談世剛 夏中元

隨著快速康復(fù)外科(enhance recovery after surgery，ERAS)理念的推廣與發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用越來越廣泛。其中腹膜后腹腔鏡手術(shù)在治療泌尿外科疾病方面中提供了開闊的手術(shù)視野，得到了臨床醫(yī)生的青睞。但是因其特殊的側(cè)位折刀位加上二氧化碳?xì)飧箤?dǎo)致頭部靜脈回流受阻，腦脊液的靜水壓升高，這會(huì)帶來腦水腫和顱內(nèi)壓升高等風(fēng)險(xiǎn)，影響患者的術(shù)后快速康復(fù)。超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑(optic nerve sheath diameter，ONSD)被認(rèn)為是一種潛在的無創(chuàng)性顱內(nèi)壓估測(cè)方法，可以反映顱內(nèi)壓的相對(duì)實(shí)時(shí)變化[1～3]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于不同氣腹壓力對(duì)側(cè)臥折刀位腹膜后腹腔鏡手術(shù)患者的視神經(jīng)鞘直徑影響報(bào)道較少，本研究旨在觀察側(cè)臥折刀位腹膜后腹腔鏡手術(shù)不同氣腹壓力對(duì)視神經(jīng)鞘直徑的改變，為臨床提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料：本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前取得患者或家屬知情同意。選擇2019年3月～2020年11月全身麻醉下行腹膜后腹腔鏡手術(shù)60例，患者年齡26～75歲，體重49～90kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologist，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：氣腹時(shí)間短于60min者；嚴(yán)重肝、腎功能異常者；術(shù)中發(fā)生皮下氣腫、大出血者；有眼科、神經(jīng)外科疾病手術(shù)史者。所有患者采用數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組(n=30)，即氣腹壓力為12mmHg(1mmHg=0.133kPa,A組)和氣腹壓力為15mmHg(B組)。

2.方法：所有患者術(shù)前禁飲禁食，入室后建立靜脈通道，術(shù)前預(yù)防性輸注6ml/kg復(fù)方乳酸鈉，監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓(non-invasive blood pressure，NIBP)、心電圖(electrocardiogram，ECG)、心率(heart rate，HR)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)，局部麻醉下左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)。兩組患者麻醉誘導(dǎo)藥物和劑量一致：咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、依托咪酯0.2mg/kg和羅庫(kù)溴銨0.8mg/kg，誘導(dǎo)后行氣管插管，氣管插管成功后連接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，調(diào)整潮氣量6～8ml/kg，通氣頻率12～20次/分，維持術(shù)中PetCO2在35～45mmHg，并將腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)值維持在40～60。麻醉維持：異丙酚4～6mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2～0.5μg/(kg·min)。術(shù)中間斷靜脈注射苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨0.1mg/kg維持肌松，手術(shù)結(jié)束前30min停用肌松藥，縫合皮膚時(shí)停用異丙酚和瑞芬太尼。所有患者術(shù)畢轉(zhuǎn)運(yùn)至麻醉恢復(fù)室繼續(xù)機(jī)械通氣，通氣模式為同步間歇指令通氣(sychronous intermittent mandatory ventilation，SIMV)，所有患者靜脈注射氟馬西尼0.5mg拮抗苯二氮卓類藥物，新斯的明1mg和阿托品0.5mg拮抗肌松，患者自主呼吸恢復(fù)良好后停止機(jī)械通氣，改用鼻導(dǎo)管給氧4L/min，達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)后給予氣管拔管，觀察30min后送回病房。圍術(shù)期出現(xiàn)MAP低于基礎(chǔ)值30%或60mmHg時(shí)靜脈注射甲氧明1mg；MAP高于基礎(chǔ)值20%或110mmHg時(shí)靜脈注射佩爾地平0.2mg。HR低于基礎(chǔ)值20%或低于50次/分靜脈注射阿托品0.5mg；HR高于基礎(chǔ)值20%或高于150次/分靜脈注射艾司洛爾0.2mg/kg，必要時(shí)重復(fù)給藥。所有患者神經(jīng)鞘直徑測(cè)量均由一位受過培訓(xùn)的麻醉醫(yī)生實(shí)施，采用邁瑞M8超聲儀測(cè)定患者右側(cè)眼球的視神經(jīng)鞘直徑，線陣探頭涂以適量的耦合劑，輕置于患者右側(cè)眼瞼中部，不對(duì)眼球進(jìn)行施壓，經(jīng)眼眶縱向測(cè)量眼球后壁3mm處視神經(jīng)鞘直徑，測(cè)量3次取平均值[4](圖1)。

圖1 視神經(jīng)鞘的超聲圖像

3.觀察指標(biāo)：記錄所有患者患者年齡、性別構(gòu)成比、體重、身高、ASA分級(jí)、氣腹時(shí)間、總?cè)肓?、出血量等一般情況；記錄氣管插管后1min(T0)、側(cè)臥折刀位即刻(T1)、氣腹后10min(T2)、氣腹后30min(T3)、氣腹后60min(T4)、手術(shù)結(jié)束后10min(T5)6個(gè)時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、PetCO2、右眼ONSD；記錄術(shù)后患者惡心、嘔吐、眼痛、頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

結(jié) 果

1.一般情況：兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、體重、身高、ASA分級(jí)、氣腹時(shí)間、總?cè)肓?、出血量等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.各項(xiàng)指標(biāo)比較：與T0時(shí)比較，T3～4時(shí)兩組MAP、HR、PetCO2、右側(cè)ONSD明顯升高(P<0.05)；與A組比較，T3～4時(shí)B組HR、PetCO2、右側(cè)ONSD明顯高于A組，T2～4時(shí)B組MAP明顯高于A組(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、PetCO2及右側(cè)ONSD比較

