董金斌 石益海

通過內鏡發(fā)現(xiàn)并盡早切除結直腸腫瘤性息肉可顯著降低結直腸癌的發(fā)病率和病死率[1]。針對結直腸微小息肉（直徑≤0.5 cm）的管理，美國胃腸內鏡學會（American Society for Gastrointestinal Endoscopy，ASGE）曾提出過“切除-丟棄”和“不切除”的內鏡處置策略[2]。若這一策略能在臨床中得到進一步推廣使用，必將大大降低檢查與治療的綜合成本及費用。本研究采用非放大內鏡應用窄帶成像國際結直腸內鏡（narrow-band-imaging international colorectal endoscopic，NICE）分型[3]對結直腸息肉樣病變性質進行判定和分型，并將其與病理結果和Sano分型（2006年）結果進行對比分析及一致性檢驗，進而評價NICE分型判定結直腸息肉樣病變性質的效能及其臨床實用價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年3月至2019年12月在上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院消化內鏡中心接受腸鏡檢查的患者286例，共計547處結直腸息肉樣病變納入分析。其中男 156 例，女 130 例；年齡 20～89（59.12±12.97）歲。納入標準：（1）患者腸道清潔準備良好，內鏡圖像及圖片清晰；（2）腸鏡到達回盲部或回腸末端，病變可準確定位；（3）標本合格并能獲得完整病理檢查結果。排除標準：（1）結直腸黏膜下病變；（2）腸道清潔準備不理想，內鏡圖像及圖片質量差；（3）遺傳性非息肉性結直腸癌或進展期結直腸癌；（4）有家族性結腸息肉??；（5）潰瘍性結腸炎、克羅恩病及腸結核；（6）腸鏡無法到達回盲部；（7）入組研究前病變處已行病理活檢；（8）無法取得病理標本及結果；（9）有結直腸手術史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 器械和材料 內鏡系統(tǒng)（型號：Olympus CV-290SL、SL/CV-260SL），均帶有 NBI模式；腸鏡（型號：Olympus CF-H290I/CF-H260AI）均購自日本奧林巴斯公司；一次性使用活檢鉗（PTY1-2323T/20101302）購自諸暨市鵬天醫(yī)療器械有限公司。

1.3 方法 所有患者均排除腸鏡檢查絕對禁忌證，腸道清潔良好，順利完成檢查。

1.3.1 腸鏡檢查方法與病變內鏡分型 由同一位能熟練應用內鏡Sano分型及NICE分型診斷的內鏡醫(yī)師行標準腸鏡檢查，循腔進鏡至回盲部或回腸末端，退鏡時間不短于6 min[4]。NBI模式詳細觀察病變的顏色、血管結構及表面結構。NICE分型判定為2型或3型的病變在處理前進行放大內鏡檢查，依據(jù)Sano分型標準作出新的分型。參與讀片的6位內鏡醫(yī)師分為經(jīng)驗組（內鏡NBI模式診斷經(jīng)驗≥5年）和普通組（內鏡NBI模式診斷經(jīng)驗＜5年），每組3人。依據(jù)NICE分型采用雙盲法對入選的內鏡圖片進行讀片和診斷，記錄兩組醫(yī)師的NICE分型及其對應的病理結果。NICE分型與Sano分型對應關系見表1。

表1 NICE分型與Sano分型對應關系

1.3.2 NICE各型的處置 NICE 1型：直接活檢鉗除或內鏡切除；NICE 2型：內鏡下高頻電切除或內鏡下黏膜切除術、內鏡黏膜下剝離術，參見《中國早期結直腸癌篩查及內鏡診治指南》[5]；NICE 3型：外科手術，參見《中國結直腸癌診療規(guī)范》（2015版）[6]。若腫瘤性病變誤判為非腫瘤性病變者則相應追加內鏡或外科手術治療，內鏡治療后有以下之一者需追加外科手術：（1）垂直切緣陽性；（2）黏膜下浸潤深度≥1 000 μm；（3）脈管浸潤陽性；（4）印戒細胞癌或黏液腺癌、低分化腺癌；（5）腫瘤芽2、3級；（6）帶蒂息肉如有蒂浸潤。

1.4 病理診斷 所有標本均由同一位高年資病理醫(yī)師使用維也納消化道上皮腫瘤病理分型標準診斷[7]。病理分型包括非腫瘤性病變（炎性息肉和增生性息肉）和腫瘤性病變（腺瘤性息肉和癌）。依據(jù)浸潤層次將癌分為黏膜下淺層以上癌（＜1 000 μm，包括黏膜內癌及黏膜下淺層癌）和黏膜下深層浸潤癌（＞1 000 μm）。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。以病理結果為標準，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。一致性評價采用Kappa檢驗（Kappa值＜0.4為一致性較差，0.41～0.75為一致性一般，＞0.75為一致性良好）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 結直腸息肉樣病變部位、NICE分型及病理診斷結果NICE分型：547處結直腸息肉樣病變中，NICE 1型71處，NICE 2型436處，NICE 3型40處。病理診斷結果：非腫瘤性病變66處（炎性息肉21處、增生性息肉45處），腫瘤性病變481處（腺瘤性息肉441處、黏膜下淺層以上癌9處、黏膜下深層浸潤癌31處）。其中分別有13和8處病變被誤判為NICE分型1型和NICE分型2型病變，見表2。病變部位：以直腸最為常見，共165處；其次是乙狀結腸118處、橫結腸90處、升結腸79處，見表 3。

