段星星 張志剛 李宇衛(wèi) 陳金飛 劉錦濤

跟骨骨折屬于足部常見骨折，一般多因高處墜落傷引起。對于SandersⅠ型跟骨骨折，因其關(guān)節(jié)面無明顯移位，通常予石膏固定，早期進(jìn)行功能康復(fù)。SandersⅡ-Ⅳ型跟骨骨折，多需手術(shù)治療以復(fù)位移位的關(guān)節(jié)面?，F(xiàn)階段該骨折的手術(shù)方式及入路很多，如克氏針撬撥復(fù)位克氏針或螺釘固定、微創(chuàng)小切口鋼板內(nèi)固定、L 切口鋼板內(nèi)固定等。其中，跗骨竇入路因其較傳統(tǒng)的L 切口創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，近年來受到廣大骨科醫(yī)生青睞[1]。跗骨竇入路一般用于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，其與傳統(tǒng)經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定手術(shù)在術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)上的差異性仍值得進(jìn)一步研究。本文將南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院近年來跟骨骨折治療的相關(guān)臨床研究報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2017 年1 月—2019 年12 月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院住院并行經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定或跗骨竇入路鋼板內(nèi)固定的SandersⅡ型跟骨骨折患者60 例，均為閉合性跟骨骨折，受傷24h 內(nèi)住院。其中男32 例，女28 例；右足31例，左足29 例；年齡28～57（36.31±4.51）歲，高處墜落50 例，車禍10 例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為治療組（撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定）與對照組（跗骨竇入路鋼板內(nèi)固定），各30 例。本臨床研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)審核，批件號：2018 倫研批042。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《臨床診療指南·骨科分冊》[2]中跟骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥18 歲；（3）單純的閉合性SandersⅡ型跟骨骨折；（4）受傷至就診時(shí)間不超過2 周；（5）隨訪資料完整，術(shù)前無手術(shù)禁忌證；（6）患者知情同意，愿意如實(shí)提供病情變化，并能來我院復(fù)診。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) （1）開放性或陳舊性跟骨骨折；（2）合并其他部位骨折（如伴有距骨、踝關(guān)節(jié)骨折等）；（3）隨訪資料不完整或失訪者；（4）合并精神疾病或嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，有明確手術(shù)禁忌證；（5）哺乳期、妊娠期或備孕的女性；（6）不能配合或不能堅(jiān)持隨訪者；（7）因非自然因素或其他治療干預(yù)使病情發(fā)生改變者。

2 方 法

2.1治療方法

2.1.1對照組 患者采用腰麻，取健側(cè)臥位，在外踝尖下約1cm 處斜行切開4～6cm，游離并保護(hù)腓腸神經(jīng)，銳性分離腓骨長短肌，清除跗骨竇內(nèi)脂肪，骨撥掀開跟骨外側(cè)破裂處，并抬起下陷的關(guān)節(jié)面，復(fù)位關(guān)節(jié)面。于跟骨結(jié)節(jié)由外至內(nèi)打入1 枚斯氏針糾正跟骨的內(nèi)翻及短縮。兩手大魚際擠壓跟骨兩側(cè)，復(fù)位變寬的跟骨寬度，予以克氏針暫時(shí)固定，放置跗骨竇鎖定鋼板及螺釘（山東威高），透視無誤后沖洗縫合。典型病例見圖1。

圖1 SandersⅡ型跟骨骨折閉合撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療前后CT 片

2.1.2治療組 腰麻滿意后健側(cè)臥位，予兩手大魚際擠壓跟骨兩側(cè)糾正變寬的跟骨寬度，根據(jù)軸位片適當(dāng)外翻跟骨以糾正內(nèi)翻，維持夾擠、翻折復(fù)位，予兩拇指頂住足底，其余四指分別抓住足背和足跟后側(cè)，同時(shí)向下弓形折彎恢復(fù)足弓。手法整復(fù)后以2 枚斯氏針在跟腱止點(diǎn)內(nèi)外側(cè)打入關(guān)節(jié)面下陷處，對骨折進(jìn)行撬撥。經(jīng)透視，關(guān)節(jié)面恢復(fù)后，于跟骨結(jié)節(jié)旁打入2～3 枚克氏針固定骨折處，透視滿意后剪斷克氏針，包扎，踝關(guān)節(jié)跖屈位石膏固定。典型病例見圖2。

