險。保險公司盈利難、分散風(fēng)險困難導(dǎo)致一些保險公司退出醫(yī)療責(zé)任保險市場;沒有退出市場的保險公司也只能通過抬高保險費用來維持經(jīng)營。

3.對受害患者保護(hù)的覆蓋面較小，患者權(quán)利保障受限。作為一個人口大國，我國的三級、二級醫(yī)院數(shù)量相對有限，至2020年，全國共有三級醫(yī)院2548家，二級醫(yī)院9017家。因為經(jīng)濟(jì)、地域、時間等方面的原因，不少患者會選擇公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。2018年我國各類醫(yī)院診療人次數(shù)為35.77億，民營醫(yī)院為5.26億人次（14.71%）;基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次為44.06億人次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次為7.99億人次（18.13%），村衛(wèi)生室診療人次為16.72億人次（37.95%）[3]。由于我國行政干預(yù)下的醫(yī)療責(zé)任保險針對的主體主要是二級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保醫(yī)療責(zé)任保險的比例整體低下，在這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者權(quán)利能否實現(xiàn)只能依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的財力。而這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的自身財力十分薄弱，在這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者權(quán)利保障受限。

（二）原因分析

我國醫(yī)療責(zé)任保險存在上述問題有多方面的原因，其中認(rèn)知缺失、立法滯后和醫(yī)療責(zé)任保險費率大數(shù)據(jù)缺乏是三個重要的原因。

1.投保人和患者對醫(yī)療責(zé)任保險認(rèn)知缺失。我國民眾保險方面的文化先天缺失。由于我國古代重農(nóng)抑商，導(dǎo)致當(dāng)時的商品經(jīng)濟(jì)極不發(fā)達(dá)，雖然出現(xiàn)了一些帶有保險性質(zhì)的組織，但這和西方現(xiàn)代意義上的保險有本質(zhì)不同?，F(xiàn)代意義的保險在19世紀(jì)初傳入我國，當(dāng)時英國商人為了防范戰(zhàn)爭、海盜等風(fēng)險，在廣州成立了諫當(dāng)保安行。從19世紀(jì)開始，保險業(yè)在我國逐漸得到了發(fā)展，但我國民眾有關(guān)保險方面的文化仍十分缺失[4]。相較一般的財產(chǎn)保險和人身保險，民眾對醫(yī)療責(zé)任保險更為陌生。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療責(zé)任保險的投保人，對醫(yī)療責(zé)任保險文化的認(rèn)知直接決定著我國醫(yī)療責(zé)任保險的投保率。我國醫(yī)療責(zé)任保險沒有統(tǒng)一的立法，醫(yī)務(wù)人員獲取醫(yī)療責(zé)任保險相關(guān)信息的主要途徑是醫(yī)療機(jī)構(gòu)下發(fā)的文件和保險公司的宣傳，獲取途徑十分有限。醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療責(zé)任保險的認(rèn)知主要取決于其工作的科室、工齡等，不同科室、不同工齡的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療責(zé)任保險的認(rèn)知差異較大。兒科、婦產(chǎn)科的醫(yī)療事故多于內(nèi)科、外科，兒科、婦產(chǎn)科的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療責(zé)任保險的認(rèn)知更深刻，需求也更高;工齡較長的醫(yī)務(wù)人員由于在工作中經(jīng)歷的突發(fā)情況較多，對醫(yī)療責(zé)任保險的認(rèn)可度也更高。但總體而言，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療責(zé)任保險的認(rèn)知程度不高。作為投保人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療責(zé)任保險的認(rèn)知有限，再加上自古以來風(fēng)險自擔(dān)的文化傳統(tǒng)是他們不愿意投保的主觀原因。

患者對于醫(yī)療責(zé)任保險的認(rèn)知缺失。只有很少一部分患者對醫(yī)療責(zé)任保險有較為清楚的認(rèn)識;有些患者知道醫(yī)療責(zé)任保險，但認(rèn)為醫(yī)療責(zé)任保險是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險公司的事情，和自己沒有太大關(guān)系;更有些患者甚至沒有聽說過醫(yī)療責(zé)任保險，也不知道醫(yī)療責(zé)任保險有什么作用。由于對醫(yī)療責(zé)任保險的認(rèn)知缺失導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)療糾紛時，患者習(xí)慣于直接找醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至通過醫(yī)鬧等極端方式解決醫(yī)療損害，只有極少數(shù)患者會通過醫(yī)療責(zé)任保險來解決。

