江 虹，鮑夢婕，謝宜靜，鐘 琴

（江西中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，江西 南昌 330004）

評判性思維（Critical Thinking，CT）是指個體面對實際復(fù)雜問題，運用已有知識和經(jīng)驗進行有目的、有意義的自我調(diào)控性分析、判斷、推理及決策的高級思維方法及形式[1]。目前，評判性思維已成為護理專業(yè)學(xué)生應(yīng)具備的首要核心能力之一[2]，如何提高其評判性思維能力，也成為護理教育領(lǐng)域的研究熱點之一。標準化溝通方式（SBAR）是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)、標準化、結(jié)構(gòu)化的溝通方式[3]。研究表明，SBAR溝通方式能幫助護士發(fā)現(xiàn)主要問題，并針對性收集資料，進行歸納、總結(jié)、分析，及時決策處置，能提高護士的整體管理水平及評判性思維能力[4-5]。多項研究顯示，情境模擬教學(xué)可充分調(diào)動護生學(xué)習(xí)積極性和主動性，從而對護理專業(yè)學(xué)生評判性思維傾向產(chǎn)生一定影響[6-7]，但基于SBAR模式的情境模擬教學(xué)法提升護生評判性思維能力的研究尚不多見?，F(xiàn)將基于SBAR模式的情境模擬教學(xué)法應(yīng)用于基礎(chǔ)護理學(xué)實訓(xùn)教學(xué)，以期為探索促進護生評判性思維能力發(fā)展的教學(xué)方法提供借鑒與參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，2019年9月—11月，選取132名2018級護理專業(yè)本科學(xué)生為研究對象。納入標準：（1）身體健康，無明顯肢體功能障礙；（2）居住于學(xué)校宿舍；（3）愿意參與本次調(diào)查研究。排除標準：有明顯視力障礙者。本研究獲得每位護生的知情同意，按班級分為干預(yù)組和對照組。干預(yù)組共69人，其中男生8名，女生61名，平均年齡（19.75±1.33）歲；對照組共63人，其中男生6名，女生57名，平均年齡（20.02±1.25）歲。兩組護生年齡、性別、文理科成績等基本情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

對照組采用傳統(tǒng)的實訓(xùn)教學(xué)法，在基礎(chǔ)護理學(xué)實訓(xùn)教學(xué)中引入簡單的臨床情境，教師進行操作示教，護生在教師指導(dǎo)下進行反復(fù)練習(xí)，并完成課后相關(guān)實訓(xùn)作業(yè)。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上采用基于SBAR模式的情境模擬教學(xué)法，具體方法如下。

1.2.1 教學(xué)前準備（1）組建教學(xué)團隊。由護理基礎(chǔ)教研室5名教師組成基礎(chǔ)護理學(xué)教學(xué)團隊，5人共同參與SBAR模式的教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)。每次教學(xué)前兩周進行集體備課，確定教學(xué)目標，查閱文獻、相關(guān)書籍和網(wǎng)絡(luò)資源等制定教學(xué)計劃。（2）明確教學(xué)內(nèi)容。確定SBAR教學(xué)方法的操作內(nèi)容為口腔護理、生命體征監(jiān)測、吸氧法、皮下注射4個護理操作，根據(jù)各項操作設(shè)立相應(yīng)典型案例表演主題，并在理論課結(jié)束后向護生介紹情景劇表演的目的、方法及SBAR模式實施要點。（3）明確教學(xué)環(huán)境?；诔菍W(xué)習(xí)通開展教學(xué)實踐，該平臺集資源、討論、問卷、作業(yè)等功能于一體，是應(yīng)用最廣泛的在線教學(xué)平臺之一。根據(jù)教學(xué)需求，將學(xué)習(xí)通個性化、簡約化為情境模塊（上傳情境表演要求，并附解決問題相關(guān)資源鏈接）、作業(yè)模塊（護生將完成的表演劇本及拍攝視頻上傳，且能進行自評、互評）。（4）組建學(xué)習(xí)小組。護生自行組合分組，每組8～10人，并選派1名組長負責，各組根據(jù)選擇的主題編寫劇本。小組成員分工合作完成任務(wù)，包括素材搜集、對白設(shè)計、角色扮演等。以門診注射室患者發(fā)生青霉素過敏性休克模擬情境為例。

