馮武兵，陳 晨

輸尿管上段結(jié)石是臨床常見的泌尿系統(tǒng)疾病，經(jīng)腹部X線平片、B超或CT檢查均可見到結(jié)石[1]。患者出現(xiàn)輸尿管結(jié)石后，常表現(xiàn)為膀胱刺激征，包括尿頻、尿急及腎積液等癥狀，甚至引發(fā)感染而導致尿路梗阻，嚴重影響了患者的正常生活[2]。對于情況嚴重或難以忍受結(jié)石引起的腎絞痛患者多希望通過手術(shù)將結(jié)石取出。體外碎石方法對腎臟內(nèi)結(jié)石雖可起到一定效果，但其對輸尿管上段結(jié)石臨床療效并不理想。目前臨床以微創(chuàng)經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石(URL)術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石(MPCNL)術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的頻率較高[3-4],關(guān)于這兩種手術(shù)方法療效的臨床報道較多，但卻存在爭議[5]。本研究旨在探討URL和MPCNL對輸尿管上段結(jié)石合并感染患者結(jié)石清除率、腎功能及炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2017年11月—2020年11月我院收治的102例上尿路結(jié)石合并感染的患者為研究對象。①納入標準：均為上段尿路結(jié)石，結(jié)石長徑1.0～4.8 cm；腎臟無明顯解剖異常；無先天性腎臟疾??；年齡<80歲。②排除標準：存在手術(shù)禁忌證者；肝腎功能不全者；無血液系統(tǒng)疾病，研究前1個月內(nèi)口服抗凝藥物者。按治療方法不同分為觀察組和對照組，每組51例。對照組男33例，女18例；年齡27～73(59.19±8.05)歲；單側(cè)結(jié)石35例，雙側(cè)結(jié)石16例；結(jié)石直徑(2.45±0.21)cm。觀察組男30例，女21例；年齡29～75(59.22±8.14)歲；單側(cè)結(jié)石29例，雙側(cè)結(jié)石22例；結(jié)石直徑(2.40±0.18)cm。2組性別、年齡、結(jié)石直徑及發(fā)病側(cè)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組給予URL：患者行硬膜外麻醉且效果滿意后，從尿道口插入輸尿管鏡，找到輸尿管開口，插入F3輸尿管導管;沿著導管進鏡，利用灌注泵對輸尿管進行加壓灌注，擴開輸尿管口，并對灌注速度進行調(diào)控;使輸尿管鏡的視野清晰后，發(fā)現(xiàn)結(jié)石時，置入鈥激光纖維，進行碎石;清除結(jié)石后，常規(guī)放置F5雙J管，術(shù)后4周將雙J管拔除。術(shù)后1個月復查CT觀察結(jié)石清除情況。

1.2.2觀察組給予MPCNL：根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果，合理選擇抗生素治療3 d，然后實施一期經(jīng)皮穿刺造瘺。協(xié)助患者保持俯臥位，小枕置于其上腹部，讓腰背部保持同一水平面；然后以2%利多卡因注射液局部麻醉，利用超聲定位并穿刺腎中盞，在斑馬導絲指導下，逐步擴張通道至16 F，沿外鞘置入14 F多側(cè)孔引流管，撕脫外鞘并妥善固定引流管，嚴密觀察管路是否順暢。引流4 d左右，再實施二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，局部麻醉，協(xié)助患者保持俯臥位，將斑馬導絲置入腎引流管內(nèi)，然后退出，將20 F或者是18 F工作鞘置入，構(gòu)建碎石取石渠道，通過彈道碎石機擊碎結(jié)石之后，利用灌洗液將碎石屑沖出，用鱷嘴鉗取出大碎石，置入雙J引流管、腎造瘺管。術(shù)后3 d復查，結(jié)石排出干凈之后4 d左右，將腎造瘺管拔除。2組術(shù)后均給予抗生素抗感染，并于術(shù)后1個月復查CT觀察結(jié)石清除情況。