2.醫(yī)療責(zé)任保險的立法相對滯后。雖然醫(yī)療責(zé)任保險在我國已經(jīng)實施了三十余年，但至今沒有關(guān)于醫(yī)療責(zé)任保險的法律或行政法規(guī)，醫(yī)療責(zé)任保險的實施只能依據(jù)通知、指導(dǎo)意見或者部門規(guī)章、地方法規(guī)等。由于依據(jù)的法律文件效力層級較低，投保人投保只能靠行政強(qiáng)制，參保數(shù)量和各地行政強(qiáng)制的力度直接相關(guān)，行政強(qiáng)制力度較大時，參保數(shù)量上升，行政強(qiáng)制稍有不足，參保數(shù)量就下降;由于地方性法規(guī)只能規(guī)范本地區(qū)的醫(yī)療責(zé)任保險，保險人經(jīng)營醫(yī)療責(zé)任保險的運行模式是在一定區(qū)域內(nèi)投保，保險人承保規(guī)模過小，不能充分發(fā)揮大數(shù)法則的作用，導(dǎo)致保險人經(jīng)營困難。醫(yī)療責(zé)任保險立法的滯后已經(jīng)嚴(yán)重影響了我國醫(yī)療責(zé)任保險的健康發(fā)展。

3.醫(yī)療責(zé)任保險費率的大數(shù)據(jù)缺乏。醫(yī)療責(zé)任保險費率直接決定投保人繳納的保險費用。我國的醫(yī)療責(zé)任保險缺乏保險費率的大數(shù)據(jù)，保險公司主要依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、注冊床位數(shù)、門診和住院人數(shù)來確定保險費率，這種確定保險費率的方法不能準(zhǔn)確地反映醫(yī)療行為的風(fēng)險。以湖北省中山醫(yī)院為例，其在2013年繳納的保險費用是保險公司依據(jù)醫(yī)院等級、病床數(shù)和利用率、門診和住院人數(shù)以及醫(yī)務(wù)人員數(shù)量等確定保險費率后核算出來的。實踐證明湖北省中山醫(yī)院的保險費用過高，其中一個重要原因是對于醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行計算時，沒有依據(jù)醫(yī)療行為的風(fēng)險性進(jìn)行區(qū)分，看似保障了全部醫(yī)務(wù)人員，實質(zhì)上掩蓋了醫(yī)療行為的真實風(fēng)險系數(shù)。因為科室不同，醫(yī)療風(fēng)險、發(fā)生醫(yī)療損害的概率和賠償?shù)慕痤~也不相同。湖北省中山醫(yī)院的情況是我國醫(yī)療責(zé)任保險費率的一個縮影。由于缺乏保險費率的大數(shù)據(jù)導(dǎo)致保險費過高，扼殺了投保人的積極性，致使投保率較低。

二、醫(yī)療責(zé)任保險立法的必要性

（一）建立健全責(zé)任保險法律的客觀要求

建立健全責(zé)任保險法律制度是完善我國保險法的重要任務(wù)。醫(yī)療責(zé)任保險立法是填補責(zé)任保險法律空白的重要舉措，也是強(qiáng)化責(zé)任保險法律保障受害患者權(quán)益的關(guān)鍵措施。

1.完善責(zé)任保險立法。良好的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是責(zé)任保險存在和發(fā)展的前提，責(zé)任保險是我國的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展到一定水平的產(chǎn)物[5]。20世紀(jì)末我國責(zé)任保險市場得到了快速的發(fā)展，與責(zé)任保險的快速發(fā)展不相適應(yīng)的是，配套的責(zé)任保險法律很不完善?，F(xiàn)行的責(zé)任保險法律立法層次較低，以規(guī)范法或管理法居多，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足責(zé)任保險健康發(fā)展的需要。我國保險實踐中的強(qiáng)制責(zé)任保險有外部性十分明顯的職業(yè)責(zé)任保險、產(chǎn)品責(zé)任險、公眾責(zé)任保險等多種險，在我國通常采取一般立法和特別立法配合模式規(guī)定強(qiáng)制責(zé)任保險?！侗ｋU法》第65條規(guī)定了責(zé)任保險的一般情況，《道路交通安全法》《民用航空法》《海事訴訟特別程序法》等分別對各自領(lǐng)域中的責(zé)任保險作了專門規(guī)定[6]。醫(yī)療責(zé)任保險作為職業(yè)責(zé)任保險的重要組成部分，因醫(yī)療行為產(chǎn)生的風(fēng)險負(fù)外部性突出，需要立法強(qiáng)制實施。醫(yī)療責(zé)任保險立法作為責(zé)任保險立法的重要組成部分能夠完善責(zé)任保險立法，為醫(yī)療責(zé)任保險的健康發(fā)展保駕護(hù)航。

