何 生 郭彩蓉 胡建斌 朱圣兵 趙雅妮

假性痛風(fēng)又稱焦磷酸鈣沉積?。╟alcium pyrophosphate deposition，CPPD），患者焦磷酸鈣晶體沉積在關(guān)節(jié)纖維軟骨、透明軟骨及其滑膜表面，釋放基質(zhì)金屬蛋白酶和前列腺素[1]，引發(fā)以關(guān)節(jié)紅腫熱痛為主要臨床表現(xiàn)的急性晶體關(guān)節(jié)炎[2]。CPPD 改變了軟骨的機械特性，可能導(dǎo)致或加速關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷[3]。在歐美成年人中發(fā)病率為4%～7%，類似于痛風(fēng)高尿酸血癥，大部分為無癥狀CPPD，發(fā)作的病例中僅25%左右為CPPD 類型[2]。CPPD 診斷金標準是在受累關(guān)節(jié)滑液中找到焦磷酸鈣晶體[4]。筆者在2020 年8 月—2020 年11 月基于關(guān)節(jié)液細胞形態(tài)學(xué)檢查診斷膝部CPPD 病例2 例，均予抗炎止痛治療后取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

病例1 2020 年8 月2 日，患者范某某，男性，73 歲，因“雙膝疼痛1 年余，右膝加重伴活動受限2天”入院。體征：右膝部紅腫，皮溫增高，浮髕試驗陽性，壓痛陽性，活動度15°～90°，活動時疼痛加重；左膝輕度腫脹，皮溫正常，浮髕試驗陰性，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛，屈伸活動度0°～120°。輔助檢查：MRI：右膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)面及股骨內(nèi)髁軟骨退變，關(guān)節(jié)積液。入院診斷：雙膝骨關(guān)節(jié)炎。入院后查DR：右膝內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)間隙輕度變窄，骨質(zhì)增生；左膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)半月板點狀鈣化（見圖1）。實驗室檢查：超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）：150.87mg/L，血沉（ESR）：62mm/1h，白細胞計數(shù)（WBC）：3.0×109/L，中性粒細胞比值（N）：80.9%，血鉀：2.88mmol/L，尿酸（UA）：178μmol/L，類風(fēng)濕因子（RF）、抗溶血性鏈球菌“O”（ASO）、抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體、人類白細胞抗原-B27（HLA-B27）等均陰性。行右膝關(guān)節(jié)腔穿刺減壓，抽出42mL 黃色渾濁液體，關(guān)節(jié)腔積液細胞形態(tài)學(xué)檢查提示：找到焦磷酸鈣晶體，見大量中性粒細胞和少量單核巨噬細胞（見圖2）。修正診斷為：（1）右膝關(guān)節(jié)CPPD；（2）低白細胞血癥；（3）低鉀血癥。予右膝關(guān)節(jié)腔封閉治療，藥液為復(fù)方倍他米松注射液（規(guī)格：1mL∶二丙酸倍他米松5mg 與倍他米松磷酸鈉2mg，批號0001151664，杭州默沙東制藥有限公司）1mL+2%利多卡因注射液（規(guī)格：5mL∶0.1g，批號W19120208，湖南科倫制藥有限公司）1mL；美洛昔康片（規(guī)格：7.5mg/片，批號51319012，蘇州中化藥品工業(yè)有限公司）7.5mg，1 天1 次，抗炎止痛；利可君片（規(guī)格：20mg/片，批號200404，江蘇吉貝爾藥業(yè)有限公司）20mg，1 天3 次，升白細胞；氯化鉀緩釋片（規(guī)格：0.5g/片，批號20046002，上海海虹實業(yè)（集團）巢湖今辰藥業(yè)有限公司）1.0g，1 天3 次，補鉀對癥治療。2020 年8 月5日，患者右膝未見紅腫熱痛，左膝無明顯疼痛，復(fù)查hs-CRP：4.51mg/L，ESR：21mm/1h，WBC：4.6×109/L，血鉀：3.41mmol/L，UA：143μmol/L，予以出院。出院3個月后，電話隨訪，雙膝關(guān)節(jié)無明顯腫痛。

