何家純，蔡淑珍，楊艷明，陳 卓

(東莞市第八人民醫(yī)院婦科，廣東 東莞，523325)

不孕癥是指育齡夫婦在無避孕措施情況下，有正常性生活同居1年或以上而未妊娠者，對于年齡超過35歲的患者而言，超過6個月未孕就應(yīng)考慮不孕癥，并應(yīng)及時就診[1]。輸卵管性不孕癥發(fā)病率一直居高不下，是目前不孕癥患者眾多類型中最常見的一種[2]。對于輸卵管因素導(dǎo)致的不孕癥，在腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡探查手術(shù)中同時行輸卵管通液術(shù)，可獲得較好的臨床療效[3],但不可避免地存在手術(shù)創(chuàng)傷風(fēng)險，而手術(shù)創(chuàng)傷會引起盆腔炎性疾病，從而影響妊娠。因此盡可能避免手術(shù)創(chuàng)傷、降低并發(fā)癥發(fā)生率、減輕患者痛苦、尋求對輸卵管性不孕癥患者更佳的治療策略，是婦產(chǎn)科醫(yī)生的探索方向。本研究在傳統(tǒng)多孔腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)診治輸卵管性不孕的基礎(chǔ)上，開展并逐步摸索單孔腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)診治輸卵管性不孕癥的技術(shù)?，F(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2019年6月在我院行腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療的輸卵管性不孕癥患者為研究對象，將100例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組50例。單孔腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，患者術(shù)前診斷與術(shù)后診斷吻合，術(shù)后1年內(nèi)均未借助輔助生殖等技術(shù)助孕。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合輸卵管性不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(輸卵管一側(cè)或雙側(cè)阻塞、通而不暢等引起的不孕癥，排除其他因素導(dǎo)致的不孕癥)；男方精液分析結(jié)果正常；術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心肝腎等疾病、精神病史等。

1.3 手術(shù)方法 觀察組行單孔腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)(圖1)，臍部做2 cm切口入腹，采取單孔Trocar，也可使用簡易密封裝置，2～3 cm切口保護(hù)器+無菌橡膠手套，建立氣腹，置入5 mm 30°或多自由度腹腔鏡探查，另外兩個操作通道中分別置入3 mm或5 mm器械，徹底探查盆腔狀態(tài)，對于新發(fā)現(xiàn)的病灶如盆腔粘連、輸卵管積水、子宮內(nèi)膜異位癥等，探查時可一并處理，直視下進(jìn)行輸卵管通液，了解輸卵管通暢程度，其余手術(shù)全過程與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)相同。對照組患者行傳統(tǒng)多孔腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)。

圖1 單孔腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、尿管拔除時間、腸道功能恢復(fù)時間、住院時間、術(shù)后疼痛評分、并發(fā)癥發(fā)生率、輸卵管疏通率及妊娠率。術(shù)后疼痛評分通過視覺模擬評分法進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后尿管拔除時間、腸道功能恢復(fù)時間、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)后疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)的比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、輸卵管疏通率、1年內(nèi)妊娠率的比較 對照組術(shù)后出現(xiàn)出血2例、皮下氣腫1例、切口疝1例、切口感染1例；觀察組僅發(fā)生術(shù)后出血1例；對照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者與對照組輸卵管疏通率、術(shù)后隨訪1年妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、輸卵管疏通率、1年內(nèi)妊娠率的比較[n(%)]

3 討 論

引起女性不孕癥的原因很多，常見的有子宮輸卵管問題導(dǎo)致配子或胚胎運(yùn)送障礙、各種原因?qū)е碌呐怕颜系K、不明原因不孕等[4-6]。在女性不孕癥尤其繼發(fā)性不孕癥中，輸卵管因素導(dǎo)致的不孕占25%～40%，原因主要包括先天性輸卵管發(fā)育異常、子宮內(nèi)膜異位癥、人流等宮腔操作史、盆腔炎性疾病等[7]。宮腔鏡檢查是生殖技術(shù)領(lǐng)域的重要檢查方法，不僅可發(fā)現(xiàn)不孕癥患者的宮腔病變、觀察輸卵管開口等情況，還可在宮腔鏡下取內(nèi)膜進(jìn)行病理活檢，對于提高不孕癥患者的妊娠率具有顯著作用[8]。

腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡檢查，可彌補(bǔ)單一腹腔鏡手術(shù)對輸卵管近端阻塞診斷的不足[9-10]。傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)需在肚臍及左、右下腹部做3～4個5～10 mm的切口，用于置入腹腔鏡及器械。單孔腹腔鏡手術(shù)因僅在臍部做一個小切口，使得微創(chuàng)概念更具突破性；而且肚臍是人體的自然孔道，術(shù)后手術(shù)瘢痕會被臍孔的皺襞所掩蓋，腹壁幾乎無疤痕，從而成為真正的“美容微創(chuàng)”。其次，單孔腹腔鏡還能減輕腹壁肌肉穿透損傷，減輕術(shù)后切口疼痛感，康復(fù)更快[11-12]。本研究通過兩組療效的對比，探索單孔腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療輸卵管性不孕癥的應(yīng)用價值。

本研究中，對照組手術(shù)時間短于觀察組，主要因觀察組腹腔鏡、器械等僅通過單一孔道置入，帶來了操作空間小、距離遠(yuǎn)、零視角、操作角度小等困難，因此導(dǎo)致手術(shù)難度較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)明顯增加，這要求術(shù)者具備扎實(shí)的腹腔鏡下操作技能及嫻熟的器械操控技巧。但即使在手術(shù)時間延長的情況下，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后尿管拔除時間、腸道功能恢復(fù)時間、住院時間并未明顯增加，并且經(jīng)臍單孔腹腔鏡的出現(xiàn)將微創(chuàng)與美容進(jìn)一步有機(jī)結(jié)合，更能滿足目前患者的需求。對照組術(shù)后疼痛評分、并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，兩組輸卵管疏通率、術(shù)后1年妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。單孔腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)減少了手術(shù)切口，從而一定程度上減少了盆腔炎性疾病的發(fā)生，即保證了手術(shù)療效，同時又減少了切口，也減少了切口感染、切口疝的可能，明顯減輕了患者的疼痛。但單孔腹腔鏡手術(shù)是否主要因縮小切口而減少了并發(fā)癥的發(fā)生尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。

以往腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)一直是治療不孕癥的首選術(shù)式，而單孔腹腔鏡手術(shù)適于幾乎所有婦科良性疾病的治療，單孔腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)在不孕癥治療中的應(yīng)用正在逐步探索[13-15]。雖然本研究中兩種術(shù)式的術(shù)中出血量、術(shù)后尿管拔除時間、腸道功能恢復(fù)時間、住院時間、輸卵管疏通率、術(shù)后1年內(nèi)妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但單孔腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡治療組患者術(shù)后腹部無明顯瘢痕,更美觀，患者疼痛更輕，同時術(shù)后并發(fā)癥更少。

雖然單孔腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢明顯，但單孔腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)目前也存在一些問題，在臍部周圍狹小空間操作時難免存在器械沖突，相對常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，技術(shù)難度明顯增加。但經(jīng)過實(shí)踐探索，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)了一些實(shí)用的提高手術(shù)效率的技巧，如實(shí)際操作過程中通過可彎曲器械與普通器械配合使用，降低手術(shù)操作的局限，提高手術(shù)效率；必要時配合舉宮器，可更好地暴露手術(shù)視野，給術(shù)者提供便利；可使用免打結(jié)的倒刺縫線。對于腹腔內(nèi)器械與腹腔鏡呈平行方向，視野受到影響，操作難度有所增加這個難點(diǎn)，目前臨床已有多自由度影像系統(tǒng)，具有轉(zhuǎn)向功能，明顯改善視野，同時可轉(zhuǎn)向器械有望一定程度上減輕操作難度。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)操作需要一個熟悉、適應(yīng)的過程，因此開展初期可選擇比較容易操作的病例，等積累一定經(jīng)驗(yàn)后再逐步增加手術(shù)難度；術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)操作困難，應(yīng)及時、準(zhǔn)確判斷術(shù)中情況，必要時果斷中轉(zhuǎn)多孔腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)。

綜上所述，與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)相比，單孔腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)在治療輸卵管性不孕癥中的臨床療效相同，但可減少手術(shù)并發(fā)癥、降低術(shù)后患者疼痛評分。單孔不是對傳統(tǒng)多孔腔鏡手術(shù)的否定，而是對傳統(tǒng)技術(shù)的發(fā)展與補(bǔ)充。此后尚需多樣本、多中心的隨機(jī)對照研究，以期為不孕癥患者帶來更多獲益。