2.強(qiáng)化醫(yī)療責(zé)任保險受害患者的權(quán)益保障。醫(yī)生在早期的醫(yī)患關(guān)系模式中處于絕對的主導(dǎo)地位，患者處在被動地位，幾乎沒有任何權(quán)利，19世紀(jì)以前的法國社會一直存在“法律不入醫(yī)界”的理念。這種醫(yī)患關(guān)系模式在二戰(zhàn)后隨著對患者權(quán)利保護(hù)意識的增強(qiáng)發(fā)生了改變，法律開始滲透到醫(yī)療界，醫(yī)療過失、醫(yī)療損害賠償與醫(yī)療責(zé)任保險出現(xiàn)在越來越多的國家法律中。而我國現(xiàn)行的醫(yī)療責(zé)任保險規(guī)范文件、規(guī)章側(cè)重于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范和管理，保障受害患者合法權(quán)益的規(guī)定寥寥無幾，對受害患者的權(quán)益保護(hù)只能依據(jù)保險法的相關(guān)規(guī)定。我國早期的保險法中沒有關(guān)于受害人直接請求權(quán)的規(guī)定，2009年保險法修訂時對受害人直接請求權(quán)進(jìn)行了明文規(guī)定，2015年保險法修訂時保留了此條。按照此條的規(guī)定，醫(yī)療責(zé)任保險的受害人只能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員“怠于請求”的情況下才能行使直接請求權(quán)。但法律對“怠于請求”的規(guī)定過于模糊，沒有列出具體包括哪些情形，不利于司法實務(wù)的操作。另外此條沒有區(qū)分任意責(zé)任保險和強(qiáng)制責(zé)任保險，不利于醫(yī)療責(zé)任保險第三人直接請求權(quán)的實施。由于任意責(zé)任保險和強(qiáng)制責(zé)任保險的立法目的和宗旨各有側(cè)重，任意責(zé)任保險更傾向于保護(hù)被保險人，受害人是否享有直接請求權(quán)需要基于法律的規(guī)定或合同的特別約定。強(qiáng)制責(zé)任保險由于社會公益性和對受害人的強(qiáng)制保護(hù)，應(yīng)該賦予受害人直接請求權(quán)[7]。醫(yī)療活動的潛在受害人是社會大多數(shù)人，具有社會公益性，醫(yī)療責(zé)任保險立法應(yīng)該賦予受害人直接請求權(quán)，即受害人具有向保險人請求給付保險賠償金的權(quán)利，從而能夠強(qiáng)化醫(yī)療責(zé)任保險受害患者的權(quán)益保障。

（二）醫(yī)療責(zé)任保險依法行政的客觀要求

我國沒有統(tǒng)一的醫(yī)療責(zé)任保險立法，醫(yī)療責(zé)任保險是由各地分別制定文件指導(dǎo)實施的。大部分省市為了改善醫(yī)療責(zé)任保險投保率低的狀態(tài)，先后出臺了相關(guān)條例強(qiáng)制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保，由于各地關(guān)于醫(yī)療責(zé)任保險需要強(qiáng)制的表述不統(tǒng)一，造成的結(jié)果就是各級政府強(qiáng)制實施醫(yī)療責(zé)任保險的行為法律依據(jù)不足，且行政強(qiáng)制的程度也不相同。依法行政的基礎(chǔ)是有法可依，只有制定醫(yī)療責(zé)任保險立法才能從根本上解決上述問題。我國醫(yī)療責(zé)任保險應(yīng)當(dāng)借鑒機(jī)動車責(zé)任強(qiáng)制保險的立法經(jīng)驗，立法明文規(guī)定所有醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療責(zé)任保險，具體規(guī)定醫(yī)療責(zé)任保險的立法原則，投保人、被保險人和保險人的權(quán)利和義務(wù)，醫(yī)療責(zé)任的范圍等內(nèi)容。只有制定醫(yī)療責(zé)任保險立法，各級政府才能依據(jù)立法制定行政法規(guī)強(qiáng)制所有醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療責(zé)任保險，從而讓各級政府在對醫(yī)療責(zé)任保險的監(jiān)管中有法可依，并且強(qiáng)制程度和強(qiáng)制效果一致。

