徐婷婷　宋書林　蘇敏　王銀芬

【關(guān)鍵詞】 Poncet綜合征;腸結(jié)核;結(jié)締組織病;風(fēng)濕病;醫(yī)案

Poncet綜合征（Poncet syndrome）又稱結(jié)核風(fēng)濕癥，也稱結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎或結(jié)核性過(guò)敏性關(guān)節(jié)炎，是一種公認(rèn)的存在關(guān)節(jié)外結(jié)核的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。目前，即使在結(jié)核病高發(fā)國(guó)家，此種病例報(bào)告也非常有限。其臨床表現(xiàn)以典型或不典型關(guān)節(jié)癥狀為主，缺乏結(jié)核中毒癥狀，診斷困難，誤診率極高。本文報(bào)道1例腸結(jié)核并Poncet綜合征誤診病例，并總結(jié)治療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

1 病例資料

患者，女，51歲，2020年5月4日就診。以反復(fù)發(fā)熱半年，右上肢腫痛2個(gè)月為主訴?；颊?019年12月至2020年1月無(wú)明顯誘因間斷發(fā)熱

3次，體溫最高38 ℃，可自行退熱。2020年2月開始頻繁發(fā)熱，平均每日1次，不規(guī)則熱型，體溫最高39 ℃。無(wú)盜汗、消瘦，無(wú)皮疹，無(wú)咳嗽、胸痛，無(wú)腹痛、腹瀉。2020年3月發(fā)熱同時(shí)開始出現(xiàn)右腕及右手背紅腫疼痛，延伸至右前臂遠(yuǎn)端，右上肢腫痛明顯。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診時(shí)給予頭孢類抗生素及地塞米松治療，體溫恢復(fù)正常，右上肢癥狀可明顯消退，但藥物停用后癥狀反復(fù)。2020年4月患者先后4次住院治療。當(dāng)時(shí)診斷為結(jié)締組織病，予抗生素（具體不詳）、激素（口服醋酸潑尼松15 mg·d-1）后癥狀緩解。但出院后患者再次發(fā)熱，右上肢關(guān)節(jié)腫痛加劇，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次給予地塞米松5 mg靜脈滴注，癥狀好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入宜昌市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕科。既往否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史。查體：體溫36.7 ℃，血壓正常。全身皮膚無(wú)皮疹，心、肺及腹部查體未見(jiàn)明顯異常，右腕關(guān)節(jié)腫脹，右手背皮膚發(fā)紅，局部皮溫升高伴壓痛，活動(dòng)受限。余關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD）試驗(yàn)陰性，結(jié)核感染T細(xì)胞（T-spot）檢測(cè)陽(yáng)性，血常規(guī)、肝腎功能、紅細(xì)胞沉降率、

C反應(yīng)蛋白、血清鐵蛋白、降鈣素原均在正常范圍。免疫五項(xiàng)[免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、補(bǔ)體（C3、C4）]均正常，自身抗體檢測(cè)：抗核抗體（ANA）1∶320，抗組蛋白抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（U1-snRNP）為陽(yáng)性，余包括抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）均為陰性。右手X線片示骨質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。右手MRI示軟組織水腫。胸部CT示雙上肺陳舊性病灶。初步診斷：結(jié)締組織病。給予醋酸潑尼松12.5 mg·d-1和15 mg·d-1交替口服，同時(shí)給予氯諾昔康16 mg靜脈滴注?；颊呷悦咳崭邿?，體溫最高39.4 ℃，右手背及前臂遠(yuǎn)端紅腫疼痛明顯，激素調(diào)整為地塞米松7.5 mg·d-1靜脈滴注，患者體溫恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)癥狀逐步緩解。在此過(guò)程中血培養(yǎng)陰性;無(wú)痛腸鏡提示回腸末端見(jiàn)多發(fā)凹陷性潰瘍，上覆白苔，近回盲瓣見(jiàn)大片潰瘍，周圍黏膜增生，回盲瓣受累，取活檢2塊。病理結(jié)果提示（末端回腸）黏膜慢性炎伴上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)性肉芽腫。因患者考慮腸結(jié)核可能，停用激素，給予非甾體抗炎藥對(duì)癥治療，但患者關(guān)節(jié)腫痛無(wú)法耐受，激素調(diào)整為短時(shí)間逐步減量。腸黏膜活檢組織用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）方法行結(jié)核桿菌檢測(cè)為陽(yáng)性，最終診斷為Poncet綜合征，加用抗結(jié)核治療：異煙肼 +?利福平 + 吡嗪酰胺 + 乙胺丁醇四聯(lián)方案強(qiáng)化治療2個(gè)月，后改為異煙肼、利福平二聯(lián)方案7個(gè)月鞏固治療。門診隨訪至今，病情未復(fù)發(fā)。

