李晨露

腦卒中是導(dǎo)致成年人死亡和長期殘疾的主要原因[1-3]。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，腦卒中幸存者的數(shù)量在不斷增加，其中1/3將永久失能[4]，出院后照護(hù)者是腦卒中病人獲得社會支持的主要來源，其護(hù)理、康復(fù)任務(wù)主要由家庭照護(hù)人員承擔(dān)，超過一半的病人會有不同程度的身體障礙和殘疾[5]，對照護(hù)的需求大，照護(hù)者心理壓力大，加之經(jīng)濟(jì)來源不穩(wěn)定，均可引起照護(hù)者的“身心負(fù)擔(dān)”，出現(xiàn)不良情緒。研究指出照護(hù)者負(fù)擔(dān)水平取決于病人的功能狀態(tài)及對照顧者的社會支持水平，其中最重要的是照護(hù)者對生活積極的感受和認(rèn)知，即心理一致感，是應(yīng)對生活、壓力所擁有的普遍、持久的自信的體現(xiàn)，并能使照護(hù)者適應(yīng)特定的生活環(huán)境需求，緩解負(fù)性情緒，提高照顧者的生活質(zhì)量，從而促進(jìn)病人早期康復(fù)[6-8]。目前在延續(xù)性護(hù)理中較多關(guān)注病人的康復(fù)護(hù)理情況，而照護(hù)者的照護(hù)能力及身心適應(yīng)能力較少關(guān)注，其后者也對病人康復(fù)起重要作用。同時(shí)，現(xiàn)有研究對心理一致感的研究多傾向于病人本人，對疾病照護(hù)者較少涉及。因此，本研究通過對照護(hù)者心理一致感現(xiàn)狀及影響照護(hù)者心理一致感的因素進(jìn)行分析，為提高照護(hù)者心理一致感的干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用隨機(jī)-目的抽樣法，根據(jù)湖北省統(tǒng)計(jì)局公布的《分等級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)情況(2016)》中三級、二級綜合醫(yī)院的總數(shù)統(tǒng)計(jì)，其中武漢市區(qū)(三級醫(yī)院22所，?？漆t(yī)院7所)，以15所三級綜合醫(yī)院為單位隨機(jī)抽簽選取5所三級綜合醫(yī)院，再選取2018年2月—2019年6月武漢市5所醫(yī)院中腦卒中幸存者病人的照護(hù)者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①照顧的病人并經(jīng)CT或核磁共振成像(MRI)確認(rèn)并符合1995年全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②病人出院時(shí)病情已穩(wěn)定，日常生活不能完全自理，需家人照護(hù)(病人巴氏指數(shù)評分≤60分)[10]；③照護(hù)者為病人的家庭成員，并主要負(fù)責(zé)康復(fù)期照護(hù)工作，年齡18～75歲，照顧病人時(shí)間≥4 h/d；④知情同意，自愿參加本研究，且熟悉微信系統(tǒng)操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①照顧的病人患有癡呆、精神疾?。虎趪?yán)重心腦腎功能疾?。虎壅疹櫟牟∪司幼〉夭辉谖錆h市區(qū)；④病人在隨訪期間死亡。

1.2 調(diào)查工具 本研究基于心理一致感理論框架，通過對可能影響照護(hù)者心理一致感的影響因素進(jìn)行整理并選取調(diào)查工具，框架圖見圖1[11]。

圖1 心理一致感的理論模型

1.2.1 一般資料 自行設(shè)計(jì)，由5名副高級及以上的神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理專家組成專家小組，進(jìn)行一般資料問卷內(nèi)容的修改和完善。一般資料包括：病人年齡、是否有共同照護(hù)者、照護(hù)者年齡、與病人關(guān)系等，問卷內(nèi)容效度為0.91，Cronbach′s α系數(shù)為0.78。

1.2.2 社會支持量表 該量表由肖水源[12]編制，用于測量個體所獲得社會支持的程度。該量表包括3個維度：客觀支持(3個條目)、主觀支持(4個條目)和對支持的利用度(3個條目)。每項(xiàng)從“無”到“全力支持”計(jì)1～4 分，該量表低于33分為社會支持程度低，33～45分為社會支持程度一般，高于45分為社會支持程度高，得分越高說明社會支持程度越高。該量表的重測信度為0.92，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為 0.89～0.94。

1.2.3 巴氏指數(shù) 巴氏指數(shù)是目前應(yīng)用最廣泛的一種日常生活能力評定方法[10]。包括進(jìn)食、沐浴、排尿、排便等10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，得分越高，其自理能力越好。該量表的可信度及靈敏度高，重測信度為0.98，評定者間信度為0.95。該量表用于評估腦卒中病人的日常生活活動能力，評分≤60分屬于日常生活不能完全自理。

