常貴建，夏悅明，卓信斌，曾岳岳，林德新

(寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院普外二科，福建 寧德，352100)

21世紀(jì)以來，微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步是外科界最大的發(fā)展之一，甚至改變了傳統(tǒng)手術(shù)的理念與方式。腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、對患者生理干擾小、美容效果好、疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，逐步取代傳統(tǒng)手術(shù)，已廣泛應(yīng)用于普外科、婦科、心胸外科。腹腔鏡術(shù)中當(dāng)手術(shù)視角與手術(shù)操作平面為相反方向時，會出現(xiàn)操作發(fā)生“翻轉(zhuǎn)現(xiàn)象”，表現(xiàn)為移動手術(shù)器械“右轉(zhuǎn)變?yōu)樽?、上轉(zhuǎn)變?yōu)橄隆钡默F(xiàn)象，給術(shù)者暴露及操作帶來巨大的困難與挑戰(zhàn)。外科醫(yī)生需要加強(qiáng)訓(xùn)練，才能逐步適應(yīng)“反手操作”,提高手術(shù)操作的準(zhǔn)確性與流暢性,減少不必要的損傷。

1 “反手操作”的實例

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院池畔教授五孔法行腹腔鏡直腸癌切除術(shù)穿刺孔常用布局為：臍上穿刺10 mm Trocar，作為觀察孔(A孔)；主刀主操作孔位于右髂前上棘內(nèi)側(cè)2橫指(B孔)；主刀副操作孔位于腋前線與臍水平線交點(diǎn)，如果患者身高較高，可將副操作孔上移一些(C孔)；B孔與C孔之間的距離應(yīng)大于10 cm，否則容易產(chǎn)生“筷子現(xiàn)象”[1]；第一助手主操作孔在左髂前上棘與臍連線中點(diǎn)(D孔)；第一助手副操作孔位于恥骨聯(lián)合上方2橫指處(E孔)[2]。通過E孔對于直腸前后間隙的暴露及腸管的裸化非常有幫助，這也是為什么將E孔設(shè)置在恥骨聯(lián)合上方的原因。但通過E孔在恥骨聯(lián)合上方操作對第一助手要求非常高，因為是“反手操作”，難度大，助手很難適應(yīng)，需要較長時間的訓(xùn)練才能得心應(yīng)手。

上述只是“反手操作”的一個例子，只要當(dāng)手術(shù)視角與手術(shù)操作平面相反，就會出現(xiàn)“反手操作”現(xiàn)象。腹腔鏡腹部外科手術(shù)中“反手操作”比較常見。

2 腹腔鏡模擬器的練習(xí)是提高腹腔鏡操作技術(shù)非常有效的途徑

相較傳統(tǒng)手術(shù)而言，腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)難度較大，學(xué)習(xí)曲線較長，不利于新手快速、安全進(jìn)入良性開展階段,必須找到一個臨床前安全、快速且有效的培訓(xùn)辦法，以保證腹腔鏡手術(shù)的順利開展。在這種形勢下，腹腔鏡模擬訓(xùn)練應(yīng)運(yùn)而生。

腹腔鏡模擬訓(xùn)練按照訓(xùn)練形式可分為簡易箱體訓(xùn)練、帶攝像設(shè)備的腹腔鏡模擬訓(xùn)練箱、虛擬現(xiàn)實模擬器、增強(qiáng)現(xiàn)實模擬器、動物模擬訓(xùn)練甚至尸體訓(xùn)練，使用較多的還是帶攝像設(shè)備的腹腔鏡模擬訓(xùn)練箱及虛擬現(xiàn)實模擬器[3]。