（三）醫(yī)療責(zé)任保險健康運行的客觀要求

我國的醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展經(jīng)歷了兩個階段。第一個階段是醫(yī)療責(zé)任保險在我國的萌芽階段，時間從1989年到2002年。這一時期北京、上海、深圳等一些地方開始嘗試實施任意性醫(yī)療責(zé)任保險。醫(yī)療責(zé)任保險的特點是醫(yī)療事故較少，無論投保還是賠付數(shù)量、金額都很少。第二階段是醫(yī)療責(zé)任保險在我國的初步發(fā)展階段，時間從2002年至今。這個階段的特點是隨著醫(yī)療診療量的大幅增長，醫(yī)療損害糾紛量也在增加，如我國各級法院受理的醫(yī)療損害案件2014年為19944件，2016年為21480件[8]，各地開始對二級以上的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施強(qiáng)制責(zé)任保險，醫(yī)療責(zé)任保險在行政強(qiáng)制下的投保數(shù)量有所增加，賠付數(shù)量和金額也大幅增加，但由于行政強(qiáng)制的不穩(wěn)定性，投保率仍不穩(wěn)定。醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展過程中存在諸多問題最主要的原因是規(guī)范我國醫(yī)療責(zé)任保險的法律主要是國務(wù)院的政策性文件、部委規(guī)章以及地方性法規(guī)、政策等，法律效力層級較低，導(dǎo)致法律調(diào)節(jié)與市場調(diào)節(jié)不協(xié)調(diào)、法律環(huán)境與醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展的要求不符。醫(yī)療責(zé)任保險健康運行迫切需要醫(yī)療責(zé)任保險立法。國際上通行的做法也是在健全的法治下讓醫(yī)療責(zé)任保險走市場化的道路。把適合我國醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展的模式和具體內(nèi)容通過立法方式固定下來，才能更穩(wěn)定、更長久地為醫(yī)療責(zé)任保險的健康運行發(fā)揮作用。

三、醫(yī)療責(zé)任保險立法的可行性

（一）醫(yī)療責(zé)任保險的實踐與立法探索取得諸多成績

2007年衛(wèi)生、保險主管部門和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于推動醫(yī)療責(zé)任保險有關(guān)問題的通知 》，這一通知是指導(dǎo)我國實施醫(yī)療責(zé)任保險的重要文件。2014 年國家衛(wèi)生、財政等五個主管部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險工作的意見》。而我國地方醫(yī)療責(zé)任保險的實踐與立法一直在不斷探索和改進(jìn)中，2013年廣東、2014年天津、2014年江西等省份出臺的《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》中對醫(yī)療責(zé)任保險作出了原則性規(guī)定，各省的規(guī)定雖然不盡相同，但都規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投保義務(wù)和保險人的理賠義務(wù)。這些具體條款為我國的醫(yī)療責(zé)任保險立法提供了可以借鑒的經(jīng)驗。江蘇省2017年通過的《江蘇省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》第四章專章規(guī)定了醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)，其中第49條規(guī)定了醫(yī)療責(zé)任保險制度或風(fēng)險互助金制度。這一條在審議時爭議較大，有的委員建議規(guī)定醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險，有的委員建議刪除風(fēng)險互助金制度，最后條例仍規(guī)定了這兩個制度，最主要的原因是因為依據(jù)保險法的規(guī)定，強(qiáng)制保險不能由地方性法規(guī)來規(guī)定。地方醫(yī)療責(zé)任保險的實踐與立法探索中的有益經(jīng)驗都可以為我國醫(yī)療責(zé)任保險立法所用。

