鐘常英 徐慧賢

1 病例資料

患者，男性，61歲，因“鼻梁部腫脹疼痛20余天”入院。20天前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)鼻梁部腫脹疼痛，伴鼻塞、頭痛，無(wú)流涕，查鼻內(nèi)鏡：雙鼻竇炎；鼻中隔膨隆。門診按鼻竇炎治療，后患者鼻部腫脹疼痛，鼻塞較前加重，伴頭痛。入院查體：一般情況可，心、肺、腹及神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)陽(yáng)性體征，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。?？茩z查：外鼻鼻梁部腫脹畸形，鼻中隔上方膨隆，遮擋雙側(cè)中鼻道，雙下鼻甲腫大，雙總鼻道見(jiàn)分泌物引流。入院后反復(fù)發(fā)熱，熱峰達(dá)40.1°，伴頭痛明顯，入院第3天患者出現(xiàn)性情古怪，神清冷漠，依從性差，接觸被動(dòng)，注意力不集中，查體不配合，夜間于床邊擺放好桌椅和碗筷，訴看見(jiàn)好友購(gòu)買食物回來(lái)，聽(tīng)見(jiàn)樓上持續(xù)挪凳子聲音。入院一周后出現(xiàn)雙眼瞼浮腫，訴視物模糊，無(wú)眼球突出，眼球活動(dòng)正常，鼻梁部腫痛，頭痛、鼻塞、發(fā)熱，熱峰降為38.5°。復(fù)查鼻內(nèi)鏡(圖1)：鼻中隔左側(cè)見(jiàn)一腫物突起，質(zhì)韌，遮擋左側(cè)中鼻道，腫物上方見(jiàn)分泌物引流，予取分泌物送培養(yǎng)，細(xì)針穿刺鼻中隔左側(cè)頂部膨隆，未見(jiàn)明顯穿刺液，切開(kāi)鼻中隔左側(cè)頂部黏膜，見(jiàn)大量白色水腫樣新生物，取組織送病理。鼻中隔右側(cè)潰爛，穿孔，表面見(jiàn)膿性分泌物及痂皮，清理后鼻中隔右側(cè)軟骨暴露，右中鼻甲黏膜糜爛，于穿孔內(nèi)緣取活檢。分泌物藥敏培養(yǎng)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞(white blood cell,WBC)，17.53×10/L，中性粒細(xì)胞(neutrophil，NEU)：14.36×10/L，C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP):107 mg/L，紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR):49 mm/h，降鈣素原(procalcitonin，PCT)：0.25 ng/mL，EB病毒抗體兩項(xiàng)、EB病毒定量檢查、腫瘤相關(guān)抗原七項(xiàng)、自免五項(xiàng)、血管炎三項(xiàng)結(jié)果無(wú)異常。入院第二天復(fù)查血常規(guī)：WBC，15.83×10/L，NEU：13.58×10/L，入院一周復(fù)查血常規(guī)：WBC，12.56×10/L，NEU：9.83×10/L。多部位彩超示雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)聲像，雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)聲像，雙側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)聲像；胸腹膜未見(jiàn)異常。影像學(xué)檢查：鼻竇、鼻咽CT平掃+增強(qiáng)(圖2)：考慮全組副鼻竇炎，考慮鼻息肉可能，合并其他病變待排，建議活檢。副鼻竇MR平掃+增強(qiáng)(圖3)：雙側(cè)篩竇、額竇及雙側(cè)中上鼻道內(nèi)軟組織結(jié)合病理符合淋巴瘤改變，并侵及顱內(nèi)，頸部多發(fā)小淋巴結(jié)。病理檢查(圖4)：左鼻中隔黏膜見(jiàn)明顯異型淋巴細(xì)胞增生浸潤(rùn)伴壞死，免疫組化標(biāo)記：異型淋巴細(xì)胞CD20(-),CD79α(-),CD3(+),CD43(+),CD56(+),TIA-1(+),Granzymeβ(+)，Ki-67(+)(約70%)。病理診斷：左鼻中隔NK-T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型；右鼻中隔少許壞死組織及退變的腫瘤細(xì)胞。明確診斷：鼻型結(jié)外 NK-T細(xì)胞淋巴瘤, 伴顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，侵及雙側(cè)篩竇、額竇及雙側(cè)中上鼻道、顱內(nèi)腦膜、雙側(cè)額葉、雙側(cè)頸動(dòng)脈鞘區(qū)。

圖1 鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果

圖2 鼻竇、鼻咽CT平掃+增強(qiáng)

圖3 副鼻竇MR平掃+增強(qiáng)

入院后第9～13天患者體溫正常，診斷明確，轉(zhuǎn)入血液科進(jìn)一步檢查治療，腰椎穿刺骨髓病理結(jié)果(圖4K)：有核細(xì)胞增生極度活躍。涂片特征：白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞漿見(jiàn)中毒顆粒，成熟紅細(xì)胞大小不均；血小板形態(tài)正常。診斷意見(jiàn)：骨髓增生明顯活躍，原幼淋占1%。在CD45/SSC點(diǎn)圖上設(shè)門分析，淋巴亞群分析結(jié)果：T淋巴細(xì)胞約78.5%，CD4T細(xì)胞約48.6%，CD8T細(xì)胞約31.7%。約95.8%T細(xì)胞表達(dá)TCR αβ，NK細(xì)胞約13%。建議患者完善PET-CT檢查并行放化療治療，患者及家屬拒絕并要求出院。