1.2.2 教學(xué)過程（1）課前。課前一周，通知護生登錄學(xué)習(xí)通網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，查看情境模塊中的護理操作及情境模擬主題；護生以小組為單位，基于SBAR模式，圍繞主題，查閱文獻、網(wǎng)絡(luò)資源等相關(guān)資料，由組長進行角色分配，包括患者、家屬、醫(yī)生、護士等，組織小組成員進行排練，除所提供的情境外，護生可自行設(shè)計之后病情發(fā)展的場景，并要求小組全體成員均參與成果表演展示。教師通過學(xué)習(xí)通討論組及時了解小組學(xué)習(xí)情況及存在的問題，并予以指導(dǎo)。（2）課中。①教師示教：教師進行操作示教。②成果展示：基于SBAR模式進行成果表演展示。S（Situation，現(xiàn)狀）：了解患者個人基本信息，如姓名、床號及身體不適情況，并對目前患者存在問題、開始存在時間、問題表現(xiàn)形式以及嚴重程度進行分析；B（Background，背景）：護生通過對患者進行既往狀況如基礎(chǔ)疾病、藥物輸注情況、過敏史等病史采集，分析了解問題發(fā)生原因；A（Assesment，評估）：護生對患者出現(xiàn)的問題做出評估和判斷，根據(jù)患者癥狀、體征表現(xiàn)，分析如何正確擺放體位、如何準備搶救用物并組織現(xiàn)場搶救；R（Recommendation，建議）：根據(jù)評估和判斷迅速做出護理決策，報告醫(yī)生，并完成各項護理搶救技能操作，同時為患者及家屬提供針對性健康指導(dǎo)。③交流評價：情境模擬表演結(jié)束后，采用組內(nèi)自評、組間他評及教師評價相結(jié)合方式進行評價。組內(nèi)人員自評此次成果展示的優(yōu)缺點；其他小組從儀態(tài)、語言表達、內(nèi)容準確性、形式創(chuàng)新性等方面評價，并發(fā)表不同觀點；教師對展示小組進行評價，指出其優(yōu)缺點，并對相應(yīng)操作步驟重、難點進行強調(diào)。（3）課后。未進行課堂成果表演展示的小組將本組表演拍攝視頻上傳至學(xué)習(xí)通平臺，課后進行組內(nèi)、組間及教師三方評價。

1.3 評價指標

1.3.1 評判性思維能力 采用香港理工大學(xué)翻譯、修訂的中文版加利福尼亞評判性思維能力問卷（Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version，CTDI-CV）[8]對兩組護生進行測評。該問卷包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維自信心、求知欲、認知成熟度7個維度，每個維度包含10個條目，其中正性計分條目30條，負性計分條目40條，共70個條目。量表采用Likert 6級評分法，每個條目計1～6分，總分70～420分，＜210分表示負性評判性思維傾向，210～280分表示評判性思維中等，281～350分表示正性評判性思維傾向，＞350分表示具有很強的正性評判性思維傾向。該問卷適用于我國護理專業(yè)學(xué)生，具有良好的信度和效度[8-9]，總體內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach’s α 系數(shù)為 0.885，各維度 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.55～0.70。本研究共發(fā)放問卷132份，回收有效問卷129份，有效回收率97.73%，其中干預(yù)組66份，對照組63份。

1.3.2 操作考核成績 進行期末操作考核，考官由護理基礎(chǔ)教研小組5人組成，護生以抽簽方式?jīng)Q定考核內(nèi)容。以江西省《常用護理技術(shù)操作考核評分標準》為參考標準，總分為100分。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）進行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料以例數(shù)、構(gòu)成比進行統(tǒng)計描述，兩組護生評判性思維傾向情況比較采用χ2檢驗，其評判性思維能力的比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護生評判性思維傾向情況比較

干預(yù)前，兩組護生正性、中等及負性評判性思維傾向?qū)W生人數(shù)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組護生正性、中等及負性評判性思維傾向護生人數(shù)相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組護生評判性思維傾向情況比較[n（%）]