（二）國外醫(yī)療責(zé)任保險立法可資借鑒

大多數(shù)發(fā)達(dá)國家為了解決醫(yī)療行為帶來的風(fēng)險都通過立法方式規(guī)定了醫(yī)療責(zé)任保險。這些國家的醫(yī)療責(zé)任保險立法有許多方面，尤其是組織模式和實施模式值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。醫(yī)療責(zé)任保險的組織模式主要有商業(yè)保險模式、互助保險模式和社會保險模式三種，這三種組織模式各有利弊。美國在醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展早期主要采用商業(yè)保險模式，商業(yè)保險人順應(yīng)市場需求，提供了幾十種多樣化的保險產(chǎn)品。在美國醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展、危機(jī)和完善過程中，互助保險模式開始出現(xiàn)并不斷壯大。英國醫(yī)療責(zé)任保險主要以醫(yī)生維權(quán)聯(lián)合會、醫(yī)生保護(hù)協(xié)會和醫(yī)療訴訟委員會提供的互助責(zé)任保險為主，商業(yè)責(zé)任保險為補充。澳大利亞與英國的組織模式相似，主要以醫(yī)療辯護(hù)組織（MDOs）提供互助保險為主，以商業(yè)保險為補充。大陸法系的德國和我國的臺灣地區(qū)主要采用商業(yè)保險模式。日本以互助保險模式為主，以商業(yè)保險為輔。在日本提供互助保險業(yè)務(wù)的是非商業(yè)化的日本醫(yī)師會，保險費來自會員的會費。由此可見，兩大法系代表性國家醫(yī)療責(zé)任保險組織模式總的趨勢是以一種保險模式為主，另一種保險模式為輔。考慮到我國在實踐中一直是商業(yè)保險模式，在立法中應(yīng)該加入互助保險模式，從而實現(xiàn)商業(yè)保險模式和互助保險模式相結(jié)合。而醫(yī)療責(zé)任保險的實施模式主要有自愿保險模式和強(qiáng)制保險模式。美國大部分州的醫(yī)療責(zé)任保險都被賦予了強(qiáng)制保險的性質(zhì)。英國最初采用的是自愿保險模式，后來醫(yī)學(xué)委員會和牙醫(yī)委員會在執(zhí)業(yè)守則里對投保作出了強(qiáng)制保險的規(guī)定。德國法律規(guī)定在德國執(zhí)業(yè)的醫(yī)師必須參與醫(yī)療事故保險和醫(yī)師責(zé)任保險[9]。日本法律雖然沒有規(guī)定醫(yī)師必須參加醫(yī)療責(zé)任保險，但實際上大多數(shù)醫(yī)生都參加了日本醫(yī)師協(xié)會的醫(yī)療責(zé)任保險，其他醫(yī)生也購買了商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險。由此可見，兩大法系的代表性國家大都通過立法或者行業(yè)協(xié)會的方式規(guī)定了強(qiáng)制保險。我國醫(yī)療責(zé)任保險立法應(yīng)該基于醫(yī)療責(zé)任保險需要強(qiáng)制的特性，順應(yīng)國際立法趨勢，采取強(qiáng)制保險模式。

四、醫(yī)療責(zé)任保險立法構(gòu)建的幾個關(guān)鍵問題

（一）立法原則

立法原則是醫(yī)療責(zé)任保險立法的關(guān)鍵和核心，直接決定醫(yī)療責(zé)任保險立法的導(dǎo)向。我國醫(yī)療責(zé)任保險立法的原則應(yīng)該包括法定原則、公益性原則和強(qiáng)制保險原則。

1.法定原則。醫(yī)療責(zé)任保險作為一項制度可以通過法律規(guī)定，也可以通過政策建立。作為法治國家，我國應(yīng)該通過法律或者行政法規(guī)對醫(yī)療責(zé)任保險進(jìn)行規(guī)定。法定原則指醫(yī)療責(zé)任保險的主要內(nèi)容以法律或行政法規(guī)方式進(jìn)行規(guī)定。按照我國保險法的相關(guān)規(guī)定，只有法律和行政法規(guī)才能規(guī)定強(qiáng)制保險，否則就是對有關(guān)主體權(quán)利的限制。我國現(xiàn)行醫(yī)療責(zé)任保險的推行依據(jù)多為通知、指導(dǎo)意見、部門規(guī)章等效力層級較低的規(guī)范性文件，地方政府在醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保率不足的情況下采取強(qiáng)制方式投保存在法律依據(jù)不足的問題。在缺乏立法明確規(guī)定的情況下，行政性推廣措施由于不具有法律規(guī)定的強(qiáng)制性，實施效果較差。尤其是對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，行政方式下的鼓勵投保模式收效甚微。立法先行是域外發(fā)達(dá)國家發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險的主流做法。我國也應(yīng)當(dāng)以立法方式確立醫(yī)療責(zé)任保險，行政法規(guī)的名稱可以稱為《醫(yī)療責(zé)任保險條例》，主要內(nèi)容包括總則、投保和承保、保險賠償、保險監(jiān)管和法律責(zé)任等。

