王金玲，王培昌

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院檢驗科，北京 100053

多發(fā)性硬化(MS)是一種慢性的免疫介導性的中樞神經系統(tǒng)疾病，鞘內免疫球蛋白G(IgG)的合成是其發(fā)病機制的典型現(xiàn)象[1-2]。腦脊液(CSF)寡克隆區(qū)帶(OCB)分析是MS最特異的診斷指標之一[3]，超過90%的臨床確診的MS患者CSF可檢測到OCB，其在臨床孤立綜合征(CIS)的臨床轉化轉歸方面也具預測價值[4]。另外，凡是引起中樞神經系統(tǒng)鞘內免疫反應的疾病都會導致OCB陽性，例如：狼瘡腦病、病毒性腦炎、副腫瘤綜合征等，但這類疾病引起的條帶大多是一過性的[5]。盡管如此，OCB依然是MS輔助診斷不可或缺的手段之一[6-7]。

等電聚焦結合免疫固定電泳是目前OCB檢測的金標法[8]。OCB電泳后的條帶共有5種不同類型，其中Ⅱ型(即CSF中存在血清中不存在的2條或2條以上的條帶)被認為是OCB陽性，也是輔助診斷MS最特異的條帶模式[9]。在實際工作中，Ⅱ型條帶在CSF泳道上能夠通過肉眼觀察到2種不同的條帶類型。在以往的報道中并未見有針對條帶深淺和數(shù)量對疾病診療價值的研究，臨床回報時也并未就2種類型的條帶加以區(qū)分，均統(tǒng)一報告為陽性。鑒于這2種類型的條帶形式可能會傳達不同的診斷意義，筆者開展這項前瞻性研究，試圖找到CSF中OCB的強弱和數(shù)量差異對MS的診斷意義?，F(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2017年1月至2019年6月在本院神經內科住院的患者為研究對象，篩選出CSF與血清標本配對同時進行OCB分析且結果為陽性的患者共計359例，同時追蹤每位患者的臨床信息，特別是最終確診信息。

1.2方法

1.2.1CSF和血清中清蛋白(ALB)和IgG水平的檢測 采用美國Beckman Image 800全自動蛋白分析儀，通過速率散射比濁法檢測血清和CSF中的ALB和IgG水平。

1.2.2CSF OCB電泳 采用等電聚焦電泳結合免疫固定電泳的方法同時檢測患者配對的血清與CSF標本，采用法國Sebia HYDRASYS電泳儀及Sebia配套的CSF電泳試劑進行OCB分析，實驗操作步驟完全依照試劑盒說明進行。每位患者配對的CSF與血清標本依據IgG定量按一定比例提前進行稀釋，以保證當標本點樣到瓊脂糖凝膠上時蛋白質含量相同，確保電泳后膠片的本底均一，利于觀察條帶。整個電泳過程分為等電聚焦電泳、免疫固定電泳、免疫染色以及烘干等4部分。陽性結果判斷標準：出現(xiàn)2條或2條以上分開的、狹窄、不均一、不連續(xù)的僅見于CSF而未見于血清中的蛋白條帶[10]。

1.2.3Ⅱ型條帶2種類型的判讀方法 第1種類型：條帶深、明顯且通常數(shù)量較多(≥10條)；第2種類型：條帶淺、微弱且通常數(shù)量較少(≤4條)。少數(shù)病例電泳結果存在條帶明顯但數(shù)量較少，條帶微弱但數(shù)量較多的現(xiàn)象，這種情況下，則以肉眼判讀的條帶強弱為主，前者歸為第1種類型、后者歸為第2種類型。

2 結 果

2.1患者CSF及血清OCB分析結果 如圖1所示，A、B、C、D患者CSF及血清OCB分析，可見CSF泳道中均出現(xiàn)了血清中不存在的條帶，A與C中條帶數(shù)量多且明顯為第1種類型，B與D條帶數(shù)量少且微弱為第2種類型。