圖4 免疫組化染色結(jié)果

2 討論

結(jié)外NK-T淋巴瘤鼻型屬于非霍奇金病(Non-hodgkin’s lymphoma，NHL)少見(jiàn)淋巴瘤類型的一種，侵襲性高，可在全身多個(gè)器官或組織中以不典型的表象出現(xiàn),但較少累及神經(jīng)系統(tǒng)。僅有5%～10%的淋巴瘤患者在晚期出現(xiàn)繼發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn),而首發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的NHL僅約1%，與浸潤(rùn)兒童神經(jīng)系統(tǒng)的淋巴瘤而言，成人浸潤(rùn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的淋巴瘤多數(shù)發(fā)生在成熟B細(xì)胞中，很少發(fā)生于外周NK-T細(xì)胞中。

結(jié)外NK-T淋巴瘤鼻型早期臨床表現(xiàn)具有多樣性，輔助檢查無(wú)特異性，給臨床診斷帶來(lái)一定困難，誤診率高。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道總結(jié)得出結(jié)外NK-T淋巴瘤早期的共性特征：有高熱或有發(fā)熱病史，且中線部位(鼻部、咽部、硬腭、面部皮膚)出現(xiàn)腫脹、黏膜廣泛糜爛、潰瘍，甚至破潰、表面?zhèn)文じ采w，出現(xiàn)壞死組織或黃色痂皮，這些特征常高度提示結(jié)外NK-T淋巴瘤可能。回顧本例患者的診治過(guò)程，符合鼻腔及面部中線為首發(fā)癥狀且伴有高熱病史，并出現(xiàn)鼻中隔黏膜廣泛糜爛、潰瘍、壞死等體征，最終通過(guò)病理活檢確診。結(jié)外NK-T淋巴瘤鼻型累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)早期表現(xiàn)以病灶直接浸潤(rùn)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)為主，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀僅僅表現(xiàn)出高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)功能障礙，中樞神經(jīng)系統(tǒng)NK-T淋巴瘤或NK-T淋巴瘤累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查通常表現(xiàn)出神經(jīng)系統(tǒng)解剖病灶的嚴(yán)重程度與臨床病情嚴(yán)重程度不一的特點(diǎn)。

對(duì)于結(jié)外NK-T淋巴瘤鼻型的診斷，病理診斷仍是金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于首發(fā)癥狀表現(xiàn)鼻塞、頭痛、眼腫等局部癥狀，多鑒別于鼻腔鼻竇炎性疾病及鼻眼相關(guān)炎性疾病。當(dāng)病變累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，需與原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤相鑒別。原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)NK-T淋巴瘤首發(fā)癥狀多數(shù)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓、偏癱、偏身感覺(jué)障礙等，易與本病鑒別。當(dāng)結(jié)外NK-T淋巴瘤累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)首發(fā)臨床表現(xiàn)僅表現(xiàn)出早期神經(jīng)系統(tǒng)高級(jí)功能活動(dòng)障礙時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮結(jié)外NK-T淋巴瘤細(xì)胞對(duì)腦或脊髓實(shí)質(zhì)的浸潤(rùn)情況，并盡早取活檢明確診斷。

結(jié)外NK-T淋巴瘤病情進(jìn)展不一，預(yù)后與治療時(shí)機(jī)相關(guān)。盡早采取積極的綜合治療是提高臨床療效及延長(zhǎng)患者生存期的必要手段，放化療聯(lián)合治療仍是本病的推薦方法。本病若累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，則疾病進(jìn)展速度較快，預(yù)后較差，死亡率較高。張林垚等報(bào)道了兩例結(jié)外NK-T細(xì)胞淋巴瘤累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，疾病進(jìn)展的晚期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙，病情進(jìn)展迅速，放化療后出現(xiàn)骨髓重度抑制，后并發(fā)噬血細(xì)胞綜合征而死亡。陳子怡等報(bào)道了3例疑似炎癥性疾病的神經(jīng)系統(tǒng)NK-T淋巴瘤，病例1早期只出現(xiàn)高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，后漸出現(xiàn)視力下降及輕癱，病例2出現(xiàn)脊髓損害所致的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、植物神經(jīng)功能障礙，病例3陸續(xù)出現(xiàn)多顱神經(jīng)損害，類似海綿竇綜合癥表現(xiàn)，3例經(jīng)治療半年均死亡。

綜上所述，臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)結(jié)外NK-T淋巴瘤早期共性表現(xiàn)、影像和病理特征的認(rèn)識(shí)，及時(shí)準(zhǔn)確獲取病理活檢，早診斷，早干預(yù)，以延長(zhǎng)患者生存期。