2.2 兩組護生評判性思維能力總分及各維度得分比較

干預(yù)前，干預(yù)組和對照組護生評判性思維能力總分分別為（240.02±17.59）分、（239.21±18.22）分，均屬中等水平，總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后干預(yù)組分析能力、系統(tǒng)化能力、評判思維自信心、認知成熟度4個維度得分及總分較干預(yù)前顯著提升（P＜0.05），對照組分析能力、系統(tǒng)化能力2個維度得分較干預(yù)前顯著提升（P＜0.05）。干預(yù)后，除尋找真相、開放思想外，干預(yù)組護生評判性思維能力總分及其他5個維度得分均高于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組護生評判性思維能力總分及各維度得分比較（±s，分）

表2 兩組護生評判性思維能力總分及各維度得分比較（±s，分）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

時間n 尋找真相 開放思想 分析能力 系統(tǒng)化能力 評判性思維自信心 求知欲 認知成熟度 總分干預(yù)前干預(yù)組對照組66 63 t P 30.59±2.97 31.02±2.55-0.870 0.386 36.02±3.38 35.14±3.17 1.510 0.134 38.33±6.11 37.57±5.97 0.716 0.475 33.03±5.42 34.41±5.56-1.429 0.155 28.30±4.68 28.17±4.60 0.157 0.875 34.29±6.05 33.06±5.42 1.208 0.229 39.26±5.73 39.29±5.75-0.028 0.978 240.02±17.59 239.21±18.22 0.257 0.798干預(yù)后干預(yù)組對照組66 63 t P 30.79±3.35 31.56±3.56-1.261 0.210 36.36±3.84 35.56±3.29 1.280 0.203 42.55±5.48*40.10±6.36*2.349 0.020 39.15±4.82*36.75±5.98*2.519 0.013 30.76±4.13*28.76±4.49 2.631 0.010 36.08±4.32 33.13±5.42 3.428 0.001 42.94±7.16*39.65±5.58 2.899 0.004 258.42±15.42*244.95±15.91 4.885 0.000

2.3 干預(yù)后兩組護生操作考核成績比較

干預(yù)后干預(yù)組護生操作考核成績高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)后兩組護生操作考核成績比較（±s，分）

表3 干預(yù)后兩組護生操作考核成績比較（±s，分）

組別n 操作成績t P干預(yù)組對照組66 63 94.71±3.06 93.27±3.092.6640.009

3 討論

3.1 護生評判性思維能力現(xiàn)狀

評判性思維是對所學(xué)知識性質(zhì)、價值及科學(xué)性、準確性所進行的自我調(diào)控、評價、推究、解釋及判斷，并在此基礎(chǔ)上進行合理決策，多項研究已證實評判性思維在護理教育、臨床實踐及護理科研中具有重要意義[10]。護生作為未來的臨床護理主力軍，其評判性思維的養(yǎng)成與整個護理教育過程息息相關(guān)，因此培養(yǎng)護生的評判性思維能力是護理教育的重要職能之一。本研究表明，干預(yù)前兩組護生的評判性思維能力均處于中等水平，低于國內(nèi)其他本科院校護生評判性思維的整體水平[11-12]，其評判性思維有較大提升空間，原因可能是學(xué)校及家庭客觀環(huán)境所致。7個維度比較中，分析能力和認知成熟度評分較高，與朱樹貞等[13]研究結(jié)果一致。分析原因，可能與護生個人學(xué)習(xí)習(xí)慣有關(guān)。本研究中大部分護生喜好閱讀，良好的閱讀習(xí)慣不僅能開闊視野，使其獲得豐富知識，還能提高自身認知水平及分析、解決問題能力，有利于評判性思維的發(fā)展。本研究發(fā)現(xiàn)，護生在評判性思維自信心和尋找真相維度評分最低，與張悅[14]的研究結(jié)果相似，可能與長期的應(yīng)試教育模式有關(guān)，護生為應(yīng)付考試，多數(shù)把注意力放于問題正確答案及考試成績，而不愿嘗試尋找客觀真相，忽略積極破解問題的過程，嚴重制約護生主動探索深究知識內(nèi)在聯(lián)系的能力。