對于缺乏經(jīng)驗的年輕醫(yī)生或?qū)嵙?xí)醫(yī)生，通過腹腔鏡模擬器，可訓(xùn)練醫(yī)生在腹腔鏡手術(shù)中的空間感、方向感，加強(qiáng)手、眼及雙手協(xié)調(diào)配合能力，培養(yǎng)與增強(qiáng)術(shù)者對腹腔鏡外科的興趣[4-6]。此外，通過腹腔鏡模擬器訓(xùn)練可使醫(yī)生熟悉各種腹腔鏡外科手術(shù)器械及手術(shù)器械的杠桿操作原理，初步掌握腹腔鏡基本操作技能，然后跟隨腹腔鏡醫(yī)師一起施行腹腔鏡手術(shù)，從手術(shù)器械的準(zhǔn)備、機(jī)器導(dǎo)線的連接開始，由扶鏡者、助手逐步過渡至主刀。

3 “反手操作”產(chǎn)生的原理及對策

就像有機(jī)化學(xué)中“順反異構(gòu)體”一樣，在腹腔鏡手術(shù)中，當(dāng)手術(shù)視角與手術(shù)操作平面方向相反時，手術(shù)操作便會翻轉(zhuǎn)，出現(xiàn)“反手操作”。為便于手術(shù)的順利實施，有時腹腔鏡手術(shù)者故意將Trocar布局在容易產(chǎn)生“反手操作”的部位。如上所述，池畔教授在行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)時，恥骨聯(lián)合上方2橫指的穿刺孔(E孔)在其頭側(cè)的操作為“反手操作”，尾側(cè)的操作為“順手操作”即正常操作。這就要求操作者充分認(rèn)識“反手操作”的原理，平時勤加練習(xí)，逐步適應(yīng)與掌握“反手操作”，使手術(shù)高效、順利地完成。

如果想避免“反手操作”，可采取以下措施：(1)腹腔鏡手術(shù)時操作孔盡量布局在觀察孔的同一側(cè)。如行腹腔鏡肝葉切除術(shù)時，操作孔(在肝臟體表定位的下方周圍)均在觀察孔(一般選擇在臍上或臍下)上方，手術(shù)視角與手術(shù)操作平面相同，便不會出現(xiàn)“反手操作”現(xiàn)象。(2)更換手術(shù)站位。出現(xiàn)“反手操作”時，暴露與操作難度加大，此時可將觀察孔與其他操作孔位置更換，或主刀、助手、扶鏡手站位更換，換個角度操作可為暴露、切開、縫合等步驟帶來極大的方便。(3)更換Trocar位置。由于患者胖瘦、高矮、器官病變部位不同及術(shù)者操作習(xí)慣不同，穿刺孔布局應(yīng)因人而異。合理的穿刺器布局規(guī)劃，可為手術(shù)操作提供極大的便利，提高手術(shù)效率；不良的穿刺器布局不僅會影響手術(shù)的進(jìn)行，有時可導(dǎo)致操作失誤而中轉(zhuǎn)開腹。當(dāng)穿刺器位置不能滿足手術(shù)需要時，可用絲線縫合關(guān)閉原穿刺孔，重新選擇穿刺位置。

術(shù)前最好根據(jù)體檢及CT、MRI等相關(guān)檢查資料，提前標(biāo)記戳孔位置，術(shù)中觀察孔置入腹腔鏡，直視下適當(dāng)調(diào)整其他穿刺孔位置,以免穿刺位置不當(dāng)嚴(yán)重影響操作而需要重新穿刺，給患者帶來不必要的損傷。

4 如何在腹腔鏡模擬器上練習(xí)反手操作

腹腔鏡模擬訓(xùn)練箱是目前應(yīng)用最為廣泛的腹腔鏡模擬訓(xùn)練工具，由箱體、光源、攝像機(jī)、顯示器、腹腔手術(shù)器械與模具組成，可實現(xiàn)大多數(shù)腹腔鏡模擬訓(xùn)練，包括基本技能訓(xùn)練、復(fù)雜腹腔鏡技能訓(xùn)練、部分離體臟器專科訓(xùn)練。

