孔赤寰 李 頎 陳興海 王雪琪 張金山 郝獻華 劉雪來 李 龍

(首都兒科研究所普外科，北京 100020)

胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocycts,PPC)是繼胰腺外傷或手術后的疾病，兒童時期也偶有發(fā)生。以往多采用外科手術治療。我科對3例胰腺假性囊腫行內鏡下切開擴張內引流治療，獲得一些經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

例1，男，11歲，體重57 kg。主因“胰腺腫物切除術后2月余，腹痛伴嘔吐1天”，于2019年4月入院。入院前2周復查超聲提示胰尾無回聲囊性病灶，CT示胰尾類圓形低密度包塊76 mm×71 mm×89 mm，CT值30 HU(圖1A)，提示胰腺假性囊腫可能性大。血常規(guī)、血淀粉酶均正常。術前超聲和增強CT排除囊腫與胃壁間存有大血管或明顯血流。行內鏡下胃-胰腺假性囊腫切開、擴張內引流術(圖1B～D)：全麻，氣管插管，左側臥位，經(jīng)口導入電子胃鏡，于胃后壁觀察向胃腔隆起的區(qū)域。經(jīng)內鏡活檢孔道導入針狀電切刀，于隆起區(qū)頂部盡可能垂直囊腫“十”字形逐層切開胃壁及囊壁。當囊壁切透有白色囊液溢出時，用內鏡邊抽吸囊內溢出液，邊向囊內插入導絲。沿導絲置入擴張球囊，逐級擴張切口至10 mm以上，使胃鏡通過切口進入囊腔，于囊內可見無色清亮液，壞死組織及蛋白栓樣沉淀物，內鏡監(jiān)控下清理囊內液體及分隔，經(jīng)鼻置入10號胃管至囊腔內持續(xù)負壓引流，并起到支撐瘺口的作用。帶胃管回病房，保持胃管持續(xù)減壓狀態(tài)。次日經(jīng)胃管造影，確定胃管位置及囊腫形態(tài)(圖1E、F)，提示無穿孔，引流位置準確。開始流質飲食。術后5天胃管脫落出院。術后7、8個月復查2次腹部超聲及生化，未見異常。

圖1 例1資料：A.術前CT示胰尾類圓形低密度包塊76 mm×71 mm×89 mm，CT值30 HU；B.電子內鏡下見囊腫于胃后壁向腔內隆起；C、D.內鏡下自胃內逐層切開、擴張囊腫與胃附著處(10 mm)；E、F.術后次日通過胃管行囊腫造影(正側位)，提示未穿孔并在囊腫內減壓 圖2 例2資料：A.術前CT示胰體囊性占位病變，62 mm×93 mm×60 mm，密度均勻，CT值13 HU；B.內鏡下胃-胰腺假性囊腫切開、擴張內引流術后次日經(jīng)胃管造影，見造影劑外漏至左側腹腔內；C.CT提示胰腺假性囊腫伴液氣平面 圖3 例3資料：A.術前CT示胰尾囊腫內高密度影；B、C.內鏡見囊內陳舊血性液，內鏡引導囊內置入胃管引流；D、E.6天后內鏡拔除囊內引流管，置入支架管；F.支架管置入42天復查腹立位片，支架管存留，無胃穿孔或異位

例2，女，5歲，體重19 kg。主因“腹部閉合性創(chuàng)傷5天，伴腹痛嘔吐”，于2019年5月入院。外院查血脂肪酶1393 U/L，淀粉酶372 U/L。門診CT：脾破裂伴血腫。入院查血淀粉酶259 U/L(正常值25～125 U/L)，保守治療9天出院。出院48天因腹痛1天再次入院。超聲：胰腺尾部巨大囊性包塊109 mm×85 mm×62 mm。CT：胰體囊性占位病變，62 mm×93 mm×60 mm，密度均勻，CT值13 HU(圖2A)。行內鏡下胃-胰腺假性囊腫切開、擴張內引流術，同例1，有褐色液體溢出，囊液淀粉酶10 8370 U/L，經(jīng)鼻留置胃管持續(xù)減壓引流。術后次日經(jīng)胃管造影，顯示造影劑外漏至左側腹腔內(圖2B)，未見囊腔結構顯影。復查超聲：腹腔游離液，深約3.9 cm。CT示胰體類圓形囊腫，內見氣液平面(圖2C)，約26 mm×35 mm×43 mm。腹腔鏡下行胰腺假性囊腫-胃吻合內引流術，拔除經(jīng)鼻減壓胃管，術后7天出院。術后1個月門診復查腹部超聲，未見異常。

