趙俊杰，譚葆春，李麗麗，張楊珩，陳盛

1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院·南京市口腔醫(yī)院牙周病科，江蘇 南京（210008）；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院·南京市口腔醫(yī)院口腔病理科，江蘇 南京（210008）

牙周炎是由牙菌斑引起的牙周支持組織炎癥性、破壞性疾病，是成年人牙齒喪失的主要原因。臨床上常使用手用器械或超聲波潔牙機(jī)，通過齦下刮治和根面平整（subgingival scaling and root plan?ing，SRP）清除根面附著的牙結(jié)石、菌斑，以控制牙周炎的發(fā)生發(fā)展，促進(jìn)牙周組織的愈合。內(nèi)窺鏡輔助下SRP具有可視化操作的優(yōu)勢(shì)，可以避免傳統(tǒng)刮治盲視下操作不當(dāng)造成的牙結(jié)石遺留、組織損傷或過度刮除牙骨質(zhì)產(chǎn)生的術(shù)后根面敏感等，患者出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后反應(yīng)輕、恢復(fù)快，滿意度較高［1］。本研究應(yīng)用實(shí)體顯微鏡觀察并記錄內(nèi)窺鏡輔助下超聲SRP和傳統(tǒng)SRP后根面牙結(jié)石殘留的情況，并使用光學(xué)顯微鏡觀察并測(cè)量以上兩種治療方式下剩余牙骨質(zhì)厚度，為內(nèi)窺鏡輔助下牙周治療的效果及對(duì)根面牙骨質(zhì)的保存提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料與分組

選擇在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院牙周病科因重度牙周炎需拔除的患牙12顆。納入標(biāo)準(zhǔn):①患牙附著喪失≥6 mm或根尖片顯示牙槽骨破壞超過根長(zhǎng)2/3以上，松動(dòng)度達(dá)Ⅲ度；②患牙沒有嚴(yán)重磨耗、齲壞或牙體缺損，未進(jìn)行充填治療，未接受過牙髓治療；③患牙沒有疑似根折或根裂，包括根管影像增寬，且沒有冠修復(fù)和急性炎癥；④患者身體健康，無高血壓、糖尿病等相關(guān)系統(tǒng)性疾病，近6個(gè)月未行牙周相關(guān)治療，近3個(gè)月未服用抗生素。患牙隨機(jī)分為3組，每組4顆:①內(nèi)窺鏡輔助下超聲SRP組；②傳統(tǒng)SRP組；③未處理組。所有患者均了解本研究的目的、操作過程及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和益處，并簽署知情同意書。該研究獲得南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查和批準(zhǔn)［2017NL?031（KS）］。

1.2 儀器和材料

潔牙機(jī)（PIEZON MASTER700，EMS，瑞士）；Gracey刮治器（Hu?Friedy，美國(guó)）；牙周內(nèi)窺鏡（Perioscopy TM，Perioscopy Inc，美國(guó)）；實(shí)體顯微鏡（DF PLFL 0.3X，OLYMPUS，日本）；光學(xué)顯微鏡（BX51，Olympus，日本）；組織切片機(jī)（STAT8201.2，美國(guó)）；1%NaClO溶液、鹽酸脫鈣液。

1.3 研究方法

1.3.1 SRP操作 ①內(nèi)窺鏡輔助下超聲SRP組:在牙周內(nèi)窺鏡輔助下配合EMS超聲治療儀清理患牙根面；②傳統(tǒng)SRP組:對(duì)患牙進(jìn)行超聲刮治并配合Gracey刮治器行手工根面平整；③未處理組:不進(jìn)行任何刮治處理。以上操作由同一位高年資醫(yī)師完成操作，局麻下每顆患牙均刮治10 min后拔除，超聲刮治在EMS治療儀中等強(qiáng)度功率下進(jìn)行，拔牙前內(nèi)窺鏡輔助下超聲SRP組以內(nèi)窺鏡下檢查無菌斑牙結(jié)石為止。傳統(tǒng)SRP組以牙結(jié)石探針探查根面光滑為止。牙拔除時(shí)盡量避免拔牙器械損傷根面，拔除后立即用生理鹽水沖洗干凈，用1%Na?ClO溶液浸泡處理根面5 min，紗布輕力擦干去除根面殘留牙周膜后用生理鹽水再次漂洗，放入10%福爾馬林液中固定。

