候亞琴，翟 碩，盧 潔,2*，蘇玉盛，張海琴，關(guān) 樂，薛 嬌

(1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院放射與核醫(yī)學(xué)科，北京 100053；2.磁共振成像腦信息學(xué)北京市重點實驗室，北京 100053)

神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤(ganglioglioma, GG)為罕見混合性神經(jīng)膠質(zhì)瘤[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)Ⅰ級GG為良性腫瘤，通常與癲癇發(fā)作相關(guān)[2]，其中約50%表現(xiàn)為難治性癲癇[3]。MRI和18F-FDG PET/CT為定位癲癇灶的常用影像學(xué)方法[4]，本研究評價其用于術(shù)前定位GG相關(guān)性難治性癲癇灶的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年7月—2018年9月442例于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院接受18F-FDG PET/CT檢查的藥物難治性癲癇患者經(jīng)手術(shù)切除致癇灶，其中23例病理確診為GG，男13例，女10例，年齡4～64歲，平均(24.5±13.6)歲；均接受術(shù)前同期MR檢查及術(shù)后頭顱CT檢查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 MR顯像 采用Siemens MAGNETOM Trio MR儀行頭顱掃描。T1W：TR 135 ms、TE 2.55 ms，采集時間40 s；T2W：TR 4 040 ms、TE 84 ms，采集時間38 s；液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluid attenuated inversion recovery, FLAIR)序列：TR 8 800 ms、TE 84 ms，采集時間90 s；彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)：TR 3 800 ms、TE 94 ms，采集時間43 s；層厚均為5 mm。

1.2.218F-FDG PET/CT顯像 顯像前囑患者空腹4～6 h，控制血糖<150 mg/dl。靜脈注射18F-FDG(放射性化學(xué)純度>98%)3.7～7.4 MBq/kg體質(zhì)量后，囑患者平臥、視聽封閉40～60 min。采用聯(lián)影uMI510PET/CT掃描儀行3D靜態(tài)采集，先采集16排低劑量CT圖像，層厚2.4 mm；再采集PET圖像，矩陣128×128，層厚2.4 mm，采集時間15 min。

1.3 圖像分析 由1名副主任醫(yī)師和1名工作10年的醫(yī)師先以目視法獨立觀察PET/CT圖像，以某腦區(qū)在3個斷層方向和連續(xù)≥2個層面出現(xiàn)代謝減低為陽性；然后以鏡像法勾畫ROI，以半定量方法判斷各部位放射性分布情況；以患者健側(cè)或正常人相應(yīng)部位放射性攝取為標(biāo)準(zhǔn)，正常雙側(cè)大腦半球相應(yīng)部位放射性比值<10%，>10%則判斷為異常[5]；意見不一時經(jīng)協(xié)商決定。由1名影像科主任醫(yī)師協(xié)助觀察MRI。

1.4 定位準(zhǔn)確性 由1名主任醫(yī)師和1名工作10年的醫(yī)師共同比對MRI異常信號區(qū)、PET/CT代謝減低/缺損區(qū)與術(shù)后CT所示手術(shù)區(qū)域，以MRI或PET/CT顯像定位癲癇灶與手術(shù)范圍完全一致定義為定位準(zhǔn)確，與手術(shù)側(cè)別一致定義為定側(cè)準(zhǔn)確。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計分析軟件。采用χ2檢驗或Fisher精確概率法比較百分率。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理 23例GG WHO分型均為Ⅰ型，其中18例位于顳葉，頂葉、扣帶回各2例，1例位于頂枕交界區(qū)。術(shù)中12例僅切除腫瘤病灶，致癇灶為單一病理類型；11例切除腫瘤灶和其他致癇皮質(zhì)，致癇灶為多重病理類型[6]，包括5例GG和皮質(zhì)發(fā)育不良(focal cortical dysplasia, FCD)、4例GG和膠質(zhì)增生，1例GG累及海馬，1例GG、FCD和海馬硬化(hippocampal sclerosis， HS)。見表1。

表1 23例GG相關(guān)性藥物難治性癲癇患者臨床、病理、MRI及PET/CT信息

2.2 術(shù)前MRI 18例MRI見異常信號，13例實性、5例為囊實性病灶；5例MRI未見明確病灶(圖1A～1D)。僅8例與手術(shù)切除致癇灶(單一病理類型)范圍完全一致(圖2A～2D)。MRI均未見GG病灶以外致癇灶(圖3A～3E)。見表1。

