葉 騫 王歡歡 董盼攀 袁慧慧 陳悠然 葉平

[摘要] 目的 探討補腎活血方對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)伴子宮動脈血流高阻患者的血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體1（sFlt-1）及子宮動脈血流阻力的影響。 方法 回顧性分析2017年1月至2019年12月在我院生殖免疫科就診的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)伴子宮動脈血流高阻的75例患者病例資料，依據(jù)治療經(jīng)過分為空白對照組11例，其余治療組分別在排卵后予低分子肝素（西藥組21例）、補腎活血方（中藥組19例）及低分子肝素聯(lián)合補腎活血方（中西藥組24例），比較各組在妊娠5周時子宮動脈血流阻力及血清VEGF、sFlt-1的表達(dá)情況。 結(jié)果 各治療組在妊娠5周復(fù)查的子宮動脈血流阻力指數(shù)較治療前均有顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但是各組間兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;四組患者在妊娠5周血清VEGF的表達(dá)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;各治療組在妊娠5周的sFlt-1表達(dá)水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 補腎活血方可降低復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的子宮動脈血流阻力指數(shù)，其作用機(jī)制可能與下調(diào)血清sFlt-1的表達(dá)有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 補腎活血方;復(fù)發(fā)性流產(chǎn);血管內(nèi)皮生長因子;可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體1;子宮動脈

[中圖分類號] R714.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）13-0135-04

Effect of Bushen Huoxue Recipe on expression of VEGF and sFlt-1 in patients with recurrent abortion accompanied by high uterine artery blood flow resistance

YE Qian1? ?WANG Huanhuan1? ?DONG Panpan1? ?YUAN Huihui2? ?CHEN Youran2? ?YE Ping1

1.Department of Reproductive Immunology， Tongde Hospital of Zhejiang Province， Hangzhou? ?310012， China; 2.Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou? ?310053， China

[Abstract] Objective To explore the effect of Bushen Huoxue Recipe on vascular endothelial growth factor （VEGF）， soluble vascular endothelial growth factor receptor 1 （sFlt-1） and uterine artery blood flow resistance in patients with recurrent abortion accompanied by high uterine artery blood flow resistance. Methods The data of 75 patients with recurrent abortion and high uterine artery blood flow resistance who visited the reproductive immunology department of our hospital from January 2017 to December 2019 were retrospectively analyzed. According to the treatment process， there were divided into the blank control group（11 cases）， low molecular weight heparin（21 cases in the western medicine group）， Bushen Huoxue Recipe（19 cases in the traditional Chinese medicine group） and bushen huoxue recipe combined with low molecular weight heparin（24 cases in the Chinese herbs and Western medicine group）. The uterine artery blood flow resistance and the expression of VEGF and sFlt-1 in serum of each group were compared at the 5th week of pregnancy. The other treatment groups were given. Results The uterine artery blood flow resistance index reexamined at the 5th week of pregnancy was significantly lower in each treatment group than that before treatment，and the difference was statistically significant（P<0.05）， but there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. There was no statistical significance in the expression level of serum VEGF among the four groups at the 5th week of pregnancy（P>0.05）. The expression level of sFlt-1 was significantly lower in each treatment group at the 5th week of pregnancy than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Bushen Huoxue Recipe can reduce uterine artery blood flow resistance index in patients with recurrent abortion， and its mechanism of action may be related to the down-regulation of serum sFlt-1 expression.

[Key words] Bushen Huoxue Recipe; Recurrent abortion; Vascular endothelial growth factor; Soluble vascular endothelial growth factor receptor 1; Uterine artery

