胡小丹　楊開仁

[摘要] 目的 研討抑郁障礙全病程規(guī)范化治療和康復(fù)關(guān)鍵技術(shù)的研究與應(yīng)用效果研究。 方法 選取2015年1月至2016年12月期間我院收治的208例抑郁障礙患者作為研究受試對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分組，對照組104例接受心理及認(rèn)知康復(fù)治療，觀察組104例患者則在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合全病程規(guī)范化治療，評價比較兩組患者的抑郁狀態(tài)緩解情況（EPDS）及相關(guān)神經(jīng)免疫學(xué)指標(biāo)。 結(jié)果 與干預(yù)前比較，干預(yù)后兩組患者4周末及8周末的EPDS評分均明顯降低，且觀察組評分降低幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與干預(yù)前比較，兩組患者的血清5-HT、IL-4、IL-10 等指標(biāo)水平均呈現(xiàn)上升趨勢，且觀察組的上升幅度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組的IL-1β、IL-6水平較干預(yù)前均降低，觀察組的IL-1β水平明顯低于對照組（P<0.05），干預(yù)后兩組的IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 全病程規(guī)范化治療聯(lián)合康復(fù)關(guān)鍵技術(shù)干預(yù)可有效改善患者的抑郁狀態(tài)，調(diào)整血清 5-HT 、Th1及Th2 所分泌炎性細(xì)胞因子導(dǎo)致的失衡狀態(tài)，對促進(jìn)患者康復(fù)有積極作用。

[關(guān)鍵詞] 抑郁障礙;全病程規(guī)范化治療;康復(fù)關(guān)鍵技術(shù);神經(jīng)免疫學(xué)

[中圖分類號] R473.74? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）13-0107-04

Researches of standardized treatment for the whole course for the whole course on depressive disorder and key technologies for rehabilitation and their applications

HU Xiaodan? ?YANG Kairen

Department of Psychiatry， The Third Hospital of Quzhou， Zhejiang， Quzhou? ?324000， China

[Abstract] Objective To investigate standardized treatment for the whole course on depressive disorder and key technologies for rehabilitation and the efficacy of their application. Methods From January 2015 to December 2016， 208 patients with depressive disorder admitted to our hospital were selected as the research objects. According to the random number table method， patients in the control group（n=104） were given psychological and cognitive rehabilitation treatment， while patients in the observation group（n=104） were given standardized treatment for the whole course on the basis of the control group. The Edinburgh postnatal depression scale（EPDS） and related neuroimmunology indexes of the two groups were evaluated and compared. Results Compared with the baseline level before intervention， the EPDS scores of patients in the two groups decreased significantly at the 4th and 8th weekends after the intervention， and the scores in the observation group decreased even more， with statistically significant differences（P<0.05）. Compared with the baseline level before intervention， the levels of serum 5-HT， IL-4， IL-10 and other indexes in the two groups were shown an increasing tendency， and the increase rate in the observation group was significantly higher than that in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. The levels of IL-1β and IL-6 in the two groups were lower than those before intervention， and the level of IL-1β in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. There was no significant difference in IL-6 level between the two groups after intervention（P>0.05）. Conclusion Standardized treatment for the whole course combined with key technologies for rehabilitation intervention effectively improve the depression state of patients， adjust the imbalance state caused by inflammatory cytokines secreted by serum 5-HT， Th1 and Th2， and play a positive role in promoting the rehabilitation of patients.

[Key words] Depression disorder; Standardized treatment for the whole course; Key technologies for rehabilitation; Neuroimmunology

