譚艷　　傅建國　　岳蓓

[摘要] 目的 分析成人耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的臨床特征和耐藥性，為臨床感染控制和合理用藥提供依據(jù)。 方法 回顧性分析2018年1—12月廈門市某三甲醫(yī)院住院患者中137例成人金黃色葡萄球菌感染，按甲氧西林耐藥性分為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的MRSA組和甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）的MSSA組，分析兩組的臨床資料和耐藥性。 結(jié)果 MRSA組以外科系統(tǒng)、重癥監(jiān)護(hù)病房檢出為主，送檢標(biāo)本以呼吸道標(biāo)本居多（P=0.000）;MRSA組合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、侵入性操作、感染前抗生素使用情況（超過2種）、合并感染明顯高于MSSA組;MRSA組病死率高于MSSA組（P均<0.05）;合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、實(shí)施侵入性操作是MRSA感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;MRSA組對克林霉素、紅霉素、環(huán)丙沙星、慶大霉素、利福平、妥布霉素、四環(huán)素、左氧氟沙星、美滿霉素的耐藥率明顯高于MSSA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。 結(jié)論 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染病死率高;合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、實(shí)施侵入性操作是MRSA感染的危險(xiǎn)因素，MRSA菌株對多種抗生素耐藥，臨床應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，根據(jù)藥敏合理選擇治療藥物。

[關(guān)鍵詞] 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌;臨床特征;危險(xiǎn)因素;耐藥性

[中圖分類號] R378.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）13-0111-04

Analysis on the clinical characteristics and drug resistance of adult methicillin-resistant staphylococcus aureus infection

TAN Yan1? ?FU Jianguo2? ?YUE Bei1

1.Infectious Diseases Department， Zhongshan Hospital， Xiamen University， Xiamen Fujian? ?361004， China; 2.Hospital-Acquired Infection Control Department， Zhongshan Hospital， Xiamen University， Xiamen Fujian? ?361004， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical characteristics and drug resistance of methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA） infection in adults， and provide evidence for clinical infection control and rational drug use. Methods A total of 137 adult cases of Staphylococcus aureus infection among inpatients in a tertiary hospital in Xiamen from January to December 2018 were retrospectively analyzed. According to methicillin resistance， the patients were divided into the MRSA group of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and the MSSA group of methicillin-sensitive Staphylococcus aureus（MSSA）. The clinical data and drug resistance were analyzed in both groups. Results The MRSA group was mainly detected by the surgical system and intensive care unit， and most of the specimens submitted for examination were respiratory specimens（P=0.000）; complicated neurological diseases， invasive procedures， pre-infection antibiotic usage（more than 2 types）， and complicated infection in the MRSA group were significantly higher than those in the MSSA group （P<0.05 for all）; the mortality rate in the MRSA group was higher than that in the MSSA group （P<0.05 for all）; complicated neurological diseases and invasive procedures were independent risk factors for MRSA infection; the resistance rates to clindamycin， erythromycin， ciprofloxacin， gentamicin， rifampicin， tobramycin， tetracycline， levofloxacin， and minocycline in the MRSA group was significantly higher than those in the MSSA group， and the differences were statistically significant（P<0.05 for all）. Conclusion The mortality of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection is high; complicated neurological diseases and invasive procedures are risk factors for MRSA infection. MRSA strains are resistant to a variety of antibiotics， and clinical surveillance should be strengthened， and therapeutic drugs should be selected based on drug sensitivity.