1.3.2 殘留牙結(jié)石標(biāo)記和測(cè)量 離體牙無法確定牙周袋底位置，因此測(cè)量的是釉牙骨質(zhì)界至根尖區(qū)域內(nèi)著色牙結(jié)石的面積與牙根總面積的比值。分組處理結(jié)束后，所有患牙根面均涂以菌斑顯示劑，在流水沖洗1 min洗凈多余顯示劑，余留在牙面上的染色區(qū)域即為未能清除的殘留牙結(jié)石所在區(qū)域；使用實(shí)體顯微鏡拍照并記錄干燥后根面染色情況。Image?Pro ExPress圖像處理軟件單盲法（測(cè)量者不知分組情況）測(cè)量根面牙結(jié)石殘留量，計(jì)算方法為牙根表面釉牙骨質(zhì)界（cementoenamel junction，CEJ）到根尖區(qū)域內(nèi)著色牙結(jié)石的殘留量。牙結(jié)石殘留率即CEJ至根尖區(qū)域內(nèi)牙結(jié)石染色面積（Sum1）與牙根總面積（Sum2）之比。計(jì)算CEJ至根尖區(qū)域內(nèi)牙結(jié)石染色面積及牙根總面積、近遠(yuǎn)中及頰舌共4個(gè)牙面的牙結(jié)石殘留率（牙結(jié)石殘留率＝牙結(jié)石染色面積Sum1／牙根總面積Sum2）以及各組平均牙結(jié)石殘留率。

1.3.3 顯微鏡檢查 患牙均用鹽酸甲酸溶液脫鈣，以針刺無阻力穿入牙齒為脫鈣終點(diǎn)。脫鈣完全后進(jìn)行除酸、脫水、石蠟包埋，在切片機(jī)上將蠟塊切取根頸1/3處，從橫向于CEJ、CEJ以下2.5 mm處以及CEJ以下5 mm處制作6μm厚連續(xù)橫切片，HE染色。在光學(xué)顯微鏡下觀察根頸1/3處三組患牙牙骨質(zhì)保留情況，拍照并記錄測(cè)量數(shù)據(jù)（使用Case?Viewer Users Guides圖像分析系統(tǒng)測(cè)量數(shù)據(jù)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。牙結(jié)石殘留率數(shù)據(jù)經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)后，采用單因素方差分析（one?way ANOVA）進(jìn)行組間差異分析；患牙根頸1/3處牙骨質(zhì)厚度的數(shù)據(jù)經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)后，采用雙因素方差分析進(jìn)行比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2結(jié)果

2.1 SRP后根面的牙結(jié)石殘留率

各組殘留牙結(jié)石染色后的結(jié)果顯示，未治療組牙根面可見覆蓋大量牙結(jié)石，內(nèi)窺鏡輔助下超聲SRP組、傳統(tǒng)SRP組的患牙在根尖區(qū)和根凹面菌斑牙結(jié)石的清除效果均優(yōu)于未治療組。見圖1。

Figure 1 Staining results of residual calculus in each group圖1 各組樣本殘留牙結(jié)石染色結(jié)果

內(nèi)窺鏡輔助下超聲SRP組、傳統(tǒng)SRP組與未治療組的牙結(jié)石殘留率分別是（3.55±2.60）%、（9.94±3.97）%、（17.90±7.14）%。三組牙結(jié)石殘留率數(shù)據(jù)經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)后采用單因素方差分析。三組牙結(jié)石殘留率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），未治療組牙結(jié)石殘留率大于傳統(tǒng)SRP組和內(nèi)窺鏡輔助下超聲SRP組。三組進(jìn)行組內(nèi)比較，內(nèi)窺鏡輔助下超聲SRP組的牙結(jié)石殘留率顯著低于傳統(tǒng)SRP組（P＝0.007）與未治療組（P＝0.001），而傳統(tǒng)SRP組與未治療組間比較無顯著差異（P＝0.053）。