1.2.4 CD-RISC心理彈性量表 采用Connor等[13]編制，李亞萌等[14]翻譯、修訂的CD-RISC心理彈性量表，包括3個維度(堅(jiān)韌性、適應(yīng)性、目標(biāo)實(shí)現(xiàn))，23個條目。按照Likert 5級評分法(從來不計(jì)0分，很少計(jì)1分，有時(shí)計(jì)2分，經(jīng)常計(jì)3分，一直如此計(jì)4分)，量表分值范圍為0～92分，分值越高，說明心理彈性越好。量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.940，各維度在0.803～0.903。

1.2.5 心理一致感量表 心理一致感量表(Sense of Coherence-29，SOC-29)由Antonovsky[15]編制，又稱生命取向問卷，用于評估人們在壓力狀態(tài)下對待生活的態(tài)度以及如何獲取應(yīng)對資源來維持和促進(jìn)身心健康。該量表由3個維度、29個條目組成，包括可理解感(11 項(xiàng))、可控制感(10項(xiàng))、意義感(8項(xiàng))。SOC-13量表是SOC-29量表簡易版，SOC-29和SOC-13均被證明具有良好的信度、效度及靈敏度[7]。我國香港學(xué)者Shiu[16]譯成中文版，中文版 SOC-13用于評估個體對生活的總體感受和認(rèn)知，由13個條目組成，采用Likert 7級評分法，總分13～91分，13～63分為低水平，64～79分為中等水平，80～91 分為較高水平，得分越高，表明心理一致感水平越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.89。

1.3 資料收集方式

1.3.1 成立調(diào)查小組 調(diào)查小組由13名成員組成，包括5名護(hù)理研究生及研究者本人，負(fù)責(zé)咨詢與現(xiàn)場問卷的收集；1人為綜合醫(yī)院護(hù)理部主任，負(fù)責(zé)對外溝通及協(xié)調(diào)工作；5名有10年以上神經(jīng)內(nèi)科臨床工作經(jīng)驗(yàn)的骨干護(hù)士(每所醫(yī)院1名)，負(fù)責(zé)調(diào)查工作的安排和組織；1名導(dǎo)師，負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)和課題安排；所有成員有一定科研基礎(chǔ)、本科及以上學(xué)歷。對調(diào)研人員進(jìn)行視頻培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)明確本研究目的、意義及量表填寫的各項(xiàng)細(xì)則，各醫(yī)院調(diào)研員建立本院獨(dú)立的微信問卷群，群管理員有研究者本人、研究生、骨干護(hù)理人員，群員為調(diào)查對象或家屬。

1.3.2 收集調(diào)查資料 本研究采用問卷調(diào)查法，該問卷包括病人填寫部分和研究者評估部分，因本研究調(diào)查在病人出院后的康復(fù)階段，鑒于研究時(shí)間較長，為避免流失率，在微信公眾群的基礎(chǔ)上，定期(1～2周)電話回訪病人1次為主要照護(hù)者提供指導(dǎo)，并確保和病人及照護(hù)者能夠建立聯(lián)系，由研究者本人總體負(fù)責(zé)，調(diào)查小組成員中所在醫(yī)院對所在科室進(jìn)行現(xiàn)場問卷調(diào)查與評估，見圖2。由于均為院外康復(fù)期病人，現(xiàn)場問卷調(diào)查時(shí)間均為病人復(fù)診時(shí)(由于復(fù)診時(shí)間每個病人均不定時(shí)間，使得病程時(shí)間出現(xiàn)差異性，會影響心理一致感的結(jié)果，但可考慮為是否是心理一致感的影響因素進(jìn)行研究)調(diào)查，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，向調(diào)查對象詳細(xì)解釋問卷的填寫方法和注意事項(xiàng)，對獨(dú)立閱讀有困難的照護(hù)者，由研究者助其閱讀，整個調(diào)查過程要求被調(diào)查者根據(jù)自己的實(shí)際情況獨(dú)立、如實(shí)填寫?，F(xiàn)場問卷發(fā)放335份，有效率問卷316份，有效率94.32%。

圖2 調(diào)查資料的收集方式

2 結(jié)果

2.1 一般資料 316名照護(hù)者中，男120人，女196人，年齡(58.21±10.37)歲，文化程度為初中及以下239人，高中53人，中專24人，其他一般資料見表1。

表1 不同特征組護(hù)者心理一致感得分比較 單位：分

2.2 各量表得分情況 心理一致感得分(66.04±7.41)分，社會支持得分(41.03±3.61)分，康復(fù)期病人巴氏指數(shù)得分(66.72±5.60)分，心理彈性總分(68.30±6.67)分。

2.3 不同特征組護(hù)者心理一致感得分比較 單因素分析結(jié)果顯示在照護(hù)者年齡、照護(hù)者與病人關(guān)系，照護(hù)時(shí)間、出院后康復(fù)時(shí)間、是否有共同照護(hù)者對心理一致感得分有影響(P<0.05)，見表2。

