馬偉萍　　王治平

[摘要] 目的 探討胸痛中心模式對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治療及預(yù)后的影響。 方法 選取2017年9月至2018年8月長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院胸痛中心成立后收治的STEMI 200例為研究組，2016年9月至2017年8月胸痛中心成立前收治的STEMI153例為對照組，分別收集兩組發(fā)病至首次醫(yī)療處理時間、首份心電圖完成時間、就診至再灌注時間（球囊擴張或溶栓），住院期間NT-proBNP、左心室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末內(nèi)徑（LVDD）、左室收縮末內(nèi)徑（LVSD）、Killip分級及心力衰竭、惡性心律失常、房顫、室壁瘤及院內(nèi)死亡發(fā)生率，平均住院天數(shù)及費用，出院1年后死亡、再入院、心衰及再發(fā)心絞痛發(fā)生率。 結(jié)果 研究組中首次醫(yī)療處理時間、首份心電圖完成時間、就診至再灌注時間、住院期間NT-proBNP及心力衰竭、惡性心律失常、房顫發(fā)生率均低于對照組（P<0.05），同時研究組LVEF高于對照組（P<0.05）;另外與對照組相比，研究組住院天數(shù)也縮短（P<0.05）;在出院后1年隨訪中STEMI患者死亡、再入院、心衰及再發(fā)心絞痛發(fā)生率研究組均低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 胸痛中心運行模式進一步提高了STEMI再灌注治療的水平，縮短心肌總?cè)毖獣r間，改善了患者的心功能以及降低了STEMI終點時間的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 急性ST段抬高型心肌梗死;胸痛中心;再灌注治療;救治效果;預(yù)后

[中圖分類號] R542.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）13-0050-04

Influence of chest pain center model on reperfusion therapy and clinical prognosis of acute ST-segment elevation myocardial infarction

MA Weiping1? ?WANG Zhiping2

1.Department of Cardiovascular Medicine， Changzhi Medical College， Changzhi? ?046000， China; 2.Cardovascular Medicine Heping Hospital Affiliated to Changzhi Medical College， Changzhi? ?046000， China

[Abstract] Objective To investigate the impact of establishing a chest pain center on the reperfusion therapy and prognosis of acute ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）. Methods 200 cases of STEMI admitted to the chest pain center of the Heping Hospital Affiliated to Changzhi Medical College from September 2017 to August 2018 were selected as the study group， and 153 cases of STEMI admitted in the chest pain center from September 2016 to August 2017 were selected as the control group. The time from onset to the first medical treatment， the time to complete the first ECG， the time from visit to reperfusion（balloon dilation or thrombolysis）， NT-proBNP， left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end-diastolic diameter （LVDD） during hospitalization were collected in the two groups （LVDD）， left ventricular end-systolic diameter（LVSD）， Killip grade， and the incidence of heart failure， malignant arrhythmia， atrial fibrillation， ventricular aneurysm， and in-hospital mortality during the hospitalization， the average length of stay and cost， the incidence of death after one year of discharge， re-admission， heart failure， and recurrent angina pectoris one year after discharge in two groups were collected separately. Results The first medical treatment time， the first ECG completion time， the time from visit to reperfusion， the NT-proBNP， the incidence of heart failure， malignant arrhythmia， and atrial fibrillation during hospitalization in the study group were lower than those in the control group（P<0.05）. The LVEF of the study group was higher than that of the control group（P<0.05）. The length of stay in the study group was also shorter than that of the control group（P<0.05）. The incidence of death， re-admission， heart failure， and recurrent angina in STEMI patients of the study group was lower than that of the control group during the 1-year follow-up after discharge（P<0.05）. Conclusion The operation mode of the chest pain center further improves the level of STEMI reperfusion therapy， shortens the total ischemic time of the myocardium， improves the patient's cardiac function and reduces the incidence of STEMI endpoint time.

[Key words] Acute ST-segment elevation myocardial infarction; Chest pain center; Reperfusion therapy; Rescue effect; Prognosis