2.2 組織學(xué)切片染色觀察結(jié)果和牙骨質(zhì)厚度測(cè)量

光學(xué)顯微鏡鏡下觀察，內(nèi)窺鏡輔助下超聲SRP組根面牙質(zhì)較完整，偶見有局部脫落現(xiàn)象；傳統(tǒng)SRP組根面牙骨質(zhì)幾乎無剩余，根面雖平整，但是牙本質(zhì)完全暴露，牙本質(zhì)表面有少量的玷污層覆蓋；未治療組由于根面覆蓋的牙結(jié)石經(jīng)過脫鈣處理后脫落，牙骨質(zhì)保留完整，且厚度較厚。見圖2。

牙骨質(zhì)厚度的測(cè)量結(jié)果顯示，各組剩余牙骨質(zhì)厚度均值從CEJ處、CEJ下2.5 mm處、CEJ下5 mm處呈遞增趨勢(shì)，各組牙根表面不同位置的厚度具有明顯的差異。①CEJ處:傳統(tǒng)SRP組牙骨質(zhì)厚度最低，與內(nèi)窺鏡輔助下超聲SRP組（P＜0.001）、未治療組（P＜0.001）比較有顯著差異，內(nèi)窺鏡輔助下超聲SRP組與未治療組的牙骨質(zhì)厚度無顯著差差異（P＝0.707）。②CEJ下2.5 mm處:內(nèi)窺鏡輔助下超聲SRP組與傳統(tǒng)SRP組牙骨質(zhì)厚度比較無顯著差異（P＝1.175），未治療組牙骨質(zhì)厚度最大，與內(nèi)窺鏡輔助下超聲SRP組、傳統(tǒng)SRP組比較有顯著差異（P＜0.001）。③CEJ下5 mm處:內(nèi)窺鏡輔助下超聲SRP組、傳統(tǒng)SRP組及未治療組兩兩比較有顯著差異（P＜0.001），內(nèi)窺鏡輔助下超聲SRP組對(duì)牙骨質(zhì)的損傷較少，與傳統(tǒng)SRP組相比能較好地保存此處牙骨質(zhì)。見表1。

表1 各組不同位置的牙骨質(zhì)厚度比較Tabble 1 Comparison of cementum thickness at different positions in each group x±s,n=4

Figure 2 Residual cementum tissue sections at different positions in each group(×20)圖2 各組不同位置剩余的牙骨質(zhì)組織切片（×20）

3討論

慢性牙周炎是由牙菌斑生物膜所引起的慢性感染性疾病。牙結(jié)石已被證明含有細(xì)菌產(chǎn)物，可引起宿主反應(yīng)，使牙周感染長(zhǎng)期存在［2］。SRP治療的目的是徹底清除牙根表面引起牙齦炎癥的局部刺激物。傳統(tǒng)SRP短期效果較好，主要表現(xiàn)為術(shù)后短期內(nèi)探診深度的減少和牙齦炎癥的減輕。然而當(dāng)牙結(jié)石存在深牙周袋位點(diǎn)時(shí)，由于器械的限制或多根牙根面解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜，牙結(jié)石難以徹底清除，探診深度還是會(huì)恢復(fù)［3］。此外，傳統(tǒng)SRP也伴隨著很多不良影響，例如牙結(jié)石殘留、牙周軟組織損傷、牙骨質(zhì)過度刮除等［4］。牙周內(nèi)窺鏡輔助下SRP可使操作者在光纖探頭實(shí)時(shí)成像和照明放大的幫助下更徹底地清除齦下菌斑和牙結(jié)石，達(dá)到與手術(shù)治療相當(dāng)?shù)呐R床效果，還可以減少患者的術(shù)后疼痛，加快組織愈合，降低牙周炎復(fù)發(fā)率［5?6］。