圖1 患者男，37歲，發(fā)作性意識喪失伴四肢強直17年，藥物治療效果欠佳，手術(shù)切除左前顳葉致癇灶，術(shù)后病理為GG A～D.分別為術(shù)前T1WI、T2WI及FLAIR、DWI圖像，均未見異常； E.術(shù)前18F-FDG PET示左前顳葉皮質(zhì)代謝減低(箭)

圖2 患者女，6歲，發(fā)作性意識喪失2年，藥物治療效果不佳，手術(shù)切除前顳葉致癇灶，病理為GG A～D.術(shù)前左側(cè)前顳葉T1WI呈稍低信號(A)、T2WI呈稍高信號(B)，F(xiàn)LAIR圖呈稍高信號(C)，DWI圖示彌散受限(D)； E.術(shù)前18F-FDG PET示病灶區(qū)(紅框)代謝重度減低

圖3 患者女，29歲，發(fā)作性四肢抽搐伴意識喪失24年，藥物治療效果欠佳，手術(shù)切除左側(cè)頂枕交界區(qū)、左側(cè)前顳葉及左側(cè)海馬致癇灶，術(shù)后病理示左側(cè)頂枕交界GG，左側(cè)前顳FCD Ⅰb，左側(cè)HS A～D.術(shù)前MRI示左側(cè)頂枕交界區(qū)皮質(zhì)異常信號(紅框)，T1WI呈稍低信號(A)、T2WI呈稍高信號(B)，F(xiàn)LAIR圖呈稍高信號(C)，DWI圖示彌散受限(D)； E.FLAIR圖示左側(cè)海馬體積(紅框)小于右側(cè)； F、G.術(shù)前18F-FDG PET示左側(cè)頂枕交界區(qū)皮質(zhì)異常信號，呈放射性攝取缺損(F，紅框)、左側(cè)海馬區(qū)代謝減低(G，紅框)、左側(cè)前顳葉代謝減低(G，箭)

2.3 術(shù)前18F-FDG PET/CT 術(shù)前均于發(fā)作間期行18F-FDG PET/CT檢查。8例(單一病理類型)見幕上單一部位代謝減低/缺損，均與手術(shù)范圍一致，MRI顯示3例實性(圖2E)、1例囊實性病灶，4例未見異常(圖1E)。15例幕上多部位代謝減低，其中11例與手術(shù)范圍完全一致(圖3F、3G)。5例發(fā)現(xiàn)交叉性小腦失聯(lián)絡(luò)。8例低劑量CT可見異常，與MRI所示GG病灶部位一致。見表1。

2.4 定位準(zhǔn)確性 8例MRI與手術(shù)范圍完全一致，定位準(zhǔn)確率為34.78%(8/23)；10例(10/23，43.48%)MRI所見小于手術(shù)范圍，5例(5/23，21.74%)MRI未能定位；MRI定位陽性率為78.26%(18/23)。

19例18F-FDG PET/CT顯像與手術(shù)范圍一致，定位準(zhǔn)確率為82.61%(19/23)；4例(4/23，17.39%)PET/CT所見大于手術(shù)范圍(圖4)。23例定位癲癇灶側(cè)別均與手術(shù)一致，定側(cè)準(zhǔn)確率為100%；PET/CT陽性率100%。18F-FDG PET/CT定位準(zhǔn)確率和陽性率均高于MRI(χ2=10.85，P=0.001；χ2=5.61，P=0.045)。

圖4 患者男，21歲，突發(fā)肢體抽搐3年，藥物治療效果欠佳。手術(shù)切除右側(cè)頂葉皮質(zhì)致癇灶，術(shù)后病理為右側(cè)頂葉GG A～D.術(shù)前MRI示右側(cè)頂葉皮質(zhì)異常信號(紅框)，T1WI呈稍低信號(A)、T2WI呈稍高信號(B)，F(xiàn)LAIR圖呈稍高信號(C)，DWI圖示彌散受限(D)； E、F.術(shù)前18F-FDG PET示右側(cè)頂葉皮質(zhì)(E，紅框)、右側(cè)下顳葉代謝減低(F，箭)