抑郁障礙發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且尚無明確定論，是一組以持久性及明顯表現(xiàn)的心境低落為突出臨床癥狀的心境障礙性疾病?；颊唛L期沉浸在消極、自卑、厭世的心境中，無法以進(jìn)行正常的工作、社交及學(xué)習(xí)，與疾病形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重疾病[1]?？茖W(xué)有效的治療干預(yù)手段是促進(jìn)患者生理、心理及心境行積極面發(fā)展的關(guān)鍵推動力，因此治療方案的選擇即為關(guān)鍵。全病程規(guī)范化治療是一種以患者為中心抑郁癥治療方案，將建立良良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系、對患者疾病的評估及診斷治療作為方案的主線，而經(jīng)顱直流電刺激康復(fù)技術(shù)為臨床干預(yù)治療抑郁癥患者的常用手段，廣泛應(yīng)用在各種類型的抑郁癥患者中[2]。本研究研討抑郁障礙全病程規(guī)范化治療和康復(fù)關(guān)鍵技術(shù)的研究與應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月至2016年12月期間我院收治的208例抑郁障礙患者作為研究受試對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分組，對照組104例及觀察組104例。對照組男59例（56.73%），女45例（43.27%），年齡最小18歲，最大73歲，平均（48.56±7.82）歲，病程1～20年，平均（15.28±3.29）年;觀察組男60例（57.70%），女44例（42.30%），年齡最小18歲，最大73歲，平均（48.56±7.82）歲，病程1～20年，平均（15.28±3.29）年;入組兩組病患的基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

對照組接受心理及認(rèn)知康復(fù)治療：給予患者心理康復(fù)干預(yù)，主動與患者建立溝通以取得患者信任，借助語言交流、書面交流、專業(yè)心理障礙評估及催眠等方法對心理狀態(tài)展開專業(yè)分析與評估，在給予其藥物干預(yù)的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)患者回歸正常生活及社交，以促進(jìn)其心理狀態(tài)向積極方向發(fā)展[3]。認(rèn)知康復(fù)方面，加強(qiáng)醫(yī)患關(guān)系，與患者建立良好的溝通，耐心傾聽患者的訴求，在取得患者信任的基礎(chǔ)上列出患者的癥狀、情緒反應(yīng)和想法，使患者對病情有更全面的了解。 以患者的實(shí)際情況為基礎(chǔ)，分析認(rèn)知扭曲，并與患者討論如何建立健康的思維方式。 為了鞏固療效，降低復(fù)發(fā)率，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，分析和預(yù)測患者的困難和問題，加強(qiáng)認(rèn)知治療技能的掌握[4]。觀察組患者則在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合全病程規(guī)范化治療：

1）建立良好的醫(yī)患溝通

建立和發(fā)展良好的醫(yī)患治療聯(lián)盟，是開展抑郁癥治療的前提條件。治療聯(lián)盟本身就是基本的治療措施之一。建立以患者為中心的理念和友好的醫(yī)患關(guān)系將提高患者對治療的依建立維護(hù)醫(yī)患聯(lián)盟的主要措施[5]：患者及家庭中普及抑郁障礙知識;識別、鼓勵患者表達(dá)出影響依從性的相關(guān)問題;盡力提供安全舒適的診療環(huán)境，了解并盡可能選擇患者傾向的治療方式，尊重其文化和宗教信仰;同患者及其家屬進(jìn)行接觸與談話的技巧，是建立良好穩(wěn)定“醫(yī)患聯(lián)盟”的前提條件[6]。

2）評估

新版指南抑郁障礙管理九大原則中“評估”相關(guān)條目包括：基于生物-心理社會醫(yī)學(xué)模式的精神科評估;患者的安全性評估;評估功能障礙和生活質(zhì)量;監(jiān)測患者的精神狀態(tài);提高治療依從性;界定正態(tài)分布變量的閾值已貫穿于目前幾乎所有的醫(yī)學(xué)學(xué)科之中，如血壓和血糖測量，這些閾值幫助醫(yī)生更加準(zhǔn)確的檢測到病變及確定適當(dāng)?shù)母深A(yù)方式[7]。

3）全病程治療

8～12周：急性期治療：控制癥狀，盡量達(dá)到臨床治愈，促進(jìn)功能恢復(fù)到病前水平提高患者生活質(zhì)量，急性期的療效決定治療的結(jié)局和預(yù)后。

4～9月：鞏固期治療：在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)大，原則上應(yīng)繼續(xù)使用急性期治療？有效的藥物，并強(qiáng)調(diào)治療方案，藥物劑量和使用方法保持不變[8]。