根面牙結(jié)石的殘留對(duì)牙周組織的主要危害來自其表面堆積的菌斑，由于牙結(jié)石的存在使得菌斑與組織表面緊密接觸，引起組織的炎癥反應(yīng)［7-8］。牙結(jié)石的多孔結(jié)構(gòu)也容易吸附大量的細(xì)菌毒素，此外，根面牙結(jié)石多見于牙周袋內(nèi)，需要探針才能探查到，很難通過直視清除徹底［9］。本研究對(duì)重度牙周炎多根后牙進(jìn)行了不同方法治療后牙結(jié)石殘留情況的比較，發(fā)現(xiàn)內(nèi)窺鏡輔助下超聲SRP組和傳統(tǒng)SRP組的牙結(jié)石殘留率都低于未治療組，內(nèi)窺鏡輔助下超聲SRP組與其它兩組數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而本研究中傳統(tǒng)SRP組與未治療組沒有顯著差異，考慮可能和后牙根分叉的形態(tài)復(fù)雜，傳統(tǒng)刮治難以徹底清除根面的凹溝、根分叉頂部等“死角”，治療難度大有關(guān)。Kuang等［10］篩選關(guān)于內(nèi)窺鏡輔助下SRP和傳統(tǒng)SRP牙結(jié)石殘留率及相關(guān)牙周臨床指數(shù)的相關(guān)臨床文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析得出結(jié)論:傳統(tǒng)SRP牙結(jié)石殘留率明顯高于內(nèi)窺鏡輔助下SRP，內(nèi)窺鏡操作牙周臨床指數(shù)有明顯改善。然而，內(nèi)窺鏡的操作比較復(fù)雜，對(duì)操作者要求較高，且在內(nèi)窺鏡下進(jìn)行牙周治療需要花費(fèi)較長(zhǎng)的時(shí)間，所耗時(shí)間可能較常規(guī)翻瓣手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為牙周袋內(nèi)的齦下菌斑產(chǎn)生的內(nèi)毒素被根面的牙骨質(zhì)吸附，想要徹底清除根面的內(nèi)毒素促進(jìn)牙周再附著，除了清除根面嵌入牙骨質(zhì)的牙結(jié)石外還必須同時(shí)刮除牙根表面感染的病變牙骨質(zhì)，使刮治后的根面光滑而平整。但目前研究表明，細(xì)菌內(nèi)毒素在牙骨質(zhì)表面的附著比較表淺和松散，根面平整時(shí)容易刮除干凈，沒有必要通過過多的刮除牙骨質(zhì)來達(dá)到根面無感染狀態(tài)［11］，而且牙骨質(zhì)可以影響牙周膜細(xì)胞的活性，并可能在牙周治療中起重要的調(diào)節(jié)作用［12］。傳統(tǒng)刮治對(duì)根面牙骨質(zhì)過度的刮除，使牙根變細(xì)，如同牙根外吸收一樣，造成刮治術(shù)后的根面敏感，也增加了牙髓與牙周袋之間的通道，增加了相互感染的機(jī)會(huì)。徐巖等［13］研究發(fā)現(xiàn)體外培養(yǎng)牙周膜細(xì)胞接種到保留牙骨質(zhì)的牙片上，原有的牙骨質(zhì)可促進(jìn)其向成牙骨質(zhì)細(xì)胞分化，形成牙骨質(zhì)樣基質(zhì)，有利于牙骨質(zhì)的修復(fù)和牙周組織的愈合；牙骨質(zhì)完全去除反而不利于牙周組織的愈合。本研究中，觀察到內(nèi)窺鏡輔助下超聲SRP組牙骨質(zhì)雖有部分脫落，局部變薄的現(xiàn)象發(fā)生，但與傳統(tǒng)SRP組相比，有效的保留了不必要去除的牙骨質(zhì)。內(nèi)窺鏡下操作時(shí)可以觀察到根面的情況，故而可以調(diào)節(jié)力量大小和方向，減少牙周軟硬組織損傷，縮短恢復(fù)時(shí)間，患者疼痛感較輕［14］。

總之，內(nèi)窺鏡輔助下超聲SRP能深入到牙周袋底，更徹底清除齦下菌斑和牙結(jié)石，與傳統(tǒng)SRP相比，其對(duì)牙根表面的損傷較小，造成的牙骨質(zhì)喪失較少，值得臨床推廣和應(yīng)用。

【Author contributions】Zhao JJ collected，processed and analyzed the data and wrote the article.Tan BCdesigned the study and reviewed the article.Li LL，Zhang YH and Chen Sanalyzed the data and revised the article.All authors read and approved the final manuscript as sub?mitted.