楊曉莉，王 欣，王雯雯，尹祎宇，黃碧紅，張 晨，曹艷佩

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海200040；2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院

容量超負(fù)荷是維持性血液透析病人常見的體液失衡的狀態(tài)，可以導(dǎo)致較高的心血管事件發(fā)生率，最終致使死亡率增加[1-2]。臨床常采用臨床評(píng)估的方法對(duì)病人的容量狀態(tài)進(jìn)行判斷，近年來，生物電阻抗分析法（BIA）的應(yīng)用為醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確判斷病人的體液平衡情況提供了更加客觀、科學(xué)的依據(jù)，其中多余水分（OH）是衡量病人容量負(fù)荷的主要量化指標(biāo)[3-4]。目前，國內(nèi)外對(duì)利用生物電阻抗對(duì)容量狀態(tài)影響因素的研究較少，本研究將利用生物電阻抗分析法對(duì)病人的體液狀態(tài)進(jìn)行研究，分析影響病人容量超負(fù)荷的主要因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用方便抽樣的方法，選取上海市1所三級(jí)醫(yī)院血液凈化中心的維持性血液透析病人133例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；規(guī)律透析≥3個(gè)月；充分透析，尿素清除指數(shù)（Kt/V）＞1.2；透析數(shù)據(jù)完整；無嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病、活動(dòng)性腫瘤等；無心臟起搏器、支架等金屬植入物；四肢完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能自行站立者；提前下機(jī)者。

1.2 研究方法

1.2.1 血液透析方法 采用德國Braun Dialog血液透析機(jī)，HI-PS15聚砜膜透析器，膜面積1.5 m2，碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 mL/min，血流量180～300 mL/min，透析液溫度為36～37℃，根據(jù)病人的血鈣水平調(diào)整鈣離子濃度1.25 mmol/L、1.50 mmol/L或1.75 mmol/L，每周透析2次或3次，每次4～5 h。采用臨床評(píng)估法[5]評(píng)估病人的干體重，結(jié)合透析間期體重增加情況正確設(shè)定每次的超濾量。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集方法 采用TANITA（MC-180，日本）人體成分分析儀進(jìn)行生物電阻抗分析，主要收集病人的細(xì)胞內(nèi)液量（ICW）、細(xì)胞外液量（ECW）。在病人透析前30 min、透析后30 min內(nèi)測量，測量前排空大小便，脫去手套、鞋襪、手表等飾物，衣著輕便，測量時(shí)雙腳站于電極上，雙手握持手柄，自然下垂置于軀干兩側(cè)，測量過程中禁止說話和活動(dòng)，測試時(shí)間大約30 s。在透析過程中禁止攝入大量水、食物以及輸血、輸液。透析前抽取病人靜脈血液進(jìn)行肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)等化驗(yàn)，并記錄病人本次治療的相關(guān)透析數(shù)據(jù)。

1.2.3 分組方法 根據(jù)Chamney等[6]構(gòu)建的OH計(jì)算方 程：OH=1.136×ECW-0.430×ICW-0.114×體重，且與金標(biāo)準(zhǔn)（示蹤劑稀釋法）的一致性較好。研究顯示，血液透析病人透析前水分（-2.5～2.5）L、透析后水分（-1.1～1.1）L為正常范圍[3-4]，故以此為標(biāo)準(zhǔn)將透析前OH為（-2.5～2.5）L或透析后OH為（-1.1～1.1）L定義為等容量組；透析前OH＞2.5 L或透析后OH＞1.1 L則被認(rèn)為是體液過多，定義為高容量組；透析前OH＜-2.5 L或透析后OH＜-1.1 L則為體液過少，定義為低容量組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用單因素方差分析；定性資料采用頻數(shù)（百分比）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多元Logistic回歸分析血液透析病人體液超負(fù)荷的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 維持性血液透析病人一般資料 133例維持性血液透析病人中，男75例，女58例；年齡（61.35±12.02）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）為（21.19±3.60）kg/m2；透析時(shí)間為（9.22±6.44）年；原發(fā)?。郝阅I小球疾病70例，糖尿病腎病15例，高血壓腎病17例，多囊腎12例，其他19例。

2.2 維持性血液透析病人容量負(fù)荷影響因素的單因素分析（見表1）

表1 3組病人各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.3 維持性血液透析病人容量負(fù)荷影響因素的多因素分析 以病人容量負(fù)荷分組作為因變量（以體液負(fù)荷過多作為參考類別），以年齡、透析時(shí)間、BMI、透析前舒張壓、NTpro-BNP、性別（賦值：男=1，女=0）作為自變量，分別進(jìn)行等容量組與高容量組的Logistic回歸分析和低容量組與高容量組的Logistic回歸分析。雖然單因素結(jié)果顯示，3組間NTpro-BNP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但既往研究顯示其是病人容量過多的指標(biāo)之一，本研究仍將其納入自變量進(jìn)行多元回歸分析。多元有序Logistic回歸分析結(jié)果顯示平行線檢驗(yàn)P＜0.05，故而采用多元無序Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡小是血液透析病人體液平衡的保護(hù)性因素，年齡越小，發(fā)生容量超負(fù)荷的概率越??；等容量組與高容量組的回歸分析顯示性別是血液透析病人發(fā)生容量超負(fù)荷的危險(xiǎn)因素，男性病人更易發(fā)生容量超負(fù)荷，見表2、表3。