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床心血管內(nèi)科的急診病癥，越來越多地人正在飽受AMI的疾痛折磨。社會的不斷進步，經(jīng)濟的飛速發(fā)展，使人民生活水平日益提高，健康得以保障，從而加速了人口老齡化進程，致使心血管疾病罹患人數(shù)持續(xù)增加。估計2030年中國AMI患者將達到2300萬[1]。ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是心肌梗死的主要類型，占80%以上[2-3]，具有起病迅速、進展過程快、病死率高、預(yù)后差等特點，所以積極有效的預(yù)防和治療必不可少。針對AMI患者的救治，公認的方法是盡早對梗死血管進行再灌注治療，使被阻塞梗死的血管開通，從而恢復(fù)受阻血管的血液供應(yīng)。根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展及患者需求，胸痛中心（Chest Pain Center，CPC）作為一種新的疾病救治模式運用于臨床，成為一種可提高總體救治效率，降低患者住院期間及院外不良事件發(fā)生風險及改善預(yù)后，甚至可減少醫(yī)療資料浪費的診治方式。采用規(guī)范、快速的診療流程為胸痛患者尤其是心肌梗死患者提供快速、精準的治療方法，降低死亡率，從而改善患者預(yù)后[4-5]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性地選取長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院胸痛中心成立后2017年9月至2018年8月收治的STEMI患者為研究組，入選人數(shù)200例;胸痛中心成立前2016年9月到2017年8月收治的STEMI患者為對照組，入選人數(shù)153例。

1.2 入選標準

診斷符合《2019急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]標準：①患者具有典型缺血性胸痛或癥狀持續(xù)>30 min，舌下含服硝酸甘油不能完全緩解;②心電圖至少有2個相鄰的胸前導(dǎo)聯(lián)或Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中至少有2個出現(xiàn)ST段抬高>0.1 mv;③血清肌鈣蛋白升高或升高后降低，至少有1次超過正常參考值上限的99%。

排除標準：入院時合并有肝、腎、腦等重要器官或組織功能不全;伴有瓣膜性心臟病和心肌病以及先天性心臟病患者;合并有消化道出血等急診PCI或者抗凝治療及抗血小板治療的禁忌證;要求保守治療的患者及未行再灌注治療的患者。

1.3 診治流程

1.3.1 研究組（胸痛中心認證后）? 根據(jù)CPC要求統(tǒng)一醫(yī)院時鐘，醫(yī)院內(nèi)外設(shè)立胸痛中心導(dǎo)航標識，節(jié)省自行來診胸痛患者的就診時間;對醫(yī)務(wù)人員進行心電圖判讀及胸痛診治流程的統(tǒng)一培訓;引進床旁快速檢驗心肌酶學儀器，確保在規(guī)定時間內(nèi)完成心電圖、心肌標志物等檢查;建立胸痛表，監(jiān)控整個救治過程，同時嚴格記錄關(guān)鍵時間點;組建的介入團隊，施行7×24 h院內(nèi)常備值班制度，介入相關(guān)人員20 min內(nèi)就位;對于院外轉(zhuǎn)診或者呼叫120的胸痛患者，利用胸痛救治溝通平臺使患者的心電圖及基本信息實時傳輸，進一步減少時間消耗;院外確診的STEMI患者，實行繞行急診和CCU直接進入導(dǎo)管室完成PCI;同時建立CPC數(shù)據(jù)庫，對運行效果持續(xù)質(zhì)控。對于不接受PCI行溶栓治療的患者，由專職醫(yī)師與家屬溝通，獲得知情同意后進行靜脈溶栓治療。

1.3.2 對照組（胸痛中心認證前）? 對STEMI患者按照正常規(guī)范流程進行診療，經(jīng)過院內(nèi)掛號、急診科就診、首診醫(yī)生接診，完善首份心電圖及院內(nèi)常規(guī)心肌酶學檢驗，待輔助檢查結(jié)果回報確診為STEMI時急請心內(nèi)科急會診，然后與患者及其家屬溝通，簽署手術(shù)知情同意書，同時告知激活介入導(dǎo)管室并運送患者進入導(dǎo)管室行PCI術(shù)治療;對于各種原因而無法接受PCI者，排除溶栓禁忌，可行靜脈溶栓治療。

1.4 觀察指標

統(tǒng)計兩組STEMI患者心功能指標（Killip分級、NT-proBNP、LVEF、LVDD、LVSD），同時記錄兩組患者救治時間指標（發(fā)病至首次醫(yī)療處理時間，首份心電圖完成時間，就診至再灌注治療時間），以及兩組患者院內(nèi)心衰發(fā)生率、死亡率、惡性心律失常發(fā)生率、房顫發(fā)生率及室壁瘤發(fā)生率，住院天數(shù)及住院費用，出院后1年再入院率，心衰發(fā)生率、再發(fā)心絞痛發(fā)生率及死亡率;同時通過電子病歷系統(tǒng)疾CPC數(shù)據(jù)庫收集所有STEMI患者基線資料，包括性別、年齡、吸煙史、高血壓病病史、糖尿病史、高脂血癥、心肌梗死病史等以及入院時血壓、心率及化驗指標（白細胞、肝腎功能、血脂等）。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布資料中計量資料以（x±s）表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗;非正態(tài)分布資料：計量資料集中趨勢用中位數(shù)表示，兩組均數(shù)比較采用非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗;等級資料用Wilcoxon秩和檢驗;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者在性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥、既往心肌梗死方面，差異無統(tǒng)計學意義。入院檢測SBP、DBP、HR，化驗WBC、NEU%、NEU、CRE、ALT、AST、LDL-C、 TG、TC，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者救治時間指標的比較