3.2 基于SBAR模式的情境模擬教學(xué)能有效提高護生評判性思維能力

基于SBAR模式的情境模擬教學(xué)是通過創(chuàng)設(shè)情境，讓護生對事件發(fā)生發(fā)展的環(huán)境、過程進行模擬或虛擬再現(xiàn)，使其在所設(shè)情境中以SBAR模式為基礎(chǔ)，發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，最終做出臨床決策，從而理解教學(xué)內(nèi)容。本研究顯示，通過基于SBAR模式的情境模擬教學(xué)，干預(yù)組護生評判性思維能力總分較干預(yù)前及對照組顯著提升（P＜0.05）；正性評判性思維傾向護生人數(shù)增加，且干預(yù)后兩組護生正性、中等及負性評判性思維傾向人數(shù)相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?；赟BAR模式的情境模擬教學(xué)法以護生為主體，訓(xùn)練護生綜合判斷力，強化理論知識，具有趣味性、實踐性、開放性等特點，能激發(fā)護生的學(xué)習(xí)積極性及主動性，提升分析及解決問題的能力，從而提高評判性思維能力[15]。此外，采用基于SBAR模式的情境模擬教學(xué)后，干預(yù)組護生在分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維自信心及認知成熟度4個維度較干預(yù)前及對照組均有不同程度提升（P＜0.05），與高俊平等[16]的研究結(jié)果相似。在護理實踐發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的過程中，SBAR模式是讓護生針對主題問題收集資料、分析原因、整合數(shù)據(jù)，以證據(jù)為基礎(chǔ)，最終做出臨床推斷及決策，是護生獨立思考、反復(fù)考究、謹慎判斷的思維過程，培養(yǎng)了護生審慎判斷、有警覺性地接受多種解決問題的方法，并依據(jù)標準、證據(jù)做出正確的系統(tǒng)化判斷，能提升護生分析及系統(tǒng)化能力，提高認知成熟度，增強評判性思維自信心。本研究結(jié)果顯示，基于SBAR模式的情境模擬教學(xué)結(jié)束后，干預(yù)組護生操作考核成績高于對照組（P＜0.05）。這可能是由于SBAR情境模擬教學(xué)是以護生為中心的學(xué)習(xí)活動，護生通過情境案例主題，帶著問題及任務(wù)查閱相關(guān)資料，此過程有利于護生反思能力及臨床決策能力的發(fā)展，而這些直接影響護理操作技能。

本研究表明，干預(yù)后干預(yù)組尋找真相、開放思想、求知欲各維度得分提高不明顯，與汪春華等[17]的研究結(jié)果類似，可能與護生在校時所接受的按部就班的程序化教育有關(guān)，也可能與此次教學(xué)實踐時間較短有關(guān)。提示需從根本上改變護生的學(xué)習(xí)觀念，長期持續(xù)培養(yǎng)護生主動尋求信息的意識及能力。一方面，教師應(yīng)以人為本，充分發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用及護生的主體作用，發(fā)展有效的評判性思維教學(xué)策略，調(diào)整更新教學(xué)計劃及課程設(shè)置、改革優(yōu)化教學(xué)理念及實踐模式，并結(jié)合臨床實際需要，多途徑了解、滿足護生學(xué)習(xí)需求，提升護生學(xué)習(xí)的主觀能動性。另一方面，評判性思維能力只有在不斷實踐中才能內(nèi)化為個人的自覺行為，教師應(yīng)在整個教學(xué)過程中突出評判性思維能力的培養(yǎng)，多次有效進行護生評價、教師評價，積極構(gòu)建教學(xué)活動中師生互動關(guān)系和機制，從而持續(xù)促進護生評判性思維的發(fā)展。

綜上所述，基于SBAR模式的情境模擬教學(xué)法改革優(yōu)化了原有實踐教學(xué)模式，實現(xiàn)了教師有效指導(dǎo)、護生自主學(xué)習(xí)的教學(xué)過程，最大限度使護生將所學(xué)理論基礎(chǔ)知識與臨床實踐接軌，能有效提升護生評判性思維能力。但該方法對教師教學(xué)能力及知識體系提出了更高要求，今后還需進一步完善情境主題設(shè)計，引導(dǎo)教師轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)教學(xué)理念，充分調(diào)動教師創(chuàng)新思維，進一步促進護生評判性思維能力的發(fā)展，培養(yǎng)高素質(zhì)護理專業(yè)人才。此外，本次研究對象為本科護理專業(yè)學(xué)生，且干預(yù)評價時間較短，對于其是否適用于所有層次的護理專業(yè)學(xué)生，仍有待進一步驗證。