圖1 左膝X 線片

圖2 關(guān)節(jié)腔積液形態(tài)學(xué)檢查（油鏡：瑞氏-吉姆薩染色×100）

病例22020年10月27日，患者林某某，女，84 歲，因“左膝紅腫熱痛2 天”入院。體征：神志清，精神可，體溫38.3℃，左膝紅腫，皮溫增高，浮髕試驗陽性，左膝活動時疼痛明顯加劇，活動度30°～60°。入院診斷：左膝腫痛待查：（1）化膿性關(guān)節(jié)炎？（2）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎？輔助檢查：DR：左膝內(nèi)外側(cè)半月板外緣鈣化，髕股關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄，骨質(zhì)增生，脛骨、股骨骨小梁稀疏（見圖3）。肌骨超聲：左膝關(guān)節(jié)股骨髁軟骨未見明顯的雙軌征，未見明顯的軟骨內(nèi)鈣化。實驗室檢查：hs-CRP：83.20mg/L，ESR：79mm/1h，WBC：6.3×109/L，N：64.0%，UA：215μmol/L，RF、ASO、抗CCP 抗體、HLA-B27 等均陰性。予布洛芬緩釋膠囊（規(guī)格：0.3g/粒，批號AK6F，中美天津史克制藥有限公司）0.3g，1 天2 次，抗炎解熱止痛；消炎止痛膏外敷。10月28 日，患者體溫平穩(wěn)，左膝皮溫明顯好轉(zhuǎn)，疼痛較前稍緩解，行左膝關(guān)節(jié)腔穿刺減壓，抽出55mL 黃色渾濁液體，關(guān)節(jié)腔積液細胞形態(tài)學(xué)檢查提示：找到焦磷酸鈣晶體，見大量中性粒細胞和少量單核巨噬細胞（見圖4）；關(guān)節(jié)液細菌培養(yǎng)陰性。修正診斷：（1）左膝關(guān)節(jié)CPPD；（2）冠脈支架植入術(shù)后。予左膝關(guān)節(jié)腔封閉治療，藥液為復(fù)方倍他米松注射液1mL+2%利多卡因注射液1mL。10月30日復(fù)查：hs-CRP：35.61mg/L，ESR：38mm/1h，UA：166μmol/L。11 月2 日，患者左膝腫痛消失，無發(fā)熱，予以出院。出院后近1個月電話隨訪未復(fù)發(fā)。

圖4 關(guān)節(jié)腔積液形態(tài)學(xué)檢查（濕片×40）

圖3 左膝X 線片

2 討論

CPPD 一般見于60 歲以上的老年人，發(fā)病率隨年齡增長而升高，男女均可發(fā)病，是臨床少見疾病。楊清蘭等[5]在660 例關(guān)節(jié)腔積液中僅找到5 例有焦磷酸鈣晶體，陽性率僅0.76%。CPPD 發(fā)病機制尚未明確，可能與甲狀旁腺功能亢進、低磷血癥、低鎂血癥、血色素沉著癥等相關(guān)[2]，也有研究認為與Ca2+/Mg2+失衡密切相關(guān)[6]，但2 例患者血鈣、血磷和血鎂均正常。2 例患者X 線和MRI 都符合骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)特征，臨床表現(xiàn)比較符合急性發(fā)作的關(guān)節(jié)紅腫熱痛的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎特征，而且hs-CRP、ESR 等炎癥指標均明顯升高，1 例患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，如果缺少關(guān)節(jié)液細胞形態(tài)學(xué)檢查極易誤診為骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎甚至化膿性關(guān)節(jié)炎等疾病。超聲檢查在CPPD診斷中有一定價值，表現(xiàn)為不連續(xù)的軟骨內(nèi)鈣化[7]，診斷特異性較高，但敏感性低[8]，也容易與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎軟骨表面強回聲的雙邊征混淆[9]。CPPD 患者X線特征性征象為軟骨鈣化，但軟骨鈣化人群中CPPD僅占40%左右[10]，也可能是二羥基磷酸二鈣晶體沉積和羥磷灰石鈣晶體沉積[11]。MRI 對半月板等纖維軟骨內(nèi)鈣化不敏感，但是通過3.0T MRI 3D-FSECube-T2WI 和FS-FSE-PDWI 等序列觀察髕骨軟骨等透明軟骨內(nèi)鈣化也有一定臨床意義。

筆者對膝關(guān)節(jié)腫痛患者進行常規(guī)穿刺減壓，對抽出的渾濁炎性關(guān)節(jié)液進行細胞形態(tài)學(xué)檢查，在濕片40 倍和瑞氏-吉姆薩染色100 倍油鏡下觀察關(guān)節(jié)液中的細胞及晶體形態(tài)。2 例關(guān)節(jié)液中找到焦磷酸鈣晶體，關(guān)節(jié)液中均可見大量中性粒細胞，少量淋巴細胞和巨噬細胞，以及軟骨素顆粒背景。焦磷酸鈣晶體為游離狀態(tài)透亮的不著色的菱形或者長短不一的棒狀無序排列的晶體，或被中性粒細胞和單核巨噬細胞吞噬后顯示無色透明的晶體輪廓。尿酸鈉晶體為針尖狀，形態(tài)與焦磷酸鈣晶體棒狀相似[5]，但在偏振光顯微鏡下焦磷酸鈣晶體為弱雙折射，甚至無雙折射，而尿酸鈉晶體為強雙折射[12]。

CPPD 目前無特異性治療，主要以抗炎止痛、緩解癥狀為主[13]，2 例患者均給予復(fù)方倍他米松關(guān)節(jié)腔灌注抗炎止痛治療，均取得良好的臨床療效，其中1例患者在關(guān)節(jié)腔封閉治療前，給予布洛芬緩釋膠囊非甾體類抗炎止痛藥也有一定的臨床療效?？傊壳癈PPD 的治療類似痛風(fēng)，以非甾體類抗炎止痛藥口服和關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素為主，短期復(fù)發(fā)率低，且無需長期控制尿酸。