2.公益性原則。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員工作對象特殊，醫(yī)療行為的目的都是確保和促進(jìn)人們的生命健康，救死扶傷。醫(yī)療行為相比其他的民事法律行為，具有較強(qiáng)的公益性[10]。醫(yī)療責(zé)任保險的性質(zhì)是由醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)所決定的，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在我國是公益性事業(yè)，醫(yī)療責(zé)任保險也因此具有公益性。因此，我國醫(yī)療責(zé)任保險立法應(yīng)當(dāng)堅持公益性原則。醫(yī)療責(zé)任保險的公益性體現(xiàn)在這一保險能夠保障受害患者賠償金的來源，維護(hù)受害患者的合法權(quán)益，從而達(dá)到維護(hù)社會穩(wěn)定的作用。公益性原則決定醫(yī)療責(zé)任保險的經(jīng)營原則應(yīng)該是保本微利。

3.強(qiáng)制保險原則。無論國外醫(yī)療責(zé)任保險的立法經(jīng)驗，還是我國醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展的實踐，均表明我國醫(yī)療責(zé)任保險立法有必要采取強(qiáng)制保險模式。關(guān)于強(qiáng)制的范圍，有觀點認(rèn)為資金實力和抗風(fēng)險能力強(qiáng)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不需要強(qiáng)制投保;資金實力和抗風(fēng)險能力相對弱的鄉(xiāng)村醫(yī)療、個體診所等規(guī)模小的機(jī)構(gòu)應(yīng)是強(qiáng)制保險的重點對象。也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該對特殊的病種和特殊的病人設(shè)立強(qiáng)制責(zé)任保險[11]，但如何確定特殊的病種和特殊的病人是個難題。筆者認(rèn)為我國的強(qiáng)制保險應(yīng)該是全部強(qiáng)制而非部分強(qiáng)制，即無論是資金雄厚的大醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)該強(qiáng)制投保。強(qiáng)制保險的主要內(nèi)容包括強(qiáng)制投保、強(qiáng)制承保和保險費率范圍法定。

（二）第三人直接請求權(quán)的立法建議

醫(yī)療責(zé)任保險應(yīng)該采用強(qiáng)制保險模式，強(qiáng)制保險區(qū)別于任意保險的一個重要立法目標(biāo)是保護(hù)第三人的權(quán)益。《德國保險合同法》第115條明確規(guī)定在強(qiáng)制責(zé)任保險中第三人具有直接請求權(quán)[12]。我國醫(yī)療責(zé)任保險第三人直接請求權(quán)有兩種實現(xiàn)方式：第一種方式是對2015年保險法第65條進(jìn)行修改，對于任意性責(zé)任保險，細(xì)化“怠于請求”的具體情況;對于強(qiáng)制責(zé)任保險，建議規(guī)定受害人直接享有請求權(quán)。第二種方式是在醫(yī)療責(zé)任保險立法中規(guī)定第三人直接請求權(quán)，筆者更傾向于第二種方式。首先，明確規(guī)定第三人的概念及范圍。醫(yī)療責(zé)任保險的第三人是指遭受被保險人的醫(yī)療損害、依法享有保險金支付請求權(quán)的合同當(dāng)事人之外的人。依據(jù)我國《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，醫(yī)療責(zé)任保險第三人的范圍包括三類，即直接受害人、直接受害人死亡后的繼承人和間接受害人。作為第三人的專屬權(quán)利，受害患者的其他債權(quán)人不屬于直接請求人的范疇[13]。其次在保險人、被保險人權(quán)利義務(wù)中規(guī)定保險人、被保險人的協(xié)助義務(wù)，同時對保險人抗辯權(quán)進(jìn)行適當(dāng)限制。最后，設(shè)立第三人保險金賠償優(yōu)先權(quán)，全方位保障直接請求權(quán)實現(xiàn)。為了防止被保險人無力償債或者破產(chǎn)時，其他債權(quán)人都請求實現(xiàn)債權(quán)，第三人請求權(quán)無法實現(xiàn)的問題，大多數(shù)國家通過立法確立了第三人對保險金賠償?shù)膬?yōu)先權(quán)，《意大利民法典》《日本保險法》《法國民法典》等都對第三人保險金賠償優(yōu)先權(quán)進(jìn)行了明確規(guī)定?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)可能出現(xiàn)無力償債的情況;私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在無力償債或者破產(chǎn)的可能性，我國醫(yī)療責(zé)任保險有必要設(shè)置保險金賠償優(yōu)先權(quán)[14]。