2～3年：維持期治療：持續(xù)，規(guī)范的治療有效降低抑郁癥的復(fù)燃復(fù)發(fā)率（2/A）。維持治療結(jié)束后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療（ 4/C），旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)的早期征象，應(yīng)迅速復(fù)原治療。

4）康復(fù)治療-關(guān)注依從與患者教育

教育是提高治療依從性的主要措施，也是獲得知情同意的基礎(chǔ)，而影響教育效果的因素主要有，患者及家屬對疾病危害認(rèn)識不足，抑郁癥狀導(dǎo)致的患者自責(zé)、自罪及既往治療失敗的患者可能對診斷、治療存在誤解，因此提高治療依從性是指提高患者服藥、飲食、生活方式等行為與醫(yī)學(xué)建議或健康教育一致的程度[9]。提高治療依從性應(yīng)考慮：患者的因素，患者過度悲觀，急性期缺乏動機(jī)，藥物療效及不良反應(yīng)影響依從性[10]。家屬的因素：良好的家庭支持系統(tǒng)，患者家屬及時反饋發(fā)現(xiàn)的可能問題。醫(yī)師相關(guān)因素：醫(yī)師認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致的工作態(tài)度，恰當(dāng)?shù)臏贤ǚ绞胶图记?，可以提高治療依從性。在健康教育中?yīng)該注重以下2個問題，注重展開疾病相關(guān)的教育，如抑郁癥特點(diǎn)，抗抑郁治療癥狀改善規(guī)律及不良反應(yīng)，抑郁癥復(fù)發(fā)及預(yù)防復(fù)發(fā)知識[11]。注重展開一般健康行為宣教，如良好睡眠衛(wèi)生，減少咖啡，遠(yuǎn)離煙酒和其他有害物質(zhì)[12]。

1.3 評估項(xiàng)目

本研究采用愛丁堡抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale，EPDS）對10個維度（ 自責(zé)、哭泣失眠、焦慮、情緒、悲傷、自殘、失眠、樂趣、應(yīng)對能力、恐懼）的抑郁程度進(jìn)行評定。以0（從不）、1（不頻繁）、2（頻繁）和3（總是）為尺度，尺度范圍0～30。如果患者在以上10個評價維度中得分>13，即可診斷為抑郁癥[13]。

于患者接受干預(yù)前及干預(yù)8周末對其展開相關(guān)神經(jīng)免疫學(xué)指標(biāo)水平檢測。晨起取空腹靜脈血6 mL，將其放置至轉(zhuǎn)速為3200 r/min離心機(jī)內(nèi)進(jìn)行血清分離處理，取出清液置于-70°的環(huán)境內(nèi)保存。應(yīng)用ELISA 法檢測對患者的血清 5-HT、Th1（IL1β、IL-6）、Th2（IL-4、IL-10）水平進(jìn)行檢測，本研究采用ELISA試劑盒由上海卒瑞生物科技有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SSPS23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1入組患者的EPDS評分比較

接受干預(yù)前兩組患者的EPDS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（25.25±6.23 vs 25.01±5.97，t=1.020，P=0.721）;與干預(yù)前比較，干預(yù)后兩組患者4周末及8周末的EPDS評分均明顯降低，且觀察組評分降低幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.2 兩組患者的相關(guān)神經(jīng)免疫學(xué)指標(biāo)水平比較

干預(yù)前兩組患者的相關(guān)神經(jīng)免疫學(xué)指標(biāo)水平間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組患者的血清5-HT、IL-4、IL-10 等指標(biāo)水平均呈現(xiàn)上升趨勢，且觀察組的上升幅度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組的IL-1β、IL-6水平較干預(yù)前均降低，觀察組的IL-1β水平明顯低于對照組（P<0.05），干預(yù)后兩組的IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