3.不良反應(yīng)發(fā)生情況：兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)眼痛及頭痛，A組和B組各出現(xiàn)1例惡心、嘔吐，對(duì)癥處理后癥狀緩解。

討 論

腹腔內(nèi)腹腔鏡技術(shù)雖然在過去10年中得到了廣泛的應(yīng)用，這些技術(shù)現(xiàn)在被用于腹膜后手術(shù)包括腎上腺切除術(shù)、腎切除術(shù)等，但理想的氣腹壓力尚不清楚。目前仍使用較高二氧化碳?xì)飧箟毫?，加上腹膜后空間狹小，同時(shí)合并特殊的側(cè)臥折刀體位，導(dǎo)致患者的膈肌被抬高, 從而導(dǎo)致患者胸內(nèi)壓上升, 同時(shí)壓迫下腔靜脈和門靜脈使得回心血量減少，肺循環(huán)容量減少，中心靜脈壓明顯升高，最終可能會(huì)造成顱內(nèi)壓增高，帶來一系列并發(fā)癥，影響患者術(shù)后快速康復(fù)[5，6]。

盡管有創(chuàng)顱內(nèi)裝置是測(cè)量顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)的金標(biāo)準(zhǔn)，超聲檢查不能取代其對(duì)ICP的有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，但此方法創(chuàng)傷大，出血多，易感染，在臨床實(shí)用性不強(qiáng)[7，8]。近年來大量的研究結(jié)果提示，ONSD的超聲評(píng)估是一種簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、可重復(fù)的技術(shù)，已被提出作為一種有用的工具來檢測(cè)可能患有高ICP的患者，并已被建議用于氣腹期ICP有增加風(fēng)險(xiǎn)的患者[9～11]。由于視神經(jīng)鞘是硬腦膜的一部分，并且視神經(jīng)被腦脊髓液包圍，因此可以通過超聲檢查來檢測(cè)蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的壓力變化，從而可以避免侵入性。腹腔鏡檢查期間ICP的急性升高顯著增加了視神經(jīng)鞘管直徑，由于ICP的急劇升高，ONSD的變化反映了ICP的暫時(shí)性和可逆性增加[12]。

一項(xiàng)Meta分析結(jié)果提示，腹腔鏡檢查期間ICP的升高可以通過二氧化碳?xì)飧乖缙?0～30min)和晚期(30～120min)ONSD的顯著增加得以反映[13]。本研究結(jié)果顯示，從氣腹注入后10min開始，兩組患者ONSD逐漸增加，這一發(fā)現(xiàn)解釋了在腦脊液壓力升高時(shí)神經(jīng)鞘迅速膨脹的原因，與T0時(shí)比較，兩組患者的ONSD在氣腹后30min、氣腹后60min升高達(dá)到峰值，在手術(shù)結(jié)束后10min 兩組患者ONSD開始下降至氣腹前水平，這與Sahay等[14]研究結(jié)果一致。但B組對(duì)患者的ONSD影響顯著高于A組，可見側(cè)臥折刀位腹膜后腹腔鏡手術(shù)可引起ONSD升高，氣腹壓力越大ONSD變化越大。有文獻(xiàn)報(bào)道ONSD>5.5mm預(yù)測(cè)ICP≥20cmH2O，敏感度和特異性均為100%，雖然本研究15mmHg氣腹壓力對(duì)ONSD影響大，所有患者ONSD均未超過5.5mm，但筆者認(rèn)為對(duì)于有顱內(nèi)壓升高風(fēng)險(xiǎn)的患者，麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)考慮氣腹期間ONSD升高超過5.5mm時(shí)，應(yīng)采取旨在降低ICP的干預(yù)措施(即降低氣腹壓力或側(cè)臥折刀位還原)。

本研究結(jié)果顯示，與T0時(shí)比較，兩組患者在T3～4時(shí)MAP、HR、PetCO2均升高，但B組的升高明顯高于A組，提示15mmHg氣腹壓力對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響更大，這對(duì)合并心腦血管疾病患者，易導(dǎo)致圍術(shù)期心腦血管意外發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，腹膜后二氧化碳?xì)飧贡雀鼓?nèi)二氧化碳?xì)飧挂鸶嗟亩趸嘉誟15]。雖然本研究中兩組PetCO2均在正常范圍內(nèi)，但B組PetCO2明顯高于A組，提示15mmHg氣腹壓力導(dǎo)致二氧化碳吸收入血量更大，高碳酸血癥會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)極為不利。

Yilmaz等[16]研究表明，氣腹和特倫德倫伯臥位導(dǎo)致患者ONSD顯著增加，手術(shù)期間ONSD的增加程度與恢復(fù)前3h內(nèi)發(fā)生的頭痛、術(shù)后惡心、嘔吐顯著相關(guān)。雖然本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)患者頭痛，只有2例患者發(fā)生術(shù)后惡心、嘔吐，可能與術(shù)中使用阿片類藥物有關(guān)，但為臨床提供了的可靠理論依據(jù)，應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理。

綜上所述，側(cè)臥折刀位腹膜后腹腔鏡手術(shù)中不同氣腹壓力12mmHg和15mmHg均可增加患者視神經(jīng)鞘直徑，但15mmHg氣腹壓力對(duì)患者視神經(jīng)鞘直徑的影響更大。