（三）醫(yī)療責(zé)任保險包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險和醫(yī)師責(zé)任保險

對于醫(yī)療責(zé)任保險包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險，無論在理論界還是實務(wù)界都沒有爭議;但對于醫(yī)療責(zé)任保險是否包括醫(yī)師責(zé)任保險一直都有較大的爭議。筆者認(rèn)為醫(yī)療責(zé)任保險應(yīng)該包括醫(yī)師責(zé)任保險;不獨立承擔(dān)賠償責(zé)任的醫(yī)師自愿購買醫(yī)師責(zé)任保險，多點執(zhí)業(yè)、個人診所等獨立承擔(dān)賠償責(zé)任的醫(yī)師強(qiáng)制購買醫(yī)師責(zé)任保險。

1.不獨立承擔(dān)賠償責(zé)任的醫(yī)師自愿購買醫(yī)師責(zé)任保險。我國的醫(yī)師以是否需要獨立承擔(dān)賠償責(zé)任為標(biāo)準(zhǔn)分為不獨立承擔(dān)賠償責(zé)任的醫(yī)師和獨立承擔(dān)賠償責(zé)任的醫(yī)師。依據(jù)我國侵權(quán)法的規(guī)定，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)師造成醫(yī)療損害的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。我國醫(yī)療損害責(zé)任是替代責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)損害賠償責(zé)任后，有權(quán)向有過錯的醫(yī)師進(jìn)行追償[15]。不獨立承擔(dān)賠償責(zé)任的醫(yī)師可以通過自愿購買醫(yī)師責(zé)任保險來解決追償造成的經(jīng)濟(jì)損失。

2.獨立承擔(dān)賠償責(zé)任的醫(yī)師強(qiáng)制購買醫(yī)師責(zé)任保險。 醫(yī)師責(zé)任保險相比醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險最大的優(yōu)勢在于無論醫(yī)師外地執(zhí)業(yè)還是工作變動，醫(yī)師責(zé)任保險都依然有效，有利于醫(yī)療人才流動和實現(xiàn)醫(yī)療資源再分配。中國醫(yī)師協(xié)會會長張雁靈指出醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的全面推進(jìn)以及鼓勵社會資源辦醫(yī)都需要配套相應(yīng)的醫(yī)師風(fēng)險保障措施。在個體診所及多點執(zhí)業(yè)等情況下，獨立承擔(dān)賠償責(zé)任的醫(yī)師需要強(qiáng)制購買醫(yī)師責(zé)任保險。

我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照民事主體的法律性質(zhì)可以分為法人、個人合伙和個體工商戶三種類型。我國廣大農(nóng)村和城鎮(zhèn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)要比城市復(fù)雜得多，符合有關(guān)法律法規(guī)的醫(yī)師開辦的個體診所大量存在，這些個體診所在基層醫(yī)療服務(wù)中發(fā)揮著舉足輕重的作用。這些個體診所不具備法人的條件，按照民事主體法律性質(zhì)劃分只能歸為個體工商戶或個人合伙。對于個體工商戶性質(zhì)的個體診所，在診療行為中發(fā)生了醫(yī)療損害，如果是醫(yī)師個人經(jīng)營的由醫(yī)師個人財產(chǎn)承擔(dān)責(zé)任;如果是家庭共同經(jīng)營的，由家庭財產(chǎn)共同承擔(dān)責(zé)任。對于個人合伙性質(zhì)的個體診所，在診療行為中發(fā)生了醫(yī)療損害，由合伙人負(fù)無限連帶責(zé)任。因此，在個體診所內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療損害賠償應(yīng)該分兩種具體情況進(jìn)行分析，如果個體診所的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)時發(fā)生了醫(yī)療損害，應(yīng)該由執(zhí)業(yè)醫(yī)師承擔(dān)賠償責(zé)任;如果個體診所中雇傭醫(yī)師在執(zhí)業(yè)時發(fā)生了醫(yī)療損害，參照法人性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由個人診所的執(zhí)業(yè)醫(yī)師來承擔(dān)賠償責(zé)任。對于個體工商戶或者個人合伙性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)該購買醫(yī)師責(zé)任保險[16]。