2 討 論

Poncet綜合征是反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的一種特殊類型，安東寧·龐塞在1897年首次將其描述為與結(jié)核病相關(guān)的多關(guān)節(jié)炎，并以其名字命名[1]。目前認(rèn)為，它是結(jié)核損害關(guān)節(jié)的一種罕見(jiàn)形式，與細(xì)菌的直接侵襲無(wú)關(guān)，而是關(guān)節(jié)對(duì)結(jié)核菌素蛋白發(fā)生的免疫超敏反應(yīng)。由于在結(jié)核病高發(fā)病率的情況下，只有少數(shù)患者發(fā)病，遺傳易感性可能起著重要的作用。有一項(xiàng)關(guān)于Poncet綜合征人類白細(xì)胞抗原（HLA）基因多態(tài)性研究，發(fā)現(xiàn)HLA-B27和HLA-DQB1*0301中的基因可能參與了本病的易感性[2]。Poncet綜合征發(fā)病平均年齡為（33.7±12.5）歲[3]。多數(shù)病例結(jié)核病灶位于肺外，以結(jié)核性淋巴結(jié)最為常見(jiàn)。與結(jié)核性關(guān)節(jié)炎大多以單關(guān)節(jié)受累不同，Poncet綜合征大多表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)炎或少關(guān)節(jié)炎。國(guó)外一項(xiàng)198例患者的臨床分析顯示，本病主要影響的關(guān)節(jié)依次為踝、膝、腕、肘，沒(méi)有軸向關(guān)節(jié)損傷。關(guān)節(jié)外癥狀包括淋巴結(jié)腫大（主要是頸部和腋窩），發(fā)熱和皮膚病變等[3]。KROOT等[4]臨床報(bào)告顯示，結(jié)節(jié)性紅斑僅存在與6%的患者中。

Poncet綜合征文獻(xiàn)報(bào)道少，導(dǎo)致缺乏公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2013年，RUEDA等[3]提出了綜合的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但臨床并不常用。在2015年，由SHARMA和RNTO根據(jù)他們研究的23例患者的特征，提出了簡(jiǎn)化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其臨床實(shí)用性在SHOBHA的研究中得到了證實(shí)[5]。診斷標(biāo)準(zhǔn)為2個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)，2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)和3個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)。基本標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)關(guān)節(jié)侵蝕或變形的炎性關(guān)節(jié)炎，排除其他原因?qū)е碌母腥拘躁P(guān)節(jié)炎。主要標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)外結(jié)核的診斷明確，對(duì)抗結(jié)核治療的完全應(yīng)答。次要標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，相關(guān)的超敏反應(yīng)，如結(jié)節(jié)性紅斑、結(jié)核疹、皰疹性角膜結(jié)膜炎，沒(méi)有軸向椎體或骶髂受累。滿足基本標(biāo)準(zhǔn)和主要標(biāo)準(zhǔn)可明確診斷;滿足基本標(biāo)準(zhǔn)+ 1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+ 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)為高度可能診斷;滿足基本標(biāo)準(zhǔn)+ 1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+ 2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)或滿足基本標(biāo)準(zhǔn)+ 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)則為可疑診斷[6]。本文報(bào)道的病例未行關(guān)節(jié)抽液，但X線片無(wú)關(guān)節(jié)侵蝕，腸道有活動(dòng)性結(jié)核的證據(jù)指向本病，抗結(jié)核后癥狀快速緩解證實(shí)了臨床懷疑。

本例患者在長(zhǎng)達(dá)半年時(shí)間里未能及時(shí)診斷，主要由于其臨床特征缺乏特異性，患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱、單關(guān)節(jié)炎，缺乏關(guān)節(jié)外典型表現(xiàn)如結(jié)節(jié)性紅斑或結(jié)核中毒癥狀;加之自身抗體檢查部分呈陽(yáng)性結(jié)果，進(jìn)一步干擾了診斷。國(guó)外血清學(xué)測(cè)試報(bào)道，類風(fēng)濕因子和抗瓜氨酸蛋白抗體可能在沒(méi)有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床證據(jù)的結(jié)核病患者中呈陽(yáng)性[7]。有Poncet綜合征的個(gè)案，在成功抗結(jié)核治療2年多后發(fā)展為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。據(jù)統(tǒng)計(jì)，Poncet綜合征患者首診時(shí)幾乎100%誤診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，發(fā)病后3個(gè)月以上還不考慮結(jié)核病的誤診率高達(dá)93%[8]。因此，我們要謹(jǐn)慎對(duì)待與風(fēng)濕病的鑒別，甚至部分病例還需要較長(zhǎng)時(shí)間隨訪。此外，結(jié)核病的表現(xiàn)形式多，不同器官組織的結(jié)核臨床癥狀也不相同，感染病灶難以明確，導(dǎo)致診斷困難也是一部分原因。本例患者T-spot陽(yáng)性，但患者平素?zé)o任何呼吸、消化系統(tǒng)癥狀，查體陰性，如不行腸鏡檢查很難發(fā)現(xiàn)病灶。本例腸結(jié)核的診斷依賴于腸黏膜活檢組織結(jié)核桿菌PCR檢測(cè)結(jié)果。需要注意的是，由于PCR不能區(qū)分結(jié)核分枝桿菌的活性，在完成抗結(jié)核治療殺死細(xì)菌后，會(huì)在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)保持陽(yáng)性。因此，PCR只能用于初次診斷，而不能用于后續(xù)復(fù)查。世界衛(wèi)生組織目前推薦結(jié)核分枝桿菌實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)（X-pert）診斷結(jié)核[9]。最近的一項(xiàng)Meta分析表明，X-pert對(duì)肺外結(jié)核的檢測(cè)具有較高的特異性，但敏感性有限;如果X-pert測(cè)試結(jié)果為陽(yáng)性，可能會(huì)迅速發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶，然而陰性結(jié)果不能排除[10]。