表2 等容量組與高容量組的Logistic回歸分析結(jié)果

表3 低容量組與高容量組的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 維持性血液透析病人容量超負(fù)荷現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，46.62%的病人存在容量超負(fù)荷情況，低容量發(fā)生率為6.77%，容量超負(fù)荷的發(fā)生率高于龐慧華等[7]研究結(jié)果（34.38%），低于程靈紅等[8]研究結(jié)果（73.47%）。Kalainy等[9]研究顯示，48%的病人存在容量超負(fù)荷，9%的病人容量負(fù)荷不足，與本研究結(jié)果一致。Onofriescu等[10]研究對(duì)221例病人進(jìn)行了平均66.2個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示高容量的病人全因死亡率和心血管事件發(fā)生率明顯上升。也有研究顯示，左心室肥大狀況的改善與心血管死亡率風(fēng)險(xiǎn)的降低[11]和非缺血性心力衰竭發(fā)生率的降低[12]也有密切的關(guān)系。容量超負(fù)荷會(huì)導(dǎo)致諸多的并發(fā)癥已經(jīng)成為不爭的事實(shí)，嚴(yán)重降低了病人壽命和生活質(zhì)量，醫(yī)護(hù)人員如何更好地評(píng)估和管理血液透析病人的容量成為亟待解決的問題。

3.2 維持性血液透析病人容量超負(fù)荷的危險(xiǎn)因素

本研究發(fā)現(xiàn)，性別、年齡是發(fā)生體液失衡的主要因素，男性、年齡較大病人發(fā)生容量超負(fù)荷的概率較大。程靈紅等[8]研究顯示，男性、高收縮壓、合并糖尿病、合并心血管疾病、低血清白蛋白、低脂肪組織指數(shù)、年齡較大的病人是發(fā)生容量超負(fù)荷的主要因素。有研究表明，糖尿病、收縮壓較高、年齡較大、男性、血清白蛋白較低、BMI較低的病人發(fā)生容量超負(fù)荷的危險(xiǎn)增加[13]。男性病人易發(fā)生容量超負(fù)荷的原因除了與自身含水量較女性多之外，還可能與自身對(duì)嚴(yán)格的飲食（水）管理的依從性較低有關(guān)，但需更多研究證明。年齡較大的病人由于心臟和血管功能的退化，血液的再充盈率較低，加之對(duì)脫水的耐受性較差，很可能導(dǎo)致透析不充分，影響容量平衡[14]。

3.3 生物電阻抗分析法和臨床評(píng)估結(jié)合可以更準(zhǔn)確地判斷病人的容量負(fù)荷 生物電阻抗分析法是目前臨床常用評(píng)估體液狀態(tài)的定量方法，身體總水分、細(xì)胞外液量和細(xì)胞內(nèi)液量是用于體液狀態(tài)評(píng)估常用的量化指標(biāo)，且測量結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)示蹤劑稀釋法的相關(guān)性較好[15]。生物電阻抗分析法不僅是一種測量身體水分的方法，也可以作為病人容量管理的工具，指導(dǎo)容量狀態(tài)的調(diào)整，在降低病人低血壓、肌肉痙攣和動(dòng)靜脈瘺血栓發(fā)生率、脈搏波速度和NTpro-BNP水平方面具有重要意義[16-17]。Zhu等[18]研究用生物阻抗分析法為15例血液透析病人逐漸降低透析后的干體質(zhì)量后，透析前血壓顯著降低，但與此同時(shí)，脫水的臨床癥狀在病人中的發(fā)生率顯著增加。說明生物電阻抗分析法可以較為準(zhǔn)確地測出病人的身體水分，但由于個(gè)體身體素質(zhì)和耐受性的差異，有必要結(jié)合臨床癥狀綜合判斷，使其更具科學(xué)性和安全性。血液透析病人的小腿圍和OH的相關(guān)性高，可以作為臨床評(píng)估的指標(biāo)之一[19]。Fernandes等[20-21]研究結(jié)果表明，水腫是容量超負(fù)荷的敏感指標(biāo)，肺充血、呼吸音異常、躁動(dòng)是特異性指標(biāo)，是判斷血液透析病人體液過多更準(zhǔn)確的診斷依據(jù)；容量超負(fù)荷的病人普遍具有洪脈、肺充血、頸靜脈擴(kuò)張、水腫、電解質(zhì)紊亂、體重增加、食物（液體）攝入量大于排出量和呼吸音異常的特征，其中水腫和體重增加最為明顯。生物電阻抗分析作為容量調(diào)整的主要輔助工具，在改善病人結(jié)局方面具有重要意義，是基于臨床癥狀判斷的重要補(bǔ)充。

4 小結(jié)

維持性血液透析病人容量超負(fù)荷發(fā)生率較高，且其導(dǎo)致的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥也是導(dǎo)致病人高住院率和死亡率的主要原因之一。高容量狀態(tài)發(fā)生的影響因素眾多，除了對(duì)影響因素的干預(yù)之外，基于生物電阻抗分析法和臨床評(píng)估方法的判斷也是醫(yī)護(hù)人員可以采用的比較準(zhǔn)確和全面的方法。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)男性、年齡較大病人的觀察，分析其體液過多的原因，有針對(duì)性地予以指導(dǎo)。臨床癥狀和生化檢查的評(píng)估能很好地補(bǔ)充生物電阻抗分析法的不足，護(hù)理人員除了定期對(duì)血液透析病人進(jìn)行定量評(píng)估外，也要加強(qiáng)對(duì)下肢水腫、體重、出入液量平衡、肺部呼吸音、電解質(zhì)等的觀察與監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整干體質(zhì)量，保持體液狀態(tài)的平衡，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，提高病人的生存質(zhì)量。