在訓(xùn)練好腹腔鏡“順手操作”(即正常操作)的基礎(chǔ)上，開始有意訓(xùn)練“反手操作”。將腹腔鏡模擬器箱體旋轉(zhuǎn)180度，攝像機(jī)會隨箱體發(fā)生旋轉(zhuǎn)，出現(xiàn)視角與操作相反的情形，呈現(xiàn)“反手操作”的畫面(圖1、圖2)。在這種與正常相反的畫面中練習(xí)定位、眼手協(xié)調(diào)、夾持傳遞、分離剪切，可幫助理解“反手操作”的原理，鍛煉空間操作能力，逐步熟悉與掌握“反手操作”，為手術(shù)的順利開展奠定堅實的基礎(chǔ)。

圖1 模擬訓(xùn)練箱(正面) 圖2 模擬訓(xùn)練箱旋轉(zhuǎn)180度(反面)

5 總 結(jié)

隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用與普及，微創(chuàng)外科被譽(yù)為21世紀(jì)最具有前途的醫(yī)學(xué)發(fā)展領(lǐng)域，腹腔鏡技術(shù)將是外科醫(yī)生必須掌握的技能。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比具有明顯優(yōu)勢，術(shù)后住院時間短、并發(fā)癥少、痛苦小，并兼具美容效果。腹腔鏡手術(shù)已能代替部分開放手術(shù)，甚至成為治療的金標(biāo)準(zhǔn)，如腹腔鏡膽囊切除術(shù)及針對免疫性血小板減少性紫癜的腹腔鏡脾臟切除術(shù)[3]。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的外科技術(shù)磨煉方法是基于Halsted的學(xué)徒模式,即“看到、做到、教到”的師帶徒手把手模式。隨著外科的發(fā)展尤其腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)中僅術(shù)者一人能獲得完整的腹腔內(nèi)三維空間器械感覺并完成幾乎全部手術(shù)操作，助手很少有鍛煉機(jī)會，Halsted的教學(xué)模式在腹腔鏡手術(shù)教學(xué)中存在一定的局限性。為了腹腔鏡手術(shù)的順利開展，外科醫(yī)師必須經(jīng)過理論學(xué)習(xí)、技術(shù)訓(xùn)練、臨床實踐、臨床決斷四個階段的系統(tǒng)訓(xùn)練。采用腹腔鏡模擬訓(xùn)練能加深理論學(xué)習(xí)效果，完成技術(shù)訓(xùn)練，幫助學(xué)員快速進(jìn)入臨床實踐，培養(yǎng)初步?jīng)Q斷的能力，且不違反醫(yī)學(xué)倫理，已被證明是腹腔鏡手術(shù)教學(xué)的有力工具[7-8]。腹腔鏡模擬訓(xùn)練對于腹腔鏡新手而言作用明顯，能顯著縮短學(xué)習(xí)曲線，提高臨床實際操作能力，保證手術(shù)安全[9-12]。

為了增加手術(shù)的流暢程度，減少不必要的損傷，外科醫(yī)生需要加強(qiáng)訓(xùn)練，才能逐步適應(yīng)“反手操作”，提高手術(shù)操作的準(zhǔn)確性。為再現(xiàn)“反手操作”的場景，我們創(chuàng)造性地將腹腔鏡模擬訓(xùn)練器箱體進(jìn)行180度翻轉(zhuǎn)，這樣就會出現(xiàn)視角平面與操作平面相反的情景，方便練習(xí)。由于“反手操作”具有相反的操作方向，難度較大，需要我們深刻領(lǐng)悟“反手操作”的技術(shù)要領(lǐng)，勤加練習(xí)，可較快掌握“反手操作”。

綜上所述，“反手操作”給術(shù)者操作及暴露帶來巨大的挑戰(zhàn)，可從改變穿刺孔布局，主刀、助手、扶鏡手位置互換，更換腹壁穿刺位置3方面避免出現(xiàn)“反手現(xiàn)象”。但最主要的還是充分認(rèn)識“反手操作”的原理，平時勤加練習(xí)，逐步適應(yīng)與掌握“反手操作”，使手術(shù)安全、有效地開展。對于腹腔鏡初學(xué)者，在腹腔鏡模擬器上練習(xí)腔鏡技巧尤其“反手操作”，可提高腹腔鏡的基本技能，縮短學(xué)習(xí)曲線，使手術(shù)更加精準(zhǔn)流暢。