[Key words] Methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA）; Clinical characteristics; Risk factors; Drug resistance

金黃色葡萄球菌是臨床上常見的革蘭染色陽性球菌，能產(chǎn)生多種霉素、酶及抗原蛋白，能引起皮膚軟組織感染、血流感染及全身各臟器感染，具有較強(qiáng)的致病力。根據(jù)其對甲氧西林藥物的敏感性將其分為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（Methicillin-sensitive staphylococcus aureus，MSSA）和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）。1961年臨床上首次分離出MRSA，該細(xì)菌對所有的β類抗生素耐藥，并對大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等抗菌藥物多數(shù)耐藥，導(dǎo)致其所致感染治療困難，病死率高[1]。20世紀(jì)80年代后醫(yī)院內(nèi)MRSA感染逐年增多，該菌成為醫(yī)院感染的主要病原菌之一[2]。隨著抗菌藥物種類的不斷增加和臨床使用，MRSA感染也在逐年增加。由于MRSA具有體外存活時(shí)間長，極易通過直接或者間接醫(yī)院內(nèi)或者社區(qū)內(nèi)MRSA定植者而傳播從而導(dǎo)致MRSA感染率不斷升高，已經(jīng)成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)[3-4]。MRSA成為重要的醫(yī)院感染病原菌之一，主要發(fā)生在燒傷科、重癥監(jiān)護(hù)病房（International care unit，ICU）、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等科室，細(xì)菌多屬Staphylococcal Cassette Chromosome Mec（SCC mec）Ⅲ型，亦有Ⅰ型和Ⅱ型，抑制附屬基因調(diào)節(jié)子（Accessory gene regulator，agr）agr Ⅱ型，多引起肺部感染、手術(shù)部位感染、血流感染等，主要的危險(xiǎn)因素為老年人、入住ICU和護(hù)理院、人工機(jī)械通氣、留置導(dǎo)管、廣譜抗生素和激素應(yīng)用、腸外營養(yǎng)、透析、手術(shù)切口感染、毒品注射等[5-6]。為了解MRSA感染情況，本研究收集我院2018年1—12月期間收治的137例成人金黃色葡萄球菌感染病例的臨床資料，回顧性分析其感染的分布情況、危險(xiǎn)因素等臨床特征以及耐藥情況，為臨床感染控制和合理用藥提供依據(jù)?，F(xiàn)將醫(yī)院檢出的金黃色葡萄球菌感染的臨床特征和耐藥情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2018年1—12月期間成人住院患者中診斷為金黃色葡萄球菌感染的137例患者的臨床資料。其中MRSA組37例，MSSA組100例。感染診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2001年前衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）金黃色葡萄球菌感染：患者血液、膿液、分泌物、痰液、穿刺液和肺泡灌洗液等標(biāo)本單次或多次標(biāo)本培養(yǎng)分離出金黃色葡萄球菌，判定為金黃色葡萄球菌感染[8]。（2）MRSA感染：根據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第4版）》推薦的抗菌藥物藥敏試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，采用頭孢西丁篩選紙片進(jìn)行篩選并確證，陽性標(biāo)本判定為MRSA感染[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)本污染和一周內(nèi)同一患者相同部位的重復(fù)菌株[10]。

1.2 方法

兩組送檢標(biāo)本組均以傷口或外科傷口分泌物為主，其次為血液標(biāo)本、痰液標(biāo)本、漿膜腔積液和尿液標(biāo)本。送檢標(biāo)本依據(jù)《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》。程序鑒定為金黃色葡萄球菌，MRSA 采用紙片擴(kuò)散法，頭孢西丁抑菌圈直徑為≤21 mm判定為MRSA。質(zhì)控菌為金黃色葡萄球菌ATCC25923;儀器：VITEK2AES（法國生物梅里埃公司）。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組病例臨床資料，包括以下指標(biāo)：有無神經(jīng)系統(tǒng)、糖尿病、慢性呼吸疾病、有無激素使用、放化療、外科術(shù)后，合并感染、惡性腫瘤、透析、激素、近期用藥情況（超過2種抗生素），侵入性操作（胃腸鏡、中心靜脈置管、氣管插管、各種漿膜腔穿刺），醫(yī)院感染、住院天數(shù)及住院期間預(yù)后（存活或死亡）以及MRSA對抗菌藥物敏感性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。率的比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，采用多因素Logisitic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組感染患者的一般資料比較