例3，男，4歲，體重20.4 kg。主因“間斷上腹痛2天，伴嘔吐腹痛加重1天”，于2020年5月入院。血白細胞17.97×109/L[正常值(4～10)×109/L]，血淀粉酶1181 U/L，尿淀粉酶19 805 U/L(正常值<900 U/L)。CT示胰尾密度不均，邊界模糊，周圍脂肪間隙消失，見大量液體密度影。入院保守治療20天，復查CT示胰腺尾部類圓形低密度影(CT值34 HU)，直徑約72 mm，內含斑片狀高密度影(圖3A)。入院第24天行內鏡下胃-胰腺假性囊腫切開、擴張內引流術，同例1(圖3B、C)，囊內陳舊血性液，囊液淀粉酶7206 U/L，經(jīng)鼻留置胃管減壓。3天后在內鏡下使用2根膽管支架替代胃管(圖3D、E)，出院。支架管置入42天后復查，未訴不適，體重增加2.5 kg，腹立位片示支架管存留，無胃穿孔或異位(圖3F)，血淀粉酶正常，內鏡下拔除支架管。拔除支架管后3個月復查腹部超聲，未見異常。

2 討論

胰腺假性囊腫通常因急慢性胰腺炎、胰腺外傷或手術等引起，由胰腺內或周圍異常存留的液體經(jīng)肉芽組織及纖維組織包裹形成囊腔，囊壁為網(wǎng)膜、腹膜或由炎性纖維結締組織構成，且壁內無上皮細胞襯托[1]。兒童胰腺假性囊腫相對少見，多由胰腺創(chuàng)傷后引起，占60%～70%，急性胰腺炎引起占30%，不明原因占10%[2]。胰腺假性囊腫一般發(fā)生在胰腺炎或胰腺損傷后2周～14個月，平均6周[3]。

本組3例均因腹痛伴嘔吐就診，既往均有明確的胰腺疾病史：例1胰腺手術后2月余，例2腹部閉合創(chuàng)傷60天，例3急性胰腺炎保守治療3周。這都是胰腺假性囊腫形成的先決條件，并且發(fā)病時間也基本符合。本組3例根據(jù)病史，結合血常規(guī)、生化、腹部超聲、增強CT等檢查，尤其囊內液淀粉酶異常升高(例1未查)，都支持胰腺假性囊腫診斷成立。腹部超聲和CT是常用的輔助檢查方法。超聲監(jiān)測胰腺周圍聚集液體，可以評估胰腺假性囊腫形成的趨勢[4]。我們認為增強CT對內鏡手術更為重要，可以判斷胃壁與囊壁之間有無大血管，為內引流的穿刺點和方向的確定提供參考。

對于胰腺假性囊腫的治療，如果沒有臨床癥狀，首選保守治療，定期復查超聲和CT評估自愈的可能性。囊內有分隔或含有絮狀內容物者，自然緩解率較低[5]。非保守治療包括外科手術[6～8]，也可內鏡治療。目前尚無公認的治療指南[9]，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)進行綜合評估判斷，以下情況可以考慮手術：①保守治療>6周，囊壁形成；②直徑>6 cm或短時間內增大；③由于囊腫壓迫出現(xiàn)消化道梗阻、黃疸；④囊腫出血或伴發(fā)感染；⑤胃腸道出血和胰胸膜瘺；⑥囊腫導致嚴重不可控的腹痛等。

本組3例均于全麻氣管插管下行內鏡治療，需要左側臥位。在左側臥位時，胰腺假性囊腫位于胃后壁并向胃內凸起，給內鏡下切開創(chuàng)造了條件。無論是外科手術還是內鏡引流都有一定的復發(fā)率[10,11]，復發(fā)可能與囊內沉淀物及分隔有關，可能會遮擋微小的胰瘺[12]，所以內鏡進入囊內清理囊腔，可能對降低復發(fā)率有幫助。

對于內引流，可以經(jīng)鼻放置引流管，也可在胃-囊腫切口放支架。支架可為塑料或金屬[13]。目前尚無拔除支架或引流管具體時機的共識[1]。引流時間需根據(jù)囊腫吸收、液化程度及感染等情況決定。本組例3術后3天由胃管改用支架管，目的一是持續(xù)內引流，二是便于患兒活動。例2術后第2天造影顯示造影劑外漏至左側腹腔內，復查超聲有腹腔積液，CT顯示胰體假性囊腫內有液氣平面，說明囊液外漏至腹腔，考慮內鏡下再次尋找原囊腫切口并置管有困難，為避免持續(xù)胰漏或胃液流入腹腔，急診腹腔鏡下行胃-囊腫吻合術?；仡櫡治鲑Y料，引流管未在囊腔內，可能是切開囊壁過程中已經(jīng)偏移，未留置導絲做引導，置入胃管從胃-囊腫間滑出所致。

胰腺假性囊腫的治療，以往多采用外科手術，隨著微創(chuàng)技術的開展，腹腔鏡手術治療胰腺假性囊腫的報道逐漸增多[14]，內鏡治療兒童胰腺假性囊腫也有報道[15]，但存在失敗或發(fā)生并發(fā)癥的可能，因此，要有外科技術的保證和支持。

總之，對于病情穩(wěn)定、診斷明確、囊腫較大的胰腺假性囊腫，內鏡下切開、擴張內引流術是可以選擇的治療方法，但要有后續(xù)手段和急救方案。對于病情危急、只能術中明確診斷者，腹腔鏡簡便有效。例2發(fā)生造影劑外漏至左側腹腔后行腹腔鏡補救治療，提示內鏡技術還有待于完善，多學科或多技術聯(lián)合治療，可能會減少患兒的痛苦，促進早日康復。