卞恒杰 周宇 王睿△ 任國(guó)飛 李同林 陸萬(wàn)里 王中興 孔曉海

胸椎結(jié)核是發(fā)病率最高的骨結(jié)核，容易造成脊柱穩(wěn)定破壞、脊柱后凸畸形、神經(jīng)脊髓受壓，嚴(yán)重影響患者的身心健康，同時(shí)給患者及家屬帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)世界衛(wèi)生組織評(píng)估，目前我國(guó)胸椎結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為10萬(wàn)，占全球發(fā)病人數(shù)的14%，居全球第2位。手術(shù)是治療胸椎結(jié)核的主要手段，特別是微創(chuàng)手術(shù)越來(lái)越受到重視[1]，側(cè)前方入路病灶清除具有創(chuàng)傷小、病灶清除徹底等優(yōu)點(diǎn)，備受推崇。為進(jìn)一步分析其臨床療效，探討相關(guān)因素對(duì)臨床療效的影響，特回顧性分析本科2017年7月至2020年6月采用側(cè)前方入路病灶清除自體髂骨植骨單側(cè)釘棒固定治療的胸椎結(jié)核病例32例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2017年7月至2020年6月在本科住院行側(cè)前方入路病灶清除自體髂骨植骨單側(cè)釘棒固定治療的胸椎結(jié)核患者32例，其中男15例，女17例，年齡18～79歲，其中涉及1個(gè)椎間隙的有25例(T4～5破壞1例，T5～6破壞1例，T6～7破壞2例，T7～8破壞1例，T8～9破壞4例，T9～10破壞1例，T10～11破壞4例，T11～12破壞5例，T12～L1破壞6例)，涉及2個(gè)間隙的有7例(T4～6破壞2例，T6～8破壞1例，T10～12破壞2例，T11～L1破壞2例)。

2 方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

對(duì)于胸椎結(jié)核性破壞、穩(wěn)定性丟失的患者，入院后絕對(duì)臥床，囑加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，四聯(lián)抗結(jié)核(左氧氟沙星注射液400 mg，利福平注射液600 mg，靜滴，1次/d；異煙肼片450 mg，乙胺丁醇片750 mg，每日空腹晨服)治療至少2周。對(duì)于抗結(jié)核治療過(guò)程中存在肝功能損傷的患者，通過(guò)改變患者抗結(jié)核方案(利福噴丁600 mg，每周2次，帕司煙肼片300 mg，每日空腹晨服)，聯(lián)合保肝藥物的使用。待患者身體機(jī)能好轉(zhuǎn)，中毒癥狀減輕，肝功能正常，方可行手術(shù)，但不必等待血沉下降至40 mm/h[2]。

2.2 手術(shù)方法

全身麻醉平穩(wěn)后，取病變較重側(cè)在上臥位，取同側(cè)大小合適的自體髂骨，修剪備用。取病變椎體棘突側(cè)旁正中切口，暴露病變椎體橫突或肋骨，剪斷肋骨或橫突，充分暴露椎體側(cè)前方及椎間隙，清除病變椎間隙、死骨、肉芽組織及膿液，刮除干凈后，生理鹽水沖洗，病變椎體間隙處開(kāi)槽，局部植入利福平，將髂骨塊修整后植入骨槽，病變或上下椎體側(cè)方置入螺釘，糾正后凸畸形，鈦棒鏈接固定。檢查胸膜完整，病灶椎體周圍植入利福平。留置負(fù)壓引流皮管1根，關(guān)閉切口。典型病例影像資料見(jiàn)圖1-圖3。

圖1 胸9-10節(jié)段破壞，右側(cè)入路單側(cè)釘棒固定

圖2 胸10-11節(jié)段破壞，右側(cè)入路單側(cè)釘棒固定

圖3 胸11-12節(jié)段破壞，左側(cè)入路單側(cè)釘棒固定

2.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)換藥，記錄引流量，當(dāng)24 h引流量小于20 mL時(shí)拔出引流管，通常在術(shù)后3 d拔出引流管。若存在手術(shù)切口不愈合，竇道形成，可行VSD持續(xù)負(fù)壓吸引。術(shù)后四聯(lián)抗結(jié)核15 d，后改為利福平膠囊300 mg、異煙肼片450 mg、乙胺丁醇750 mg三聯(lián)口服12～18個(gè)月，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、ESR、CRP、T-SPOT、X線片及CT。術(shù)后根據(jù)脊柱穩(wěn)定性評(píng)估情況佩戴支具下床活動(dòng)，術(shù)后30 d開(kāi)始記錄患者佩戴支具坐位VAS評(píng)分，當(dāng)評(píng)分小于4分，X線片提示內(nèi)固定穩(wěn)定，方可囑佩戴支具下床活動(dòng)。當(dāng)患者能夠下床活動(dòng)10 min，平路行走不少于50步，VAS評(píng)分不高于4分，記錄為術(shù)后下床活動(dòng)日，術(shù)后要求患者堅(jiān)持佩戴支具至少3個(gè)月。