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（Recurrent spontaneous abortion，RSA）是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生2次及以上妊娠物或胎兒丟失[1]，發(fā)生率為5%左右[2]，且隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加再發(fā)流產(chǎn)的風(fēng)險也明顯增加[3]。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因復(fù)雜，其發(fā)病機(jī)制至今仍未完全明確，有部分研究表明，妊娠過程中胎盤絨毛組織血管形成障礙和滋養(yǎng)層細(xì)胞入侵子宮內(nèi)膜障礙可能是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生的直接原因[4-5]，而血管內(nèi)皮生長因子及其相關(guān)受體又是血管形成的重要調(diào)節(jié)因子，可能參與其中。子宮動脈作為供應(yīng)子宮肌層血流和子宮內(nèi)膜血流的主要來源，當(dāng)子宮動脈血流處于高阻力狀態(tài)時，對子宮的血流灌注不足，則容易導(dǎo)致胚胎停育?，F(xiàn)代研究表明，補腎活血法能增加子宮內(nèi)膜厚度，改善子宮內(nèi)膜血流，提高子宮內(nèi)膜的容受性[6-7]，但具體作用機(jī)制尚不明確。本研究通過觀察補腎活血方對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)、血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）及可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體1（Soluble vascular endothelial growth factor receptor 1，sFlt-1）表達(dá)水平的影響，探討補腎活血方降低子宮動脈血流阻力可能的作用機(jī)制，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2019年12月在我院生殖免疫科就診的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史伴子宮動脈血流高阻的75組病例資料，依據(jù)治療經(jīng)過分為空白對照組11例，中藥組19例，西藥組24例，中西藥組21例。4組患者在年齡、流產(chǎn)次數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）、治療月經(jīng)周期數(shù)、雙側(cè)平均子宮動脈血流阻力指數(shù)（Resistance index，RI）、雙側(cè)平均子宮動脈血流收縮期峰值（Peak systolic velocity，PSV）與舒張末期峰值（End diastolic velocity，EDV）比值（S/D）等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;而孕前干預(yù)治療各組的治療周期數(shù)在1～3次月經(jīng)周期統(tǒng)計，各組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究納入的病例資料均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，排除染色體因素、感染類因素、內(nèi)分泌因素、解剖學(xué)因素、免疫學(xué)因素等異常者;排除高血壓、糖尿病、心血管疾病以及自身免疫性疾病者或多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥等婦科疾病者。子宮動脈血流高阻的篩查：參考上海一婦嬰對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者子宮動脈血流的統(tǒng)計分析獲得的Cut-off值[9]，設(shè)定子宮動脈左側(cè)和右側(cè)收縮期峰值流速/舒張末期流速S/D平均值在6以上者作為治療入組。

1.3 方法

補腎活血方組（中藥組）患者19例，藥物組方如下：壽胎丸加味（菟絲子15 g、桑寄生15 g、川斷10 g、阿膠10 g、丹參15 g），由中藥房提供，于超聲監(jiān)測卵泡排出后開始服用，每天2次，每次120 mL;低分子肝素（西藥組）患者21例，用藥如下：速碧林0.4 mL/支，于超聲監(jiān)測卵泡排出后開始皮下注射，每日一次;補腎活血中藥聯(lián)合低分子肝素（中西藥組）24例，用藥如下：于超聲監(jiān)測卵泡排出后開始服用補腎活血中藥每天兩次，每次120 mL，同時開始皮下注射速碧林0.4 mL/支，每日1次。另設(shè)空白對照組患者11例。治療1～3個月后受孕的病例納入本次研究。

1.4 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

各組于血清人絨毛膜促性腺激素（Human chorionc gonadotropin，HCG）檢查確認(rèn)妊娠后，于妊娠5周采集患者空腹靜脈血4 mL，離心后取上清并分裝，于-80℃保存待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法（Enzyme Linked immunosorbent assay，ELISA）檢測血清VEGF、sFlt-1水平;并于妊娠5周進(jìn)行子宮動脈血流參數(shù)檢查，檢查方法采用 Philips 公司生產(chǎn)的HDI-4000型三維彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5.0 MHz，通過髂外動脈處用彩色多普勒分別顯示雙側(cè)子宮動脈血流，獲取連續(xù)5個無干擾的心動周期頻譜后，測量并記錄雙側(cè)平均子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)，即為平均阻力指數(shù)（mRI）、平均收縮期峰值流速/舒張末期流速（mS/D）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗;計量資料符合正態(tài)分布者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用方差分析，組內(nèi)比較采用自身配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RSA患者治療前后子宮動脈mS/D及子宮動脈mRI比較

經(jīng)補腎活血中藥或者低分子肝素或者補腎活血中藥聯(lián)合低分子肝素孕前干預(yù)治療后，妊娠5周復(fù)查的子宮動脈mS/D、子宮動脈mRI較治療前均有顯著的改善，治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;經(jīng)組間兩兩比較，三組治療方案對于妊娠5周的子宮動脈血流阻力指數(shù)改善效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 四組RSA患者治療后血清VEGF與sFlt-1表達(dá)情況比較