3 討論

精神障礙已成為最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一，精神分裂癥和抑郁癥是兩種最常見的嚴(yán)重精神障礙?，F(xiàn)階段中國大約有780萬精神分裂癥患者和2600多萬抑郁癥患者， 這兩種疾病具有較高的患病率、復(fù)發(fā)率、再住院率和致殘率，病程較長，自殺或肇事肇禍行為多發(fā)的特點(diǎn)，不僅增加社會及患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)且對社會穩(wěn)定造成一定威脅[14]。以往研究指出[15]，抑郁癥患者存在神經(jīng)免疫系統(tǒng)失衡，且神經(jīng)免疫系統(tǒng)失衡為抑郁癥發(fā)病因素之一。抑郁癥的炎癥反應(yīng)系統(tǒng)模型”表明，抑郁癥與炎癥反應(yīng)系統(tǒng)的激活有關(guān)，是一種神經(jīng)免疫系統(tǒng)疾病，外周免疫系統(tǒng)的激活相互影響，釋放炎癥細(xì)胞因子導(dǎo)致與抑郁癥相關(guān)的各種神經(jīng)系統(tǒng)改變[16]。抑郁癥的病因機(jī)制可能不僅是5-HT 水平等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的降低，而且與神經(jīng)免疫系統(tǒng)的失衡、促炎性細(xì)胞因子和抗炎細(xì)胞因子的 th1、 th2分泌失衡是抑郁癥的主要表現(xiàn)，這種免疫紊亂與抗抑郁藥的治療效果和疾病的預(yù)后密切相關(guān)，因此糾正神經(jīng)免疫系統(tǒng)失衡是促進(jìn)抑郁障礙患者康復(fù)的重要因素之一[17]。

全病程規(guī)范化治療包含了建立良好的醫(yī)患溝通、評估、全病程治療、康復(fù)治療-關(guān)注依從與患者教育四個方向?yàn)榛颊呷獭⑷婕跋到y(tǒng)化的治療干預(yù)[19]。結(jié)果顯示：與干預(yù)前比較，干預(yù)后兩組患者4周末及8周末的EPDS評分均明顯降低，且觀察組評分降低幅度更大（P<0.05），干預(yù)后，兩組患者的血清5-HT、IL-4、IL-10 等指標(biāo)水平均呈現(xiàn)上升趨勢，且觀察組的上升幅度明顯高于對照組（P<0.05）;兩組的IL-1β、IL-6水平較干預(yù)前均降低，觀察組的IL-1β水平明顯低于對照組（P<0.05），干預(yù)后兩組的IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與張艷等[20]研究結(jié)果高度一致。全病程規(guī)范化治療中注重建立與患者之間的良好溝通，建立以患者為中心的理念和友好的醫(yī)患關(guān)系，使后續(xù)患者的奠定良好基礎(chǔ)，并對患者的病情進(jìn)行評估，界定正態(tài)分布變量的閾值已貫穿于目前幾乎所有的醫(yī)學(xué)學(xué)科之中，如血壓和血糖測量，這些閾值幫助醫(yī)生更加準(zhǔn)確的檢測到病變及確定適當(dāng)?shù)母深A(yù)方式，并分急性期治療-鞏固期治療-維持期治療3個階段為患者進(jìn)行了全病程治療，在完成全病程治療后展開了康復(fù)治療，注重展開疾病相關(guān)的教育，如抑郁癥特點(diǎn)，抗抑郁治療癥狀改善規(guī)律及不良反應(yīng)，抑郁癥復(fù)發(fā)及預(yù)防復(fù)發(fā)知識，糾正患者不良生活習(xí)慣，良好睡眠衛(wèi)生，減少咖啡，遠(yuǎn)離煙酒和其他有害物質(zhì)使EPDS評分及血清各指標(biāo)得到明顯改善。

綜上所述，全病程規(guī)范化治療聯(lián)合康復(fù)關(guān)鍵技術(shù)干預(yù)可有效改善患者的抑郁狀態(tài)，調(diào)整血清5-HT、Th1及Th2所分泌炎性細(xì)胞因子導(dǎo)致的失衡狀態(tài)，對促進(jìn)患者康復(fù)有積極作用[21]。

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（收稿日期：2020-08-09）