表2 不同直徑結直腸息肉樣病變的NICE分型及病理診斷結果（處）

表3 不同部位結直腸息肉樣病變的病理診斷結果（處）

2.2 NICE分型判定結直腸息肉樣病變性質的效能NICE分型判定結直腸息肉樣病變病理分型的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為97.30%、87.88%、96.16%、98.32%、81.69%，判定≤0.5 cm病變病理分型的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為 92.31%、87.23%、88.33%、66.67%、97.62%。NICE分型判定不同直徑結直腸息肉樣病變性質的靈敏度、特異度及準確率等比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），見表 4。

表4 NICE分型判定不同直徑結直腸息肉樣病變性質的效能（%）

2.3 NICE分型與病理診斷結果的一致性分析 對547處結直腸息肉樣病變的NICE分型與病理診斷結果進行一致性分析，結果提示兩者一致性良好（Kappa=0.755，P＜0.01）。481處腫瘤性病變中，NICE分型判定為2型和3型的共計468處，與病理診斷結果進行一致性分析，結果提示兩者一致性良好（Kappa=0.772，P＜0.01）。

2.4 NICE分型與Sano分型的一致性分析 NICE分型2型、NICE分型3型與Sano分型Ⅱ～ⅢA型、Sano分型ⅢB型結果一致性良好（Kappa=0.824，P＜0.01），見表5。

表5 NICE分型與Sano分型的一致性分析

2.5 經(jīng)驗組與普通組組間觀察一致性評價 經(jīng)驗組NICE分型判定結直腸息肉樣病變性質的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為100.00%、98.59%、99.82%、99.79%、100.00%，普通組分別為100.00%、95.77%、98.72%、98.32%、100.00%。兩組醫(yī)師在診斷靈敏度、特異度、準確率等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），組間觀察一致性良好（Kappa=0.895，P＜0.01）。

3 討論

目前適用于內鏡NBI模式下觀察判定結直腸病變性質的分型系統(tǒng)主要有 Pit pattern、Hiroshima、Showa、Jikei及Sano等。但以上分型均未在臨床中得到進一步廣泛使用，且部分分型有賴于放大內鏡才能實現(xiàn)。NICE分型是一種不依賴于放大內鏡就可實現(xiàn)評估、判定結直腸病變性質的內鏡分型系統(tǒng)，因此可以更廣泛地適用于一些基層醫(yī)療單位。一項Meta分析發(fā)現(xiàn)內鏡NBI模式鑒別結腸息肉樣病變性質的靈敏度為91.00%，特異度為82.60%[8]，有研究表明其診斷結腸腺瘤的準確率明顯高于普通內鏡，鑒別診斷能力則與染色內鏡相仿[9-10]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)內鏡NBI模式診斷結直腸腫瘤性病變的符合率、靈敏度、特異度分別為92.78%、93.50%、90.00%，染色內鏡分別為90.72%、90.91%、90.00%，而普通內鏡則分別為80.41%、80.52%、80.00%，NBI內鏡診斷結直腸腫瘤性病變的符合率、靈敏度均高于染色內鏡和普通內鏡，特異度明顯高于普通內鏡，而與染色內鏡相仿[11-12]。

本研究結果顯示非放大內鏡采用NICE分型判定結直腸腫瘤性和非腫瘤性病變的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為97.30%、87.88%、96.16%、98.32%、81.69%，NICE分型判定不同直徑病變性質效能的比較差異也無統(tǒng)計學意義。NICE分型判定直徑≤0.5 cm結直腸腫瘤性和非腫瘤性病變病理分型的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為 92.31%、87.23%、88.33%、66.67%、97.62%，其中靈敏度、特異度均與放大內鏡結果較為一致，對于結直腸微小息肉（≤0.5 cm）的陰性預測值為97.62%，達到了ASGE關于結直腸微小息肉內鏡處置策略中“切除-丟棄”和“不切除”策略對腺瘤陰性預測值需≥90%的要求[2]。為了更好地反映NICE分型對病變性質進行判定的真實能力，本研究選取兩組不同經(jīng)驗的內鏡醫(yī)師采用NICE分型對結直腸息肉樣病變性質進行判定和組間比較分析。結果表明兩組醫(yī)師在診斷靈敏度、特異度及準確率等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義且觀察一致性良好。本研究結果表明非放大內鏡采用NICE分型判定NICE分型2型、NICE分型3型病變的結果與放大內鏡Sano分型判定的結果亦具有良好的一致性。本研究中分別有13和8處病變被誤判為NICE分型1型和NICE分型2型病變，可能與糞水和黏液黏附、覆蓋病變導致黏膜表面結構模糊或血管形態(tài)不易被細致觀察有關，提示良好的清潔腸道準備有助于提高內鏡對病變結果的準確判定及分型。

綜上所述，本研究結果表明非放大內鏡采用NICE分型判定結直腸息肉樣病變的結果與放大內鏡Sano分型結果及病理結果均具有高度的一致性，應用NICE分型能夠準確判定結直腸微小息肉樣病變性質，達到了ASGE“切除-丟棄”和“不切除”策略的要求，建議僅將結直腸腫瘤性息肉納入內鏡下切除或外科手術治療。而對于結直腸微小息肉（直徑≤0.5 cm）可以執(zhí)行ASGE“切除-丟棄”和“不切除”的這一內鏡處置策略，從而可以避免不必要或過度的檢查與治療、節(jié)省醫(yī)療資源和費用。但因本研究病例樣本量較少且為單中心研究，結果可能存在一定的偏倚和局限，期待未來能夠通過多中心、大樣本、前瞻性研究，進一步探討和展望非放大內鏡采用NICE分型判定結直腸息肉樣病變性質的臨床應用前景。