本次收集的MRSA組共37例，其中男26 例，女11例，平均年齡（57.94±18.78）歲。MSSA組共 100例，其中男57例，女43例，平均年齡（56.89±18.50）歲。兩組年齡和性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。來自科室情況：MRSA組來自外科系統(tǒng)（普外科、胃腸外科、血管外科、泌尿外科、胸外科、耳鼻喉科、肝膽外科、乳腺外科、神經(jīng)外科）19例，內(nèi)科系統(tǒng)（神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科、腎內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科、風(fēng)濕免疫科、干部保健科）共12例，重癥監(jiān)護(hù)病房共6例。MSSA組來自外科系統(tǒng)（普外科、胃腸外科、骨科、婦科、血管外科、泌尿外科、胸外科、耳鼻喉科、急診外科、肝膽外科、乳腺外科、腫瘤介入科、神經(jīng)外科、眼科）60例，內(nèi)科系統(tǒng)（神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、腫瘤科、腎內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科、血液科、風(fēng)濕免疫科、消化內(nèi)科、腫瘤放療科）共36例，重癥監(jiān)護(hù)病房共4例。 MRSA組呼吸道標(biāo)本明顯多于MSSA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.604，P=0.000）。

2.2 兩組感染的臨床特征比較

對于有合并神經(jīng)系統(tǒng)、侵入性檢查或治療、感染前抗生素使用情況（超過2種）、合并感染的病例MRSA感染的發(fā)生率感染明顯高于MSSA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。MRSA組屬于院內(nèi)感染的發(fā)生率和病死率明顯高于MSSA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 MRSA感染多因素分析

將多因素分析中P<0.05的因素納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果顯示，合并神經(jīng)系統(tǒng)疾?。∣R=4.2，95%CI：1.25 14.08，P=0.02）和實(shí)施侵入性操作（OR=20.25，95%CI;1.87～219.2，P=0.013），是患者發(fā)生MRSA感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.4 兩組感染菌株的耐藥性比較

藥敏試驗(yàn)顯示，所有菌株對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺均敏感，但對青霉素和苯唑青霉素的耐藥率觀察組高達(dá)100.00%，對其他抗菌藥物對克林霉素、紅霉素、環(huán)丙沙星、慶大霉素、利福平、妥布霉素、四環(huán)素、左氧氟沙星、美滿霉素的耐藥率均明顯高于MSSA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MRSA組復(fù)方新諾明、利福平、呋喃妥因、氯霉素、美滿霉素的敏感率大于80%。

3 討論

自20世紀(jì)60年代就有報(bào)道指出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌開始出現(xiàn)，為臨床治愈帶來了諸多的障礙，同時(shí)耐藥性問題引起了醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。隨著抗生素的廣泛使用，耐藥金黃色葡萄球菌的檢出率明顯增高。相關(guān)報(bào)告顯示，醫(yī)院內(nèi)臨床標(biāo)本MRSA檢出率在金黃色葡萄球菌感染病例中可達(dá)26.8%～63.45%[11]。我院2018年1—12月共分離出137株金黃色葡萄球菌，其中有37例為MRSA，占37%，與2017年CHINET數(shù)據(jù)（35.3%）[12]和劉永芳等[13]報(bào)道（29.73%）相近，低于相關(guān)報(bào)道（51.8%），反映MRSA檢出率存在一定的地區(qū)差異，以及研究對象中剔除了兒童感染病例。

本文中研究的金黃色葡萄球菌觀察病例年齡均大于50歲，為中老年人，均為中老年人為主，男性比率高于女性。主要來源于外科系統(tǒng)為主，送檢標(biāo)本為傷口分泌物，提示金黃色葡萄球感染主要發(fā)生在外科或內(nèi)科操作具有傷口感染部位，其次為血流感染和肺部感染為主。金黃色葡萄球菌為常見的條件致病菌，廣泛定值在人體皮膚、醫(yī)療器械有關(guān)[14]。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)MRSA組肺部標(biāo)本檢出率明顯高于MSSA組，與其他文獻(xiàn)報(bào)道金黃色葡萄球菌常見感染部位一致，因此提示臨床上要加強(qiáng)術(shù)后創(chuàng)口和傷口創(chuàng)面感染的監(jiān)測和護(hù)理，規(guī)范操作，減少感染的發(fā)生。