2.4 評(píng)價(jià)方法

統(tǒng)計(jì)患者年齡、性別、病損節(jié)段數(shù)、術(shù)前抗結(jié)核時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后抗結(jié)核時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后下地時(shí)間、骨融合例數(shù)及復(fù)發(fā)例數(shù)，分析胸椎結(jié)核發(fā)病與年齡、性別是否有關(guān)系，分析胸椎結(jié)核的好發(fā)階段，分析該治療方法的治愈率，同時(shí)分析不同因素對(duì)患者術(shù)后下地時(shí)間的影響。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 基本資料

男15例，女17例，男女比例為1∶1.3；平均年齡為(47.74±5.37)歲，中老年患者較多(圖4)。涉及1個(gè)椎間隙的有25例，涉及2個(gè)椎間隙的有7例。術(shù)前平均抗結(jié)核時(shí)間為(16.25±3.14)d，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為(142.51±21.42)min，術(shù)中出血量為(619.25±56.32)mL，術(shù)后引流量為(316.74±35.93)mL，術(shù)后抗結(jié)核時(shí)長(zhǎng)為(14.48±3.58)個(gè)月，術(shù)后下地時(shí)間為(37.32±6.87)d。術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)2例，經(jīng)病灶清除+VSD負(fù)壓吸引后痊愈。術(shù)后1 a復(fù)查提示所有患者病灶清除植骨融合節(jié)段全部融合，內(nèi)固定穩(wěn)定在位，術(shù)后骨融合率為100%(見(jiàn)表1)。

圖4 32例胸椎結(jié)核患者年齡分布情況

表1 納入分析因素的數(shù)據(jù)信息

3.2 多重線性分析

側(cè)前方入路自體髂骨植骨單側(cè)釘棒固定治療胸椎結(jié)核治愈率達(dá)到100%，通過(guò)自變量篩選發(fā)現(xiàn)病損間隙數(shù)、年齡、術(shù)前抗結(jié)核時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等因素與術(shù)后下床時(shí)間之間關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將這些因素納入多重線性分析，分析發(fā)現(xiàn)年齡小的、病損節(jié)段少的、術(shù)前得到充分抗結(jié)核準(zhǔn)備的、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)短的、術(shù)中出血少的、術(shù)后引流量少的患者恢復(fù)較快，術(shù)后能早期下床活動(dòng)(見(jiàn)表2)。

表2 相關(guān)因素對(duì)術(shù)后患者下床時(shí)間的影響分析

4 討論

脊柱結(jié)核發(fā)病率較高，容易形成局部膿腫，椎體破壞脊柱，穩(wěn)定性丟失，脊髓神經(jīng)根壓迫，全身中毒等現(xiàn)象。對(duì)于脊柱結(jié)核的診療，提倡采用早期、足量、規(guī)律、足療程的抗結(jié)核方案。但僅僅是藥物治療，到達(dá)病灶局部的藥物很少，局部藥物濃度很低，往往不能起到很好的治療效果。對(duì)于存在局部冷膿腫、死骨形成的，椎體破壞、穩(wěn)定性丟失的，或脊髓神經(jīng)受壓癥狀等的患者，保守治療不能直接清除病灶組織，局部給藥，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，所以手術(shù)清除病灶植骨融合內(nèi)固定成為治療脊柱結(jié)核的重要手段。對(duì)于胸椎結(jié)核的患者，目前常用的手術(shù)方式有經(jīng)胸腔前路、側(cè)前方入路、后入路三種[3]。側(cè)前方入路病灶清除具有創(chuàng)傷小、病灶清除徹底、植骨及固定高效等優(yōu)點(diǎn)，備受推崇。

4.1 側(cè)前方入路病灶清除更徹底，且并發(fā)癥少

經(jīng)胸腔前方入路能夠?qū)ψ刁w前方及椎旁病灶進(jìn)行徹底清除，但是經(jīng)前路手術(shù)，局部解剖復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)野有限，出血量大，容易損傷胸腔，造成胸腔積液、胸膜黏連及肺不張等并發(fā)癥。側(cè)前方入路治療胸椎結(jié)核，能做到大部分病變胸椎(T3～T12)前中柱的良好暴露，特別是不超過(guò)3個(gè)節(jié)段的下胸椎，能夠直視下對(duì)病變的肋骨頭、椎間隙及椎旁的膿液、死骨、增生肉芽、干酪樣組織進(jìn)行徹底清除，同時(shí)最大限度避開(kāi)后方脊髓神經(jīng)根，降低脊髓神經(jīng)損傷的概率[4]。后路手術(shù)多用于上胸椎病變[5-6]，往往不能充分顯露病變椎體的前中柱，病灶清除不徹底，容易復(fù)發(fā)。

