湖北醫(yī)藥學(xué)院臨床技能教學(xué)培訓(xùn)中心 張 超 陳 森*

許多實(shí)習(xí)醫(yī)生在醫(yī)院實(shí)習(xí)過程中感到無所適從，認(rèn)為沒有用，和理論知識關(guān)聯(lián)不多，甚至很多人放棄實(shí)習(xí)。而我們從實(shí)習(xí)帶教老師的反饋意見以及評價(jià)中，發(fā)現(xiàn)帶教老師認(rèn)為醫(yī)學(xué)生欠缺臨床經(jīng)驗(yàn)，遇見問題無法及時(shí)處理，或者做出錯(cuò)誤的處理。從這些角度來看，我們認(rèn)為“臨床思維”的構(gòu)建和運(yùn)用是醫(yī)學(xué)教育者及其管理者應(yīng)該重視的問題。

實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中如何獲得臨床思維能力呢？目前，實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)管理大多掛靠在國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院，而醫(yī)院的管理部門大多又將具體的實(shí)習(xí)學(xué)習(xí)管理委托給各帶教老師，故而實(shí)習(xí)生專業(yè)實(shí)踐能力在很大程度上受其實(shí)踐環(huán)境的影響，醫(yī)生在一種情況下表現(xiàn)為“勝任”，而在另一種情況下則不然。英國研究生醫(yī)學(xué)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)內(nèi)部研究發(fā)現(xiàn)，一個(gè)小組中的“失敗”學(xué)員在另一種情況下“信心百倍”。實(shí)習(xí)醫(yī)生認(rèn)為，在自己參與和被認(rèn)可的臨床部門中學(xué)到的東西更多。

這些證據(jù)表明，醫(yī)生培訓(xùn)的環(huán)境可能決定該培訓(xùn)的有效性，非正式學(xué)習(xí)、與工作場所其他人互動、監(jiān)督培訓(xùn)，這些非正式學(xué)習(xí)可以取得很好的學(xué)習(xí)效果。良好的監(jiān)督包括監(jiān)督培訓(xùn)、對良好做法進(jìn)行建模、觀察臨床經(jīng)歷以及與實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行對話。本研究擬從醫(yī)教協(xié)同的視角，觀察實(shí)習(xí)情境對實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床思維能力的影響，并對這些良好的做法建模，給同行們提供參考。

一、研究過程

（一）研究方法

本研究采用定性方法，對研究對象（帶教老師/實(shí)習(xí)學(xué)生）通過非結(jié)構(gòu)化訪談進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。本研究進(jìn)行了15次半結(jié)構(gòu)化訪談，每次訪談持續(xù)約45分鐘。

（二）研究對象

選取與我校有密切聯(lián)系的第一附屬醫(yī)院的實(shí)習(xí)學(xué)生作為研究對象，對他們進(jìn)行抽樣訪談，通過訪談期待參與者能夠提供有關(guān)臨床思維發(fā)展的豐富而深入的信息。附屬醫(yī)院中的帶教醫(yī)師也是我們觀察和訪談的對象，這些教師大多至少是3年以上的主治醫(yī)師，是醫(yī)院各部門的青年骨干，具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和帶教經(jīng)驗(yàn)，定期接受有關(guān)監(jiān)督角色的培訓(xùn)，能提供支持性的學(xué)習(xí)環(huán)境以及實(shí)習(xí)醫(yī)師本身的積極反饋。

（三）知情同意

我們的研究征得了實(shí)習(xí)學(xué)生、醫(yī)院實(shí)習(xí)管理部門、學(xué)校實(shí)習(xí)管理部門以及帶教醫(yī)師的知情同意。對訪談進(jìn)行數(shù)字記錄，并進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，所有數(shù)據(jù)都將匿名化，并刪除記錄。

（四）數(shù)據(jù)分析

我們根據(jù)前期文獻(xiàn)研究結(jié)果，選取了三個(gè)方面作為主題，并設(shè)定主題詞進(jìn)行編碼，在訪談結(jié)束后對數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析、比較和討論，對主題進(jìn)行的討論和解釋形成了行為（M）以及解釋（V），并通過訪談參與者的“語錄”（P）來說明。

（五）結(jié)果

編碼的采訪分為三個(gè)重疊性最高的主題。這些主題包括：在具有教育意識的理念中開展工作、教育者與實(shí)習(xí)醫(yī)師的溝通以及實(shí)習(xí)醫(yī)生的軌跡。通過主題訪談，分析內(nèi)容，列出了這些主題相應(yīng)的行為與解釋，并附錄訪談中教師和學(xué)生的“原話”（見下表）。

調(diào)查結(jié)果

教育者對帶教醫(yī)生的培訓(xùn)程度經(jīng)常進(jìn)行正式和非正式的互動，促進(jìn)融洽的合作感。帶教醫(yī)師提供安全的學(xué)習(xí)環(huán)境。開始/歸納進(jìn)一步的學(xué)習(xí)弧量身定制的經(jīng)驗(yàn)……我們經(jīng)常會在他們的身邊工作，將病人作為一個(gè)團(tuán)隊(duì)來照顧，我們會互相學(xué)習(xí)。（P3）幾乎就像家人一樣。（P4）……他們來找我談?wù)摬∪藭r(shí)，我請他們說出他們的想法，然后提問。（P5）學(xué)生在實(shí)習(xí)中活動軌跡結(jié)構(gòu)合理的實(shí)習(xí)安排。培訓(xùn)醫(yī)師在培訓(xùn)中應(yīng)明確角色、責(zé)任和期望。多項(xiàng)非正式評估。醫(yī)師和學(xué)生保持密切聯(lián)系，做更多的指導(dǎo)。在上崗期間，我們確保他們自身如何在數(shù)小時(shí)或數(shù)小時(shí)內(nèi)獲得高級幫助……（P6）逐步鼓勵(lì)他們，我們會說，你今天可以參與搶救。（P7）