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)能夠打破我國大城市醫(yī)療資源集中、小城鎮(zhèn)醫(yī)療資源匱乏、醫(yī)療資源分布不均衡的現(xiàn)狀，解決長久以來存在的看病難問題。2009年我國開始鼓勵醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，2011年我國將多點執(zhí)業(yè)的試點地區(qū)擴(kuò)展至全國所有省份，同時將申請資格進(jìn)一步放寬，由副高級以上放寬為中級以上[17]。自2014年多部委共同下發(fā)了有關(guān)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的意見后，一些省份和地區(qū)根據(jù)自身的條件和特點出臺了相應(yīng)的政策措施，開始了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的大膽嘗試。例如深圳市制定了更為寬松的政策，采用全面放開的模式，在醫(yī)師的級別上取消限制，即使執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師也可以進(jìn)行多點執(zhí)業(yè)。但從醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的實踐看結(jié)果并不理想，其中一個最重要的原因是法律沒有明確規(guī)定醫(yī)師異地執(zhí)業(yè)發(fā)生醫(yī)療損害是由醫(yī)師自己承擔(dān)責(zé)任還是執(zhí)業(yè)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)需要醫(yī)師責(zé)任保險作為保障措施，只有醫(yī)師自己購買醫(yī)療責(zé)任保險，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)才能真正發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 方亮，張建軍，梅虎生，等.對醫(yī)療責(zé)任保險在我院實踐的思考[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014（12）：913-915.

[2] 姚嘉.南京市醫(yī)療責(zé)任保險實證研究[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013（5）：376-379.

[3] 國家衛(wèi)生健康委員會.2019中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2019：117-192.

[4] 羅璨.責(zé)任保險擴(kuò)張的法學(xué)分析[D].重慶：西南政法大學(xué)民商法學(xué)院，2014：50-52.

[5] 完顏瑞云，孫祁祥.醫(yī)療責(zé)任保險研究評述[J].保險研究，2016（10）：109-118.

[6] 李新天，印通.第三者保險金請求權(quán)類型化研究——以《保險法》第65條為中心[J].保險研究，2014（8）：113-119.

[7] 劉淵東.責(zé)任保險第三人直接請求權(quán)研究[D].長春：吉林大學(xué)法學(xué)院，2016：24-27.

[8] 郭瀟雅.最高法規(guī)范醫(yī)療損害糾紛[J].中國醫(yī)院院長，2018（3）：24-25.

[9] [德]格哈德·瓦格納.比較法視野下的侵權(quán)法與責(zé)任保險[M].魏磊杰，王之洲，朱淼，譯.北京：中國法制出版社，2012.

[10]石悅.醫(yī)療侵權(quán)法[M].北京：北京師范大學(xué)出版社，2011.

[11]付泉，龔浩，劉斌.我國醫(yī)療責(zé)任保險推行的社會因素分析[J].金田，2015（12）：378.

[12]孫洪濤.德國保險合同法[M].北京：中國法制出版社，2012.

[13]艾爾肯.論醫(yī)療責(zé)任保險患方第三人的直接請求權(quán)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2019（15）：67-70.

[14]徐喜榮.論醫(yī)療責(zé)任保險中第三人之直接請求權(quán)[J].中國衛(wèi)生法制，2017（1）：1-6.

[15]楊立新.醫(yī)療損害責(zé)任研究[M].北京：法律出版社2009.

[16]孫書閣，楊琳.論中國醫(yī)療責(zé)任保險的法律類型重構(gòu)[J].經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊，2012（17）：166-167.

[17]王歡.醫(yī)師責(zé)任保險基本法律問題研究[M].武漢：武漢大學(xué)出版社，2015.

（責(zé)任編輯：鐵 青）

Abstract：In the practice of medical liability insurance under administrative leading mode in China， various problems have been highlighted. The lagging legislation of medical liability insurance is the most important reason. The healthy development of medical liability insurance is in urgent need of medical liability insurance legislation. The construction of medical liability insurance legislation should follow legal principle， public welfare and compulsory insurance. Under the guidance of these three legislative principles， we should also pay attention to two key issues： first， the establishment of the third party's direct claim right; second， medical liability insurance should include medical institution liability insurance and physician liability insurance.

Key words：medical injury;medical liability insurance;legislation-led model