3 討論

多種病因均可引起癲癇發(fā)作。BLUMCKE等[7]分析9 523例藥物難治性癲癇患者致癇灶切除術(shù)后病理，發(fā)現(xiàn)常見類型包括HS(36.4%)、腫瘤(23.6%，以GG最常見，約占所有患者的10.4%)、皮質(zhì)發(fā)育畸形(19.8%，其中70.6%為FCD)、膠質(zhì)增生(7.7%)、血管畸形(6.1%)、膠質(zhì)瘢痕(4.9%)及腦炎(1.5%)；多種病理類型常共存，包括腫瘤和FCD或HS和FCD[6]。PRAYSON等[8]分析270例腫瘤所致藥物難治性癲癇患者，50例多重病理類型中，23例(46%)為GG和FCD。癲癇相關(guān)性腫瘤多起源于顳葉，BLUMCKE等[7]發(fā)現(xiàn)82.5%的GG起源于顳葉，PRAYSON等[8]認(rèn)為80%的腫瘤起源于顳葉。本組GG占5.20%(23/442)；11例多重病理類型，5例(5/11，45.45%)為GG和FCD；78.26%(18/23)GG起源于顳葉。

手術(shù)是治療藥物難治性癲癇患者的有效手段[9]，可降低患者死亡率[10]。MRI是術(shù)前定位致癇灶的首選方法，對腫瘤相關(guān)性癲癇可清晰顯示腫瘤部位及信號特征，不僅有助于定位，還可判斷良惡性病變。大多數(shù)癲癇灶無明顯解剖結(jié)構(gòu)改變，卻存在功能和代謝改變，約25%難治性癲癇MRI表現(xiàn)為陰性，尤以顳葉和額葉癲癇居多[11]。本組MRI陰性致癇性腫瘤病灶占21.74%(5/23)。缺乏MRI證據(jù)是手術(shù)失敗的重要決定因素[12]。

PET/CT也為重要的癲癇術(shù)前定位方法，尤其對于MRI陰性患者[13]。PET/CT術(shù)前定位癲癇常用顯像劑為18F-FDG，主要用于評價大腦神經(jīng)元活動中葡萄糖代謝[13]。致癇灶在發(fā)作間期18F-FDG PET/CT典型表現(xiàn)為代謝減低，顱內(nèi)致癇性腫瘤代謝越低，則惡性程度越低[14]。本組WHO Ⅰ型GG均表現(xiàn) 為18F-FDG PET代謝減低或缺損。18F-FDG PET/CT診斷顳葉癲癇的敏感度為80%～90%，對顳葉外癲癇的敏感度為45%～92%[13,15]。TOMAS等[16]對86例癲癇進行術(shù)前定位，PET術(shù)前定位顳葉致癇灶的特異度和敏感度均為95%，對顳葉外致癇灶的特異度和敏感度分別為95%和80%。18F-FDG PET能為2/3癲癇患者提供有價值的術(shù)前定位信息，依據(jù)MRI作出的最初判斷可改善50%～70%患者手術(shù)計劃[13]。本組PET/CT對致癇灶定位的準(zhǔn)確率達(dá)82.61%，定側(cè)準(zhǔn)確率達(dá)100%，改變了69.57%(16/23)患者的術(shù)前定位信息，而MRI定位準(zhǔn)確率僅為34.78%；對5例MRI陰性者，PET/CT顯像均提供了準(zhǔn)確的定側(cè)及定位信息；對11例多重病理類型病例，MRI僅發(fā)現(xiàn)GG致癇部位，而PET/CT不僅發(fā)現(xiàn)GG部位致癇區(qū)，還檢出其他致癇皮質(zhì)。由于發(fā)作間期PET/CT低代謝腦區(qū)通常大于致癇灶范圍，可能與癲癇異常放電的擴散途徑或癲癇對相關(guān)聯(lián)腦區(qū)的影響有關(guān)，使其不能精準(zhǔn)確定手術(shù)范圍，但可用于癲癇灶定側(cè)和大體定位[16]。本組4例(4/23，17.39%)PET/CT低代謝腦區(qū)大于手術(shù)范圍；5例出現(xiàn)交叉性小腦失聯(lián)絡(luò)現(xiàn)象[17]，可能與癲癇異常放電影響腦網(wǎng)絡(luò)傳導(dǎo)通路有關(guān)。

總之，18F-FDG PET/CT腦顯像術(shù)前定位GG相關(guān)藥物難治性癲癇優(yōu)于MRI；聯(lián)合應(yīng)用二者有助于提高定位精準(zhǔn)度。