由于金黃色葡萄球菌的廣泛定值，因此當(dāng)患者免疫力下降、皮膚黏膜屏障破壞、不恰當(dāng)使用多種抗生素時(shí)增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。報(bào)道顯示，侵入性手術(shù)、體外循環(huán)設(shè)備等外在操作增多，或者由于患者自身免疫功能下降等內(nèi)在原因，MRSA菌血癥在國外也呈現(xiàn)上升的趨勢[15]。本次研究統(tǒng)計(jì)了MRSA組和MSSA組合并神經(jīng)系統(tǒng)、慢性呼吸疾病、外科術(shù)后、糖尿病、惡性腫瘤、透析、激素、放化療，侵入性操作、感染前抗生素使用情況（超過2種）、合并感染、是否為院感、住院天數(shù)等資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、實(shí)施過侵入性操作、感染前抗生素使用情況（超過2種）、合并感染的病例發(fā)生MRSA感染的機(jī)率明顯高于MSSA組。存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者由于經(jīng)常引發(fā)昏迷，甚至需要?dú)夤芮虚_、氣管插管，呼吸機(jī)改善通氣，GCS評分低，病情危重，免疫力低下，感染機(jī)會大，通常早期使用多種抗感染藥物，因此更容易出現(xiàn)MRSA感染。這與相關(guān)報(bào)道一致[16]。另外本次研究顯示MRSA組的病死率明顯高于MSSA組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)薈萃分析報(bào)道的一樣，這與MRSA耐藥嚴(yán)重，治療困難、住院時(shí)間延長有關(guān)[17]。

本研究中，MRSA對常見抗感染藥物的耐藥發(fā)生率明顯高于MSSA，特別是對青霉素、苯唑青霉素、紅霉素的耐藥率明顯升高，均大于60%與相關(guān)報(bào)道一致，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥的金黃色葡萄球菌菌株[18]。MRSA耐藥機(jī)制較為復(fù)雜，不同醫(yī)院、科室年齡等均有關(guān)系[19]。其中一種機(jī)制是質(zhì)粒介導(dǎo)的獲得性耐藥，主產(chǎn)生β內(nèi)酰胺類酶，導(dǎo)致對青霉素、頭孢類抗生素的耐藥，另一種是細(xì)菌長期暴露在低濃度抗菌藥物環(huán)境下，由染色體介導(dǎo)產(chǎn)生青霉素結(jié)合蛋白，這種蛋白與β內(nèi)酰胺類抗菌藥物的親和力低，因而也可造成MRSA對廣泛的β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥。臨床上對于MRSA還可以選擇左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、利福平等藥物治療。

由于MRSA的耐藥性強(qiáng)，臨床治療藥物選擇面縮窄，糖肽類和噁唑烷酮類藥物使用頻率增高，壓力增大。所以預(yù)防以及護(hù)理工作尤為重要。尤其是對于有基礎(chǔ)疾病，在行侵入性檢查，感染前抗生素使用超過2種，有合并感染的患者，應(yīng)注意加強(qiáng)感染控制的意識和措施，對目標(biāo)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，重點(diǎn)隔離，制定個體化護(hù)理方案，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高抵抗力，以期達(dá)到減少感染的目的。同時(shí)標(biāo)本早期送檢，早期依據(jù)本院往年耐藥監(jiān)測報(bào)告經(jīng)驗(yàn)用藥，取得藥敏結(jié)果后調(diào)整抗菌藥物治療方案，以達(dá)到更好的治療效果。

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（收稿日期：2020-11-12）