研究組中患者發(fā)病至首次醫(yī)療處理時間、首份心電圖完成時間、就診至再灌注時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。隨著胸痛中心成立，在就診以及完善相關(guān)檢查方面的時間也隨著縮短。在就診至再灌注時間中：入門到球囊擴張時間（D2B，min）對比中，研究組D2B時間為（64.64±15.34）min，短于對照組（149.88±62.38）min;就診至開始溶栓時間（D2N，min）對比，研究組D2N時間為（23.95±5.56）min，短于對照組（40.56±10.99）min，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者心功能指標的比較

研究組中的NT-proBNP低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.047）;研究組的LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000）;但是兩組間LVDD、LVSD，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。在表4中根據(jù)Killip分級，發(fā)現(xiàn)胸痛中心成立后的心功能分級有所改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.4 兩組患者住院期間治療效果資料的比較

在入院后救治方面，研究組急診PCI手術(shù)患者增多（90.50%，17.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;在救治效果指標上來看，研究組發(fā)生心力衰竭23例，惡性心律失常13例，心房顫動8例;對照組發(fā)生心力衰竭32例，惡性心律失常23例，心房顫動17例，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。但兩組在住院期間室壁發(fā)生例數(shù)分別為1例、4例，死亡例數(shù)分別15例、15例，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.5 兩組患者住院天數(shù)及費用的比較

研究組的住院天數(shù)為（10.70±5.23） d，對照組住院天數(shù)為（12.26±5.72） d，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;而住院期間平均住院費用未見明顯降低，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.6 兩組患者出院1年后隨訪的比較

研究研究組再入院率、心衰發(fā)生率、死亡率及再次發(fā)生心絞痛發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

“時間就是心肌，時間就是生命”是STEMI患者的救治理念。國內(nèi)外公認的治療策略是早期靶血管恢復(fù)灌注、抗栓、抗心肌缺血治療[7-8]。盡早接受PCI治療，開通罪犯血管，減少心肌損傷，及時恢復(fù)受累心肌再灌注，同時減少并發(fā)癥發(fā)生率。從癥狀發(fā)作到罪犯血管得到再灌注，即心肌總?cè)毖獣r間，對STEMI患者的臨床預(yù)后起著至關(guān)重要的作用[9]。隨著指南的不斷更新，對時間的要求也越來越嚴格[6]。但實際臨床工作中由于診療流程的不規(guī)范、患者的認識程度不同等因素導(dǎo)致早期接受再灌注比例低。而CPC的建立通過對院前急救系統(tǒng)和院內(nèi)相關(guān)科室的整合，達到快速、準確地完成病情的診斷和危險評估，患者可以盡早實施再灌注治療，提高STEMI的救治效率。全球第一家CPC于1981年于美國巴爾的摩St.ANGLE醫(yī)院建立，至今美國CPC已經(jīng)發(fā)展至5000余家，D2B時間從18 min縮短至9 min以內(nèi)。而我國從2010年才開始起步，且各家醫(yī)院CPC所采用的組織機構(gòu)和運行模式仍存在較大差異。CPC主要是多學科協(xié)同參與，并將所采集的醫(yī)療資源進行整合，從而明確診斷、精準治療，減少誤診率，為患者提供快速、精準地治療方法。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，胸痛中心成立后能夠縮短首次醫(yī)療處理時間、首份心電圖完成時間，及早明確診斷，為后續(xù)挽救缺血的心肌細胞贏得寶貴時間。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療既可降低患者死亡率，又可使梗死心肌盡快恢復(fù)血液供應(yīng)，是STEMI首選再灌注治療措施。D2B是評價PCI治療質(zhì)量的重要指標，要求D2B時間控制在90 min之內(nèi)。研究顯示[10-15]將STEMI患者的D2B時間限制在9 min之內(nèi)不僅能夠降低梗死心肌的面積，同時能夠減少在院期間主要心血管不良事件的出現(xiàn)。本研究顯示，研究組D2B、D2N均較對照組縮短;與對照組比較，研究組STEMI患者住院期間LVEF增高，心力衰竭、惡性心律失常及房顫發(fā)生率降低，同時通過對出院后1年患者的隨訪，觀察組再入院率、心力衰竭發(fā)生率、死亡率、再發(fā)心絞痛的比率較對照組降低，差異有統(tǒng)計學意義，提示CPC的成立可縮短了心肌總?cè)毖獣r間，改善患者STEMI的近遠期預(yù)后。