4.2 局部精準(zhǔn)持續(xù)給藥，療效更確切

病灶清除后會(huì)在病灶深處植入明膠海綿包裹利福平，打破了局部屏障，起到病灶處精準(zhǔn)、持續(xù)給藥的效果，抗結(jié)核效果更好。既往研究表明，局部病灶給藥時(shí)，藥物濃度是口服用藥到達(dá)局部的1×103～5×104倍[7-8]。

4.3 側(cè)前方入路自體髂骨植骨對(duì)前柱支撐更牢固

后路手術(shù)往往不能充分顯露病變椎體的前中柱，病灶清除不徹底，容易復(fù)發(fā)。另外后路很難植入整塊自體髂骨，前柱無(wú)法得到良好支撐，此時(shí)就需要借助增加后柱固定節(jié)段來(lái)減少脊柱后凸復(fù)發(fā)的可能性。既往研究表明，胸椎結(jié)核主要導(dǎo)致脊柱前中柱結(jié)構(gòu)的破壞，脊柱前柱傳導(dǎo)80%的載荷[9]，因此前柱的支撐重建顯得尤為重要。側(cè)前方入路手術(shù)，通過(guò)整塊自體髂骨植骨，增加了前柱的支撐，釘棒系統(tǒng)僅固定病變椎體穩(wěn)定中柱，既能取得良好的固定效果[10-12]，又降低了手術(shù)費(fèi)用，相對(duì)減少了椎體活動(dòng)度的丟失。自體髂骨較人工骨有更好的生物相容性，且可選取一整塊大小合適的、擁有三面皮質(zhì)的髂骨，能更好地嵌入椎體之間的骨槽，增大接觸面積，提供支撐，誘導(dǎo)、促新生骨爬行，促融合。早期的融合有利于局部其他組織的修復(fù)，有利于消滅結(jié)核病灶，同時(shí)減少后期椎體高度丟失。釘棒相對(duì)于鋼板可以隨意調(diào)整長(zhǎng)度，根據(jù)病損階段進(jìn)行靈活調(diào)整。另外脊柱結(jié)核患者椎體往往破壞較重，能夠提供植入釘子的位置有限，單側(cè)釘棒可以選擇最佳的釘子植入位置。通過(guò)前柱自體整塊髂骨及側(cè)方釘棒系統(tǒng)的穩(wěn)定，脊柱的穩(wěn)定性得到重建，患者可早期適當(dāng)下床活動(dòng)，植骨處適當(dāng)受力更有利于骨塊的融合，同時(shí)也更有利于身體機(jī)能的恢復(fù)[13]。另外側(cè)方固定不會(huì)對(duì)胸膜及肺部造成直接摩擦，減少內(nèi)固定引起的不適感。聶治軍等[14]采用側(cè)前方入路病灶清除自體髂骨植骨釘棒固定，取得良好臨床效果。武士科等[15]采用側(cè)前方胸膜外入路一期病灶清除植骨內(nèi)固定治療胸椎結(jié)核，采用單側(cè)釘棒固定，取得良好效果。李榮志等[16]采用該手術(shù)方式治療52例胸椎結(jié)核，對(duì)照組采用前后路聯(lián)合手術(shù)，發(fā)現(xiàn)治療組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間方面均少于對(duì)照組，兩組臨床療效無(wú)明顯差異。

本科室采用該術(shù)式多年，為大量胸椎結(jié)核患者解除病痛，根據(jù)上述的回顧性分析可見(jiàn)，胸椎結(jié)核多發(fā)于活動(dòng)度較大的底胸椎，中老年多見(jiàn)。側(cè)前方入路病灶清除自體髂骨植骨單側(cè)釘棒固定具有病灶清除徹底、并發(fā)癥少、能夠局部持續(xù)給藥、植骨及固定牢固高效等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效確切?；颊吣挲g小的、病損節(jié)段少的、術(shù)前得到充分抗結(jié)核準(zhǔn)備的、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)短的、術(shù)中出血及術(shù)后引流量少的患者術(shù)后恢復(fù)較快，術(shù)后佩戴支具下床活動(dòng)時(shí)間在37 d左右。盡管側(cè)前方入路手術(shù)能夠相對(duì)徹底地清除膿液、死骨及增生肉芽等組織，但仍會(huì)有帶菌組織殘留，增加結(jié)核復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)前抗結(jié)核準(zhǔn)備2～3周，術(shù)中局部給藥[17-18]，骨缺損區(qū)植入自體髂骨使病變節(jié)段盡快融合，釘棒固定恢復(fù)脊柱穩(wěn)定，術(shù)后保持引流通暢，必要時(shí)借助VSD負(fù)壓使組織貼合、消滅死腔，術(shù)后佩戴支具早期下床鍛煉，術(shù)后堅(jiān)持抗結(jié)核治療12～18個(gè)月[14，19-20]等因素，都應(yīng)得到重視。