劉秋霞?孫彩萍?葉萬立?徐俊?朱曉靈?劉建江?孫紅崗?王建芳

【摘要】目的 探討炎癥因子與乳腺癌患者輔助放射治療期間癌性疲勞的相關(guān)性。方法 選取術(shù)后輔助放射治療的乳腺癌患者，按埃德蒙頓癥狀評估系統(tǒng)的疲勞評分將其分為疲勞組及觀察組，比較2組血清炎癥因子CRP、IL-6及可溶性腫瘤壞死因子受體2（sTNFR2）的差異;檢測每位患者的疲勞相關(guān)炎癥因子編碼基因啟動子的單核苷酸多態(tài)性，分析炎癥因子相關(guān)基因分型與放射治療結(jié)束時疲勞評分的相關(guān)性。結(jié)果 共61例患者入組，其中疲勞組37例。觀察組24例，癌性疲勞的發(fā)生率為60.6%。疲勞組伴有惡心、焦慮及厭食者較觀察組多（P均< 0.05）。疲勞組放射治療后血清IL-6水平較治療前高（P < 0.001），觀察組放射治療前、后IL-6水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。IL-6水平與疲勞的發(fā)生呈正相關(guān)（rs = 0.51，P < 0.001）。2組治療前后CRP及sTNFR2水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05）。IL-6啟動子編碼基因IL6-174 GG基因分型的乳腺癌患者放射治療結(jié)束時的疲勞評分高于CC基因分型患者（P = 0.001）。結(jié)論 血清IL-6水平及IL6-174 GG基因分型或與乳腺癌輔助放射治療期間癌性疲勞的產(chǎn)生有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】炎癥因子;癌性疲勞;白介素-6;IL6-174基因;乳腺癌

Correlation between inflammatory cytokines and cancer-related fatigue in breast cancer patients undergoing adjuvant radiotherapy Liu Qiuxia， Sun Caiping， Ye Wanli， Xu Jun， Zhu Xiaoling， Liu Jianjiang， Sun Honggang， Wang Jianfang. Shaoxing Peoples Hospital （Shaoxing Hospital of Zhejiang University）， Shao- xing 312000， China

Corresponding author， Wang Jianfang， E-mail： sxwxdd@ 163. com

【Abstract】Objective To investigate the correlation between inflammatory cytokines and cancer-related fatigue （CRF） in breast cancer patients undergoing adjuvant radiotherapy. Methods Breast cancer patients receiving postoperative adjuvant radiotherapy were recruited and divided into the fatigue group and observation group according to the fatigue score of Edmonton Symptom Assessment System. The differences of serum inflammatory cytokines of CRP， IL-6 and soluble tumor necrosis factor receptor-2 （sTNFR2） were statistically compared between two groups. The single nucleotide polymorphism of the genes encoding the inflammatory cytokines that were linked to CRF were also detected in each patient， and the relationship between genotyping and fatigue score was analyzed. Results Sixty one patients were enrolled，including 37 patients in the fatigue group and 24 cases in the control group. The incidence of CRF was 60.6%. The number of patients presenting with nausea， anxiety and lack of appetite in the fatigue group was significantly higher than that in the control group （all P < 0.05）. The serum concentration of IL-6 in the fatigue group was significantly increasedafter adjuvant radiotherapy （P < 0.001）， whereas the serum levels of IL-6 did not significantly differ before and after adjuvant radiotherapy in the control group （P > 0.05）. The serum level of IL-6 was positively correlated with the incidence of fatigue （rs = 0.51， P < 0.001）.The serum levels of CRP and sTNFR2 before and after corresponding treatment did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）. Patients with GG genotyping of IL6-174 gene obtained significantly higher fatigue scores after radiotherapy compared with their counterparts with CC genotyping （P = 0.001）. Conclusion Serum IL-6 concentration and GG genotyping of IL6-174 gene are associated with the incidence of CRF in breast cancer patients during adjuvant radiotherapy.