注：A、B、C、D表示4例患者CSF和血清OCB分析條帶；箭頭所示為CSF泳道出現(xiàn)但血清中不存在的條帶。

2.2患者CSF OCB結果及診斷信息分析 在359例OCB陽性患者中，第1種類型共270例(75.2%)，第2種類型共89例(24.8%)。第1種類型中有219例(81.1%)被診斷為MS或CIS，主要以復發(fā)緩解型多發(fā)硬化(RRMS)為主；其余51例未被診斷為MS或CIS的患者，確診疾病包括病毒性腦炎、慢性炎癥脫髓鞘性多發(fā)性神經病、多系統(tǒng)萎縮、淋巴瘤、血管炎、運動神經元病等。第2種類型患者共有89例，確診疾病涵蓋了多種其他神經系統(tǒng)疾病(包括狼瘡腦病、特發(fā)性脊髓炎、進行性核上性麻痹、邊緣性腦炎、阿爾茨海默癥、神經梅毒等)，僅有1例(1.1%)與MS有關(該CSF標本為RRMS患者經藥物治療后的結果)。第1種類型OCB陽性患者中MS的確診率明顯高于第2種類型OCB陽性患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。若僅以OCB陽性而不對條帶強弱加以區(qū)分的話，本研究共計有220例患者被診斷為多發(fā)硬化，其對MS或CIS的預測價值為61.3%；若排除第2種類型條帶的干擾，OCB陽性結果對MS或CIS的預測價值將從61.3%提升至81.1%。

表1 359例CSF OCB陽性條帶類型分布

3 討 論

CSF OCB形成的蛋白來源于病理狀態(tài)下中樞神經系統(tǒng)自身合成的免疫球蛋白，這是由于中樞神經系統(tǒng)內部對持續(xù)性的抗原刺激的一種特異的免疫反應，MS的病理基礎是基于各種原因引起的髓鞘斑塊的破壞，造成抗原的暴露，從而導致鞘內自身產生相應抗體的過程，通過等電聚焦高壓電泳即可檢測到特定條帶[11]。因此，CSF OCB檢測是診斷MS必不可少的輔助診斷手段。本研究的新穎之處在于觀察條帶的性質(條帶深或淺、數(shù)量多或少)，而不僅僅是條帶的有無對疾病的診斷價值，結果顯示，若排除微弱條帶的干擾，明顯且數(shù)量多的條帶模式對于MS的診斷預測價值提升接近20.0%。這種體現(xiàn)在條帶類型上的差異主要反映了定植在中樞神經系統(tǒng)內局部B細胞對抗原刺激的反應程度[12]。這種反應在MS中是最強烈的，體現(xiàn)在條帶上就是第1種類型(即條帶數(shù)量多且明顯)；而在其他中樞神經系統(tǒng)炎性疾病中，這種B細胞的反應相對較弱，條帶表現(xiàn)為微弱且數(shù)量較少。這種反應也與B細胞在MS發(fā)病機理中的作用相吻合，既往研究顯示，應用以CD20+B細胞為靶向的單克隆抗體利妥昔單抗，通過耗竭中樞神經系統(tǒng)內B細胞，可減少MS的疾病活動性，從而達到治療的目的[13]。盡管如此，本研究中仍有1例RRMS患者OCB為第2種類型，該結果為患者藥物治療后的表現(xiàn)，即部分MS患者CSF OCB會隨治療而逐漸消失[8]。然而目前并不清楚藥物對條帶的強弱和數(shù)量是否有影響，這也將是本文的后續(xù)研究之一。

OCB對MS的診斷意義也體現(xiàn)在其早期的指導價值上，在MS早期階段，核磁等影像學檢查可能很難探測到病灶，患者也僅僅表現(xiàn)出一些非特異的臨床癥狀，例如：四肢麻木、無力、走路不穩(wěn)等等[14]。而此時，CSF中抗體卻會有所表達，OCB分析可檢測到陽性條帶。若能夠早期檢測OCB，正確分析陽性條帶的類型(第1種或是第2種)，將會極大地提高MS診斷的陽性率。我國雖然是MS低發(fā)區(qū)域，但隨著對MS診斷技術的逐步提高，各地MS確診病例在逐年增多，早期診斷、早期治療能夠延緩抗原抗體反應對神經功能的不可逆損傷，減輕致殘率、病死率，提高患者的生存質量。

綜上所述，CSF OCB分析后陽性結果應該回報條帶的性質，這可提高MS診斷的陽性率，而不僅僅是局限于條帶的有無。