綜上所述，胸痛中心的臨床應(yīng)用是有利于國民生活健康，減少衛(wèi)生資料流失的重要舉措。毋庸置疑，CPC的建立縮短了患者院內(nèi)救治時間，降低院內(nèi)MACE事件發(fā)生風險，改善了預(yù)后。但是受胸痛癥狀是否典型、程度是否劇烈、是否影響患者日常生活及患者經(jīng)濟能力、對健康的意識程度等因素，能夠在指南規(guī)定的時間內(nèi)完成受損心肌的血流再灌注的患者例數(shù)仍占比較低。所以，可以定期至社區(qū)、鄉(xiāng)村開展AMI的相關(guān)知識健康講解，提高民眾對STEMI等相關(guān)疾病的認知及對治療有初步認知，盡可能地縮短患者院外時間的消耗，從而提高救治成功率。我國人口居世界首位，隨著經(jīng)濟的飛速發(fā)展，人口老齡化趨勢顯著，從而使AMI發(fā)病率逐年增加。通過規(guī)范化診斷，使更多患者受益，從而為國內(nèi)生產(chǎn)總值貢獻一份力量。因此，推動我國胸痛中心建設(shè)勢在必行，值得推廣。

[參考文獻]

[1] Zhang L，Desai NR，Li J，et al.National Quality Assessment of Early clopidogrel Therapy in Chinese Patients with Acute Myocardial Infarction（AMI） in 2006 and 2011：InsightFrom the China Patient-Centered Evaluative Assessment of Cardiac Events（PEACE）-Retrospective AMI Study[J].J Am Heart Assoc，2015，4e001906.

[2] Chen Zhengming.Addition of clopidogrel to aspirin in 45，852 patients with acute myocardial infarction：randomised placebo-controlled trial[J].Lancet，2015，366（9497）：1607-1621.

[3] Gao R，Patel A，Gao W，et al.Prospective observational study of acute coronary syndromes in China：Practice pattems and outcomes[J].Heart，2008，94（5）：554-560.

[4] 陳國欽，李健豪，張穩(wěn)柱，等.區(qū)域性協(xié)同胸痛中心對急性ST段抬高型心梗死患者的救治時間及短期預(yù)后的影響[J].中國介入心臟病學雜志，2017，25（10）：579-583.

[5] Hamburger RF，Spertus JA，Winchester DE.Utility of the Diamond Forrester Classification in Stratifying Acute Chest Pain in an Academic Chest Pain Center[J].Crit Pathw Cardiol，2016，15（2）：56-59.

[6] 龔艷君，霍勇.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）解讀 [J]. 中國心血管病研究，2019，17（12）：1057-1061.

[7] Ghimire G Gupta A，Hage FG.Guidelines in review：2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction[J].J Nucl Cardiol，2014，21：190-201.

[8] 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，43：380-393.

[9] Song JX，Zhu L，Lee CY，et al. Total ischemic time and outcomes for patients with ST-elevation myocardial infarction：does time of admission make a difference？Journal of geriatric cardiology [J].JGC，2016，13：658-664.

[10] Cannon CP，Gibson CM，Lambrew CT，et al.Relationship of symptom—onset—toballoon time and door-to-balloon time with mortality in patients undergoing angioplasty for acute myocardial infarction[J].JAMA，2000，283（22）：2941-2947.

[11] Keeley EC，Boura JA，Grines CL.Comparison of primary and facilitated percuta neous coronary interventions for ST-elevation myocardial infarction：quantitative review? ?of randomised trials[J].Lancet，2006，367（9510）：579-588.

[12] Dryja T，Komacewicz-Jach Z，Goracy J，et al.Treatment of acute ST-segment elevation myocardial infarction in West Pomerania province of Poland.Comparison between primary coronary intervention and thrombolytic therapy[J].Kardiol Pol，2006，64（6）：591-599，600-601.

[13] Brodie B R，Hansen C，Stuckey TD，et al.Door-to—balloon time with primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction impacts late cardiac mortality in highrisk patients and patients presenting early after the onset of symptoms[J].J Am Coll Cardiol，2006，47（2）：289-295.

[14] Kumbhani DJ，Cannon CP，F(xiàn)onarow GC，et al.Association of hospital primary angioplasty volume in ST segment elevation myocardial infarction with quality and outcomes[J].JAMA，2009，302（20）：2207-2213.

[15] Estevez-Loureiro R，Lopez-Sainz A，Perez DPA，et al.Timely reperfusion for ST-segment elevation myocardial infarction：Effect of direct transfer to primary angioplasty on time delays and clinical outcomes[J].World J Cardiol，2014，6（6）：424-433.

（收稿日期：2020-11-12）