【Key words】Inflammatory cytokine;Cancer-related fatigue;IL-6;IL6-174 gene;Breast cancer

疲勞是腫瘤患者常見的臨床癥狀，癌性疲勞與腫瘤本身或腫瘤治療有關(guān)，是一種持續(xù)性的疲勞狀態(tài)[1]。癌性疲勞嚴(yán)重影響腫瘤患者的生活質(zhì)量，其病理生理機(jī)制尚不明確，缺乏準(zhǔn)確的檢測方法。目前多項(xiàng)研究表明促炎癥因子啟動癌性疲勞，炎癥因子的失調(diào)以及毒性下游效應(yīng)可能是癌性疲勞及其他腫瘤相關(guān)癥狀（抑郁、睡眠障礙、疼痛、厭食等）的生物學(xué)基礎(chǔ)[2]。有研究者發(fā)現(xiàn)外周促炎癥因子通過作用于大腦基底神經(jīng)節(jié)的特定區(qū)域引起疲勞及睡眠障礙、抑郁等癥狀[3]。雖然有眾多的研究支持炎癥觸發(fā)癌性疲勞，但是亦有相關(guān)研究否定該機(jī)制[4-5]。

乳腺癌發(fā)病率居女性惡性腫瘤之首， 嚴(yán)重威脅著女性健康[6]。作為乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，輔助放射治療可以減少22%局部復(fù)發(fā)率、5%的15年病死率[7]。盡管輔助放射治療能提高乳腺癌患者的生存率，但亦會產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，其中癌性疲勞最常見。放射治療能激發(fā)體內(nèi)的細(xì)胞及分子反應(yīng)以促進(jìn)組織修復(fù)，從而引起炎性反應(yīng)。放射治療誘導(dǎo)促炎癥因子是否是導(dǎo)致乳腺癌放射治療期間癌性疲勞產(chǎn)生的原因有待證實(shí)。另外，目前關(guān)于炎癥相關(guān)基因與癌性疲勞關(guān)系的研究甚少，編碼促炎癥因子基因單核苷酸多態(tài)性（SNP）可能是影響癌性疲勞的潛在生物學(xué)危險因素。本研究擬證實(shí)乳腺癌輔助放射治療期間促炎癥因子及促炎癥因子編碼基因多態(tài)性與癌性疲勞的變化關(guān)系，從蛋白及基因水平為臨床尋找檢測癌性疲勞的生物學(xué)標(biāo)志提供線索和依據(jù)，初步探討乳腺癌放射治療期間癌性疲勞產(chǎn)生的遺傳學(xué)高危因素。

對象與方法

一、研究對象

選取2017年6月1日至2018年12月30日在本院住院或門診進(jìn)行乳腺癌術(shù)后輔助放射治療的患者，乳腺癌改良根治術(shù)后放射治療總劑量為50 Gy，分25次進(jìn)行，乳腺癌保乳術(shù)放射治療總劑量為60 Gy，分30次進(jìn)行，每周5次（每周一至周五）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25 ～ 75歲;②病理檢查結(jié)果明確診斷為乳腺癌，已接受乳腺癌改良根治術(shù)或乳腺癌保乳術(shù)±輔助化學(xué)治療，按照美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南有輔助放射治療指征;③距離末次化學(xué)治療時間大于3周，放射治療前無腫瘤相關(guān)癥狀（包括疲勞、疼痛、惡心、抑郁、焦慮、厭食、睡眠障礙）;④血紅蛋白≥110 g/L;⑤無認(rèn)知及理解障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移;②近期接受過放射治療;③服用免疫抑制劑等影響免疫功能的藥物;④有呼吸道、胃腸道等系統(tǒng)感染的臨床表現(xiàn)或炎癥相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常;⑤嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能異常。本研究經(jīng)紹興市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，入組病例均簽署知情同意書。