世界衛(wèi)生組織發(fā)布《2020年全球結(jié)核病報(bào)告》，2020年全世界約有996萬(wàn)人患有結(jié)核病，發(fā)病率為130/10萬(wàn)，其中印度尼西亞（8.5%）、印度（26%）和中國(guó)（8.4%）占世界42.9%[11]。我國(guó)結(jié)核病負(fù)擔(dān)重，包括關(guān)節(jié)在內(nèi)的結(jié)核病肺外表現(xiàn)正在增加，Poncet綜合征病例陸續(xù)在國(guó)內(nèi)報(bào)道，但對(duì)其認(rèn)識(shí)缺乏，極易造成漏診、誤診，本病的診斷仍充滿挑戰(zhàn)。Poncet綜合征對(duì)抗結(jié)核治療反應(yīng)迅速，很少轉(zhuǎn)為慢性，預(yù)后良好。但如不能正確和及時(shí)地識(shí)別，使用激素或免疫抑制劑治療可能導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌感染的播散。作為臨床醫(yī)生，對(duì)于任何關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)和結(jié)核感染可疑患者都應(yīng)懷疑本病，采取謹(jǐn)慎的態(tài)度積極取證。

參考文獻(xiàn)

[1] ENDO Y，KAWASSHIRI SY，KOGA T，et al.Reactive arthritis induced by active extra-articular tuberculosis：a case report[J].Medicine（Baltimore），2019，98（49）：e18008.

[2] LUGO-ZAMUDIO GE，YAMAMOTO-FURUSHO JK，DELGADO-OCHOA D，et al.Human leukocyte antigen typing in tuberculous rheumatism：Poncet's disease[J].Int J Tuberc Lung Dis，2010，14（7）：916-920.

[3] RUEDA JC，CREPY MF，MANTILLA RD.Clinical features of Poncet's disease.From the description of 198 cases found in the literature[J].Clin Rheumatol，2013，32（7）：929-935.

[4] KROOT EJ，HAZES JM，COLIN EM，et al.Poncet's disease：reactive arthritis accompanying tuberculosis.Two case reports and a review of the literature[J].Rheumatology（Oxford），2007，46（3）：484-489.

[5] SHOBHA V，DESAI AM.Poncet's disease diagnostic criteria decodes conundrum：Poncet's vs pseudo?Poncet's[J].Reumatismo，2019，71（1）：46-50.

[6] SHARMA A，PINTO B，DOGRA S，et al.A case series and review of Poncet's disease，and the utility of current diagnostic criteria[J].Int J Rheum Dis，2016，19（10）：1010-1017.

[7] ABDULAZIZ S，ALMOALLIM H，IBRAHIM A，et al.

Poncet's disease（reactive arthritis associated with tuberculosis）：retrospective case series and review of literature[J].Clin Rheumatol，2012，31（10）：1521-1528.

[8] 成瓊輝，陳年，張道軍，等.結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)在結(jié)節(jié)性紅斑診療中的價(jià)值[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，37（11）：1085-1086.

[9] Global Tuberculosis Report 2017.World Health Organization，Geneva.http：//apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259366/9789241565516-eng.pdf？sequence=1

[10] PENZ E，BOFFA J，ROBERTS DJ，et al.Diagnostic accuracy of the Xpert? MTB/RIF assay for extra-pulmonary tuberculosis：a meta-analysis[J].Int J Tuberc Lung Dis，2015，19（3）：278-284.

[11] Global tuberculosis report 2020.World Health Organization，Geneva.https：//apps.who.int/iris/handle/10665/336069

收稿日期：2021-02-15;修回日期：2021-03-23

作者單位：宜昌市第一人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000

通信作者：宋書林 湖北省宜昌市湖堤街4號(hào)，sslin0717@sina.com