圖2 SandersⅡ型跟骨骨折行跗骨竇入路鋼板內(nèi)固定治療前后CT 片

2.2觀察指標(biāo) 圍手術(shù)期記錄兩組手術(shù)出血、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間指標(biāo)。術(shù)后第1 天進(jìn)行X 線片檢查，測量角和Gissane 角，以觀察關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況。術(shù)后6 個(gè)月采用美國踝-后足評分（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）[3]進(jìn)行功能評價(jià)，并評價(jià)優(yōu)良率。AOFAS 評分90～100 分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74 分為可，50 分以下為差，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0 軟件分析所收集的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組內(nèi)對比使用配對t 檢驗(yàn)，組間比較使用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1兩組患者一般資料比較 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。見表1。

表1 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者一般資料比較

3.2兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)后恢復(fù)滿意，治療組在手術(shù)出血、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間上優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間比較（±s）

表2 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間比較（±s）

注：治療組為撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定組；對照組為跗骨竇入路鋼板內(nèi)固定組

3.3兩組患者影像學(xué)評估比較 手術(shù)前，兩組患者角、Gissane 角和跟骨寬度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組角、Gissane 角和跟骨寬度均較術(shù)前改善（P 均＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者手術(shù)前后影像學(xué)評估比較（±s）

表3 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者手術(shù)前后影像學(xué)評估比較（±s）

注：治療組為撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定組；對照組為跗骨竇入路鋼板內(nèi)固定組；B?hler 角為跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角；Gissane 角為跟骨交叉角；與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

3.4兩組患者臨床療效比較 治療組和對照組術(shù)后6 個(gè)月優(yōu)良率及功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者術(shù)后6 個(gè)月AOFAS評分比較

4 討論

跟骨骨折的手術(shù)方法很多，傳統(tǒng)手術(shù)方式有“L”形切口切開復(fù)位內(nèi)固定、經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定?！癓”形入路多用于SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折，但其創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長、術(shù)后切口壞死可能性高，陳斌等[4]比較了兩種手術(shù)治療跟骨骨折發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)撬撥復(fù)位組切口均一期愈合，“L”形切口內(nèi)固定組發(fā)生7 例（23%）皮膚壞死。經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定微創(chuàng)，很少發(fā)生皮膚感染、壞死，但因其不能直視下復(fù)位，關(guān)節(jié)面復(fù)位情況不確切。對于跟骨骨折SandersⅡ型及部分Ⅲ型，為了改善經(jīng)皮撬撥復(fù)位的復(fù)位固定效果，可選用跗骨竇小切口輔助下復(fù)位、3D 打印、機(jī)器人技術(shù)輔助復(fù)位，減少創(chuàng)傷及費(fèi)用的同時(shí)保證了療效[5-7]。撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定優(yōu)勢顯著，但其固定效果無鋼板牢固，遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)面塌陷情況還需長期隨訪研究。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)器械的進(jìn)步，跗骨竇入路鋼板內(nèi)固定逐漸被廣泛應(yīng)用，相關(guān)研究也表明其創(chuàng)傷較“L”形切口切開復(fù)位內(nèi)固定小，皮膚壞死概率低[8]。

本研究結(jié)果顯示，治療組在手術(shù)出血、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間上具有優(yōu)勢。測量跟骨X 片后發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后B?hler 角、Gissane 角和跟骨寬度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后6 個(gè)月隨訪兩組AOFAS 評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以上表明，經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定與跗骨竇入路鋼板內(nèi)固定均是治療跟骨骨折的有效方式。經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定手術(shù)無需切開，所以手術(shù)時(shí)間短、出血少。但克氏針較鋼板、螺釘強(qiáng)度差，相關(guān)的力學(xué)研究有待考證，兩組遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)疼痛、功能及影像學(xué)表現(xiàn)是否有差異也需進(jìn)一步長期隨訪研究。

經(jīng)皮撬撥復(fù)位不能直視關(guān)節(jié)面復(fù)位，對于移位明顯的部分SanderⅢ、Ⅳ跟骨骨折復(fù)位效果欠佳。能否使用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，通過3D 打印進(jìn)行術(shù)前手術(shù)模擬，使用跗骨竇小切口或者關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)行直視下復(fù)位，術(shù)中機(jī)器人協(xié)助下進(jìn)行精準(zhǔn)固定，多種現(xiàn)代技術(shù)的結(jié)合使得手術(shù)微創(chuàng)的同時(shí)也保證復(fù)位效果，提高手術(shù)療效及患者滿意率。微創(chuàng)與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的結(jié)合，也許是跟骨骨折未來的發(fā)展方向。