二、方 法

1.資料收集

收集患者資料，記錄包括年齡、腫瘤分期、BMI、是否口服內(nèi)分泌藥物、是否接受注射用曲妥珠單抗（赫賽?。┌邢蛑委煹然€特征。

2.埃德蒙頓癥狀評估量表（ESAS）評分

分別在放射治療前、放射治療結(jié)束2個時間點(diǎn)完成ESAS評分，包括疲勞、疼痛、惡心、抑郁、焦慮、厭食及睡眠障礙，ESAS評分0 ～ 10分，0分代表無癥狀，10分代表癥狀最嚴(yán)重[8]。放射治療結(jié)束時ESAS疲勞評分 ≥ 1分者，納入疲勞組，ESAS疲勞評分為0分者，納入觀察組，所有評分均在接受過培訓(xùn)的醫(yī)師或護(hù)士監(jiān)督下完成，

3.血清炎癥因子的檢測

完成ESAS評分的同時抽取患者外周血檢測血清CRP、IL-6及可溶性TNF受體2（sTNFR2）水平。將全血標(biāo)本收集到冷凍的EDTA試管中，通過離心分離出血漿和單核細(xì)胞，儲存于-80℃冰箱，每份血漿標(biāo)本采用ELISA夾心法（武漢優(yōu)爾生商貿(mào)有限公司試劑盒）檢測CRP、IL-6及sTNFR2。

4.與疲勞產(chǎn)生有關(guān)的炎癥因子的相關(guān)基因SNP位點(diǎn)檢測

用Trizol法提取外周血單核細(xì)胞總RNA，采用Taqman探針法檢測與疲勞產(chǎn)生有關(guān)的炎癥因子的相關(guān)基因的SNP。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布定量資料用表示，組間比較用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布定量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較用符號秩和檢驗(yàn)，多組間比較采用K-W秩和檢驗(yàn)，兩兩比較用Bonferroni法。定性資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用Spearman秩相關(guān)分析評估ESAS評分與炎癥因子的相關(guān)性。α= 0.05。

結(jié)果

一、基線特征

共入組61例患者，放射治療結(jié)束時被納入疲勞組37例，被納入觀察組24例，疲勞發(fā)生率為60.6%。其中疲勞組ESAS疲勞評分為（2.5±1.0）分，均為輕、中度疲勞，2組的年齡、BMI、病理分期、是否接受內(nèi)分泌治療、是否接受赫賽汀治療等基線特征比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05），見表1。

二、疲勞組和觀察組腫瘤相關(guān)癥狀

疲勞組伴有惡心、焦慮及厭食者多于觀察組，而伴有疼痛、抑郁及睡眠障礙者2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05），見表2。

三、促炎癥因子檢測

疲勞組放射治療后血清IL-6水平較放射治療前高（Z = -4.810，P < 0.001），觀察組放射治療前、后IL-6水平無明顯變化（Z = -1.142，P = 0.253），疲勞組血清CRP和sTNFR2水平在放射治療前、后無明顯變化（Z值分別為-1.546和-0.582，P值分別為0.122和0.561），觀察組CRP和sTNFR2濃度在放射治療前、后亦無明顯變化（Z值分別為-1.572和-1.735，P值分別為0.116和0.083），見圖1。

四、IL-6與疲勞的相關(guān)性分析

Spearman秩相關(guān)分析IL-6水平與ESAS疲勞評分的相關(guān)性，結(jié)果顯示兩者呈正相關(guān)（rs = 0.51，P < 0.001），即隨著IL-6濃度的增加ESAS疲勞評分分值增加。

五、IL6-174 GC基因型與疲勞的關(guān)系

61例患者放射治療結(jié)束的ESAS疲勞評分在IL6-174 GC 3種基因分型間有差異（H = 14.528，P = 0.001），其中GG基因分型患者的ESAS疲勞評分高于CC基因分型（Z = -3.464， P = 0.001 < 0.05/3），GG基因分型患者的ESAS疲勞評分高于GC分型者，GC分型患者ESAS疲勞評分亦高于CC分型者，但比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值分別為0.020和0.039，均> 0.05/3），見圖2。