1.3觀察指標 ①手術(shù)指標：對比2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后1個月結(jié)石清除率。結(jié)石清除率參照S.T.O.N.E.腎結(jié)石評分系統(tǒng)進行評估[6]。②腎功能指標：于手術(shù)前及術(shù)后1周內(nèi)檢測，所有患者均靜臥3 h以上，站立位抽取空腹靜脈血5 ml，3000 r/min離心，持續(xù)5 min，分離血清，將樣本置于-20℃下保存待檢。對比2組手術(shù)前后腎功能，以全自動生化分析儀測定尿素(BUN)、血肌酐(SCr)、尿酸(UA)水平。③肝功能和炎性因子指標：抽取2組空腹靜脈血送檢，以酶耦聯(lián)法檢測肝功能相關(guān)指標，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、白蛋白(Alb)、總膽紅素(TBIL)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測炎性因子指標，包括白細胞介素-8(IL-8)、IL-6、IL-4和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，試劑盒由上海萊爾生物科技公司提供。④手術(shù)安全性：觀察2組術(shù)后發(fā)熱、貧血、血紅蛋白下降發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標及結(jié)石清除率比較 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組結(jié)石清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組輸尿管上段結(jié)石合并感染患者手術(shù)指標及結(jié)石清除率比較

2.2腎功能指標比較 2組手術(shù)前后及組內(nèi)SCr、BUN、UA水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組輸尿管上段結(jié)石合并感染患者手術(shù)前后腎功能比較

2.3炎性因子水平比較 2組術(shù)前IL-8、IL-6、TNF-α、IL-4水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，2組術(shù)后IL-8、IL-6、TNF-α水平降低，IL-4水平升高，且觀察組較對照組變化更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組輸尿管上段結(jié)石合并感染患者手術(shù)前后炎性因子水平比較

2.4肝功能指標比較 2組術(shù)前、術(shù)后及組內(nèi)ALT、AST、Alb、TBIL水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組輸尿管上段結(jié)石合并感染患者手術(shù)前后肝功能指標比較

2.5術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石以疼痛、血尿為主要癥狀，結(jié)石較大且癥狀較重者常伴有不同程度的感染，需在此時給予有效治療，防止累及腎單位而引發(fā)腎臟長期梗阻[7]。對于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療，包括體外碎石、傳統(tǒng)輸尿管切開取石、URL術(shù)、MPCNL術(shù)等。既往研究表明，體外碎石治療輸尿管上段結(jié)石的清除率<70%；傳統(tǒng)輸尿管切開取石方法雖療效尚可，但術(shù)中創(chuàng)傷大，不利于恢復[8-9]。本研究探討了URL術(shù)及MPCNL術(shù)對輸尿管上段結(jié)石合并感染患者結(jié)石清除率、腎功能及炎性因子的影響。

本研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)和住院時間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組術(shù)后1個月結(jié)石清除率顯著高于對照組。提示MPCNL術(shù)對輸尿管上段結(jié)石清除率要明顯高于URL術(shù)，與既往文獻結(jié)果一致[10]。MPCNL術(shù)中可擊碎大面積結(jié)石并靈活建立通道，對清除鑄型及各種復雜的腎臟結(jié)石凸顯優(yōu)勢。因此本課題組認為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石或結(jié)石位置接近腎盂、結(jié)石直徑較大、腎積水嚴重的患者采用MPCNL術(shù)療效更佳[11]。ALT、AST、Alb、TBIL是反映肝細胞損傷的常用指標，對肝臟疾病具有較高的特異性；SCr、BUN、UA對腎臟損傷敏感[12-13]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，2組術(shù)后1周內(nèi)的肝腎功能指標組間及組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學意義。提示兩種術(shù)式對輸尿管上段結(jié)石患者術(shù)后早期肝腎功能均無明顯影響。

輸尿管上段結(jié)石患者術(shù)前存在感染，術(shù)中留置導管、手術(shù)切口等會進一步激活應激反應，促進多種炎性因子釋放[14]。廖肇州等[15]報道，MPCNL術(shù)能更準確的清除輸尿管上段結(jié)石，解除梗阻，促進炎癥消失，利于術(shù)后恢復。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，2組術(shù)后IL-8、IL-6、TNF-α水平減低，IL-4水平增高，且觀察組變化更顯著。提示經(jīng)MPCNL術(shù)治療的輸尿管上段結(jié)石，術(shù)后炎癥反應改善程度更好。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，與徐鑫等[16]報道一致。提示MPCNL術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石安全性好。

綜上所述，MPCNL術(shù)可提高輸尿管上段結(jié)石合并感染患者的結(jié)石清除率，并有效改善炎癥反應，手術(shù)方法安全可靠。后續(xù)將擴大樣本量，延長研究時間以進一步分析MPCNL術(shù)對輸尿管上段結(jié)石感染患者遠期肝腎功能的影響。