1.具有教育意識的理念

參與本研究的所有成員為當(dāng)年的教學(xué)老總，他們有著豐富的帶教經(jīng)驗(yàn)，并能夠就實(shí)習(xí)醫(yī)生的學(xué)習(xí)情況提供反饋意見。我們與帶教老師保持著聯(lián)系，他們可以提出或者反饋任何關(guān)于帶教中的疑慮。同樣，研究人員可以在非正式情況經(jīng)常詢問關(guān)于學(xué)員的情況，比如“某某怎么樣？幾周前，她遇到了一些困難，現(xiàn)在解決了嗎？”，他們會給出非常誠實(shí)的反饋，“這個(gè)方法有用了……”（P1）。在正式的科室查房或者病例討論以及學(xué)院教學(xué)工作會議上定期討論見習(xí)醫(yī)師的進(jìn)步：“我們依次討論每位實(shí)習(xí)醫(yī)師，并要求帶教老師對實(shí)習(xí)人員提供反饋，所有醫(yī)師都會討論每位實(shí)習(xí)人員的工作方式”（P2），“所有帶教醫(yī)師都可以參加，我們定期討論實(shí)習(xí)者”。

2.實(shí)習(xí)醫(yī)生與帶教老師的溝通

實(shí)習(xí)醫(yī)生與帶教老師同一時(shí)間工作，有機(jī)會近距離與教師接觸，這種類似學(xué)徒制的教學(xué)模式使他們更容易獲得臨床問題的思考和解決方式。例如，有帶教老師這樣描述他們在急診室的工作，大部分時(shí)間都花在與實(shí)習(xí)醫(yī)生一起工作：“在病房，實(shí)習(xí)醫(yī)生可以接觸所有級別的醫(yī)師，剛?cè)肼毜尼t(yī)師、主治醫(yī)師以及具備資深臨床經(jīng)驗(yàn)的高級醫(yī)生?！保≒3）這種師生之間的親密關(guān)系還有助于培養(yǎng)一種相互學(xué)習(xí)的氛圍，通過反復(fù)的正式和非正式的互動，建立融洽的關(guān)系和安全的學(xué)習(xí)環(huán)境，將實(shí)習(xí)醫(yī)師視為一個(gè)同事會使學(xué)生更具主動性（P4）。

這種親密關(guān)系還使實(shí)習(xí)醫(yī)生可以模仿帶教老師的臨床行為過程。教師則定期鼓勵(lì)實(shí)習(xí)醫(yī)生說出他們的思維過程，并對他們的思維過程進(jìn)行口頭陳述和點(diǎn)評，使實(shí)習(xí)醫(yī)師的思維過程更加清晰：“因此，他們看到我們這樣做（在入院時(shí)從患者那里收集信息），并為工作方式建模，如果出現(xiàn)問題，因?yàn)槲也恢廊绾翁幚鞽或Y，我說：‘看，這顯然是血液學(xué)問題。我們可以去問問相應(yīng)的專家。’”（P5）

3.實(shí)習(xí)醫(yī)生的軌跡

在實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)入臨床科室開始實(shí)習(xí)之前，醫(yī)院的教學(xué)管理部門非常重視階段管理過程。實(shí)習(xí)前會有相關(guān)的培訓(xùn)，讓實(shí)習(xí)醫(yī)生與團(tuán)隊(duì)其他成員見面并了解他們在團(tuán)隊(duì)中的角色：“他們上崗前有一個(gè)入職培訓(xùn)計(jì)劃，他們從中可以認(rèn)識到實(shí)習(xí)中所有不同的人、不同角色，在上崗期間，他們可以接觸患者，并受到嚴(yán)格的監(jiān)督與指導(dǎo)……”（P6）在實(shí)習(xí)過程中，教師定期對實(shí)習(xí)醫(yī)師的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行多種非正式評估，并對他們在不同情況下需要多少支持做出相應(yīng)的判斷。

我們通過訪談來描述實(shí)習(xí)醫(yī)師的軌跡，并進(jìn)行密切監(jiān)控和非正式評估。在這種情況下，實(shí)習(xí)醫(yī)生逐漸被允許在實(shí)踐中發(fā)展一定的獨(dú)立性。許多實(shí)習(xí)醫(yī)生在訪談時(shí)這樣表述：“我非常愿意參加科室的各種討論和搶救，期望能幫點(diǎn)什么忙，做點(diǎn)什么事，最好是和搶救相關(guān)的事?！保≒7）

二、討論

本研究強(qiáng)調(diào)在醫(yī)教協(xié)同的視角下，通過教育者和部門的指導(dǎo)與支持，為實(shí)習(xí)醫(yī)師提供最佳的環(huán)境，以發(fā)展他們的臨床思維能力。醫(yī)學(xué)教育的研究有定性和定量兩種方法，在進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育研究的同時(shí)，很多專家習(xí)慣性地偏向使用定量研究。但對于教育本質(zhì)而言，定性與定量同等重要。本研究通過增加關(guān)于情境和支持性學(xué)習(xí)環(huán)境的觀點(diǎn)，擴(kuò)展了當(dāng)前的醫(yī)學(xué)教育研究方法，契合敘事醫(yī)學(xué)，并對其他專業(yè)教育領(lǐng)域有一定借鑒意義。本研究僅搜集了實(shí)習(xí)醫(yī)師反饋的科室，沒有參加的科室和教師可能會給予不同的意見，有一定局限性。