討論

本研究以乳腺癌術(shù)后輔助放射治療患者作為研究對象，入組前均無疲勞相關(guān)癥狀，排除了腫瘤本身及化學(xué)治療等對疲勞的影響，能較好地反應(yīng)乳腺癌輔助放射治療期間癌性疲勞的發(fā)生情況。既往研究顯示，75% ～ 77%的乳腺癌患者接受輔助放射治療時感到疲勞，78% ～ 89%的乳腺癌患者在接受放射治療過程中癌性疲勞的嚴(yán)重程度逐漸增加，放射治療結(jié)束時達(dá)到峰值，超過30%的患者放射治療結(jié)束后數(shù)月仍會有持續(xù)性疲勞[9]。本研究中乳腺癌輔助放射治療患者的疲勞發(fā)生率為60.6%，可能與僅選取放射治療結(jié)束時一個時間點(diǎn)作為觀察點(diǎn)及樣本量偏少有關(guān)。

盡管目前缺乏公認(rèn)的病理生理學(xué)證據(jù)解釋癌性疲勞的產(chǎn)生原因，但關(guān)于炎癥促發(fā)癌性疲勞的相關(guān)研究最多。本研究結(jié)果顯示疲勞組患者伴有惡心、焦慮及厭食者較觀察組顯著增加，此現(xiàn)象支持炎癥機(jī)制假說，提示腫瘤相關(guān)癥狀群可能具有類似的發(fā)生機(jī)制，均可由炎癥因子促發(fā)。

目前關(guān)于促炎癥因子與癌性疲勞相關(guān)性的研究結(jié)論不盡相同。較早期的縱向性研究表明早期乳腺癌患者放射治療期間血清IL-6水平與癌性疲勞相關(guān)[10]。Schmidt等[11]報道IL-6/IL-1Ra比值能反映乳腺癌長期生存者的癌性疲勞，有研究顯示接受盆腔放射治療的小鼠產(chǎn)生的TNF-α在放射治療相關(guān)的癌性疲勞中發(fā)揮重要作用[12]。CRP是被廣泛應(yīng)用的炎癥標(biāo)志物，CRP與癌性疲勞的相關(guān)性在乳腺癌治療后的無瘤生存者中較為肯定，而兩者在治療期間的關(guān)系，研究結(jié)果也并不一致[13]。亦有研究否定了無瘤生存狀態(tài)乳腺癌患者的癌性疲勞及乳腺癌輔助放射治療期間的癌性疲勞與炎癥因子有關(guān)[4， 14]。本研究結(jié)果表明乳腺癌接受輔助放射治療患者中疲勞組放射治療前、后IL-6濃度顯著升高，而且疲勞的發(fā)生與IL-6濃度升高相關(guān)，不支持CRP及sTNFR2與乳腺癌輔助放射治療期間癌性疲勞有關(guān)。

目前已有研究證實(shí)關(guān)于乳腺癌長期生存者的ILB-511 C > T、IL6-174 G > C，及TNF-308 G > A與癌性疲勞有關(guān)[15]。編碼促炎癥因子的SNP可能是影響癌性疲勞的潛在生物學(xué)危險因素，關(guān)于乳腺癌放射治療期間促炎癥因子SNP與癌性疲勞的相關(guān)性研究未見報道，本研究結(jié)果提示了IL6-174基因的 GG分型較CC分型患者易發(fā)生癌性疲勞。

本研究證實(shí)了乳腺癌放射治療期間癌性疲勞與炎癥因子及其啟動子編碼基因的相關(guān)性，支持炎癥促發(fā)癌性疲勞，為闡明乳腺癌輔助放射治療相關(guān)癌性疲勞的產(chǎn)生機(jī)制提供線索和依據(jù)，同時提示IL-6可能是潛在的臨床檢測癌性疲勞的生物學(xué)標(biāo)志物，IL6-174基因的GG分型較CC分型患者易發(fā)生癌性疲勞，提示GG分型可能是乳腺癌放射治療期間癌性疲勞產(chǎn)生的遺傳學(xué)高危因素，下一步尚需開展大型臨床研究證實(shí)。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-02-28）

（本文編輯：洪悅民）