中藥組、西藥組以及中西藥組、對照組在妊娠5周血清VEGF的表達(dá)水平比較，各組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;中藥組、西藥組及中西藥組在妊娠5周血清sFlt-1的表達(dá)水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但各治療組間兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)大多數(shù)為早期流產(chǎn)，少數(shù)為晚期流產(chǎn)。其發(fā)生機(jī)制非常復(fù)雜，除常見染色體異常、生殖道畸形、內(nèi)分泌異常、感染因素外，免疫紊亂以及血栓前狀態(tài)的病因治療也逐漸應(yīng)用于臨床，但仍有近1/2的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病例在目前已有的檢查手段下未篩查到明確的致病因素[10]。近年來研究顯示，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與絨毛中血管形成障礙、胚胎血液供應(yīng)不足密切相關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)，若排卵后黃體中期子宮動脈血流呈高阻力狀態(tài)，會使其內(nèi)膜容受性、宮腔微環(huán)境出現(xiàn)不良情況，導(dǎo)致胚胎難以順利著床或胚胎淺著床[11];而一旦受孕，若子宮動脈阻力持續(xù)不降，則使子宮內(nèi)膜局部血管化程度降低，絨毛間隙的血流減少，單位時間內(nèi)母體供給蛻膜處的血液就會減少，影響滋養(yǎng)層細(xì)胞乃至整個胎盤的功能，最終導(dǎo)致自然流產(chǎn)[12-14]。所以本研究認(rèn)為在黃體期監(jiān)測子宮動脈血流指數(shù)，可以作為子宮血流灌注不足引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的篩查指標(biāo)，基于中醫(yī)“治未病”理念，應(yīng)該在發(fā)現(xiàn)異常后早期加以干預(yù)治療。本文以復(fù)發(fā)性流產(chǎn)伴子宮動脈血流高阻為研究對象，經(jīng)補腎活血中藥或者低分子肝素或補腎活血中藥聯(lián)合低分子肝素孕前干預(yù)治療后，妊娠5周復(fù)查的子宮動脈mS/D、子宮動脈mRI較治療前均有顯著的改善，治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而組間兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示補腎活血中藥可有效的應(yīng)用于臨床改善子宮動脈血流阻力指數(shù)，其療效與低分子肝素相當(dāng)，而補腎活血中藥與低分子肝素的聯(lián)合應(yīng)用，并未顯示出更優(yōu)的治療效果，推測可能是因為本研究收據(jù)的數(shù)據(jù)是治療后妊娠5周的子宮動脈血流參數(shù)，而在這過程中當(dāng)子宮動脈血流下降到一定程度時，胎盤血管充分發(fā)育，母胎間血液循環(huán)穩(wěn)態(tài)建立，子宮動脈各參數(shù)便維持在相應(yīng)的水平，但是隨著妊娠的進(jìn)展，子宮動脈血流參數(shù)會進(jìn)一步緩慢下降[15]，補腎活血中藥聯(lián)合低分子肝素是否能隨著孕周進(jìn)展發(fā)揮更優(yōu)的治療效果可能需要更多的臨床數(shù)據(jù)來對照研究證實。

血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是一種特異性的內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂原，對內(nèi)皮細(xì)胞的生長分化具有強(qiáng)烈的促進(jìn)作用，在胚胎形成中可直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，VEGF的表達(dá)異常將會影響絨毛血管生成、胚泡發(fā)育、受精卵著床、滋養(yǎng)細(xì)胞侵入等一系列生理過程，從而引起流產(chǎn)的發(fā)生[16]。sFlt-1是一種重要的抗血管生成因子，對VEGF起著拮抗作用，能夠阻礙血管生成的作用，并可影響血管壁的通透性和完整性[17]。目前眾多學(xué)者都認(rèn)為VEGF表達(dá)的不足及sFlt-1表達(dá)的升高，將導(dǎo)致促血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和遷移的能力下降與血管通透性有關(guān)的活性物質(zhì)表達(dá)下調(diào)[18-19]，引起胎盤絨毛及蛻膜的血管生成缺陷而導(dǎo)致自然流產(chǎn)發(fā)生[20]。本研究通過各組在妊娠5周的血清VEGF、sFlt-1檢測分析，發(fā)現(xiàn)各組間VEGF的表達(dá)水平兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而孕前干預(yù)治療組的sFlt-1的表達(dá)水平則均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示子宮動脈的降低可能與sFlt-1的表達(dá)下調(diào)有關(guān)系，具體機(jī)制可能是sFlt-1表達(dá)下調(diào)后對VEGF的拮抗作用減弱，從而使得孕早期血管能夠正常生成，滋養(yǎng)細(xì)胞能夠有效侵入子宮螺旋小動脈，母胎血液循環(huán)建立，子宮動脈得到進(jìn)一步下降。

本課題的方藥為壽胎丸的基礎(chǔ)上加用丹參組成。方中以莬絲子、丹參為君，補活結(jié)合，相得益彰;臣以寄生、續(xù)斷益腎安胎，增加固護(hù)沖任之功，阿膠補血行血，以血養(yǎng)胎，并防活血化瘀之藥散血之慮，一補一行，標(biāo)本皆治，共奏精血生、氣血行之效。現(xiàn)代藥理研究證實，補腎類的中藥可增加子宮血管的血液供應(yīng)，而活血化瘀類藥物亦可調(diào)節(jié)子宮的血液循環(huán)，促進(jìn)血管新生。故我們認(rèn)為在補腎的基礎(chǔ)上加用活血藥可改善子宮組織血容量，促進(jìn)血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)，促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖及蛻膜血管的發(fā)育。但由于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因復(fù)雜，臨床用藥、方案的選擇及病因篩查的不同，難免出現(xiàn)偏倚，需要更大量前瞻性的臨床研究去支持驗證。

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（收稿日期：2020-11-04）