2.4 各量表的相關(guān)性分析 本研究顯示，Pearson相關(guān)性分析中照護(hù)者社會支持得分、心理彈性、病人巴氏指數(shù)對照護(hù)者心理一致感有影響(P<0.01)，且在相關(guān)性分析中社會支持得分、心理彈性得分、病人巴氏指數(shù)與照護(hù)組心理一致感得分呈正相關(guān)(r=0.303，P<0.01；r=0.269,P<0.01；r=0.538，P<0.01)，見表2。

表2 各量表與心理一致感得分的相關(guān)性(r值)

2.5 多元線性回歸分析 以心理一致感得分作為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量(自變量賦值及設(shè)置亞變量，見表3)，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，照護(hù)者心理一致性受照護(hù)者年齡、是否有共同照護(hù)者、照護(hù)者與病人關(guān)系、出院后康復(fù)時(shí)間、照護(hù)者心理彈性、社會支持、病人巴氏指數(shù)的影響，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 自變量賦值

表4 心理一致感影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 照護(hù)者心理一致感現(xiàn)狀 心理一致感是個體在壓力環(huán)境下能夠保護(hù)和促進(jìn)心理健康，并使心理健康的保護(hù)變成行為能力[17]，反映了個體生活價(jià)值觀及對壓力的應(yīng)對能力。本研究腦卒中病人的照護(hù)者心理一致感呈中低水平，提示照護(hù)者在腦卒中病人院外康復(fù)護(hù)理中表現(xiàn)出較低的對生活、疾病護(hù)理的認(rèn)知和適應(yīng)力，和Nilsson等[18]對腦卒中主要照護(hù)者的心理一致感調(diào)查中，照顧者的心理一致感普遍較低有一致性?？赡芸紤]到本次納入研究的病人均為巴氏評分≤60分，日常生活完全不能自理，且多為老年病人，康復(fù)時(shí)間長，在康復(fù)期中會出現(xiàn)很多不可預(yù)測的問題及并發(fā)癥，給照護(hù)者帶來較大的照護(hù)難度，使其身心及社會功能減退而影響其應(yīng)對壓力源的信心，而不能很好調(diào)節(jié)個體感知壓力能力[19]。因此，需醫(yī)護(hù)人員在延續(xù)護(hù)理中對照護(hù)者提供必要合理的心理干預(yù)，提高照護(hù)者對病人康復(fù)護(hù)理意義和生活意義的認(rèn)識。

3.2 照護(hù)者心理一致感的影響因素

3.2.1 照護(hù)者個體特征、心理彈性是心理一致感的影響因素 在照護(hù)者的年齡分層中，照護(hù)者年齡越小，其心理一致感得分越低，而照護(hù)者性別在心理一致感上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，和Mizuno等[20]的研究指出照護(hù)者年齡與其心理一致感水平有影響存在一致性。而本研究中，照護(hù)者與病人的關(guān)系中，病人的配偶、父母的心理一致感均較子女的高，和年齡的研究結(jié)果呈一致性?？紤]到配偶及父母在照護(hù)病人時(shí)，其照護(hù)技巧及與病人的契合度較子女好，同時(shí)隨著個體的年齡和生活閱歷的增長，其應(yīng)對壓力和困境的能力要較年輕人高，且年輕照護(hù)者需承擔(dān)更多的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對社會角色的變化引起的不適較年長的照護(hù)者更強(qiáng)烈[21]，因此照護(hù)者年齡及與照護(hù)者的關(guān)心同時(shí)對照護(hù)者本人的心理一致感有影響。而本研究中家庭收入、文化程度等人口社會學(xué)因素對心理一致感均沒影響，和國外研究有一定差異性，同時(shí)又進(jìn)一步證實(shí)了其他因素對心理一致感的影響，故不容忽視。另一方面，照護(hù)者的心理彈性水平和心理一致感呈正相關(guān)，具有較高心理彈性水平的照護(hù)者，其在認(rèn)知、應(yīng)激自我調(diào)節(jié)方式以及人格特質(zhì)等方面均達(dá)到面對外界困境和挫折的調(diào)控與適應(yīng)能力，能以有效的途徑和行為能力外化并產(chǎn)生積極主動的影響[22]。因此，健康的心理狀態(tài)有助于提高照護(hù)者的積極態(tài)度和對生活的意義性。

3.2.2 病人的疾病情況是心理一致感的影響因素 對病人的照護(hù)時(shí)間越長其照護(hù)者的心理一致感得分越低，和國外[22]的研究有差異，雖長時(shí)間的照護(hù)使照護(hù)者增加了對病人疾病的認(rèn)知度和護(hù)理技巧，但對照護(hù)者的身心帶來一定疲勞倦怠感，其經(jīng)濟(jì)和精神壓力相對較照護(hù)康復(fù)短的病人大，本研究中照護(hù)病人康復(fù)期時(shí)間越長者心理一致性得分越低。病人病情的另一因素中，病人的功能狀態(tài)越好，其照護(hù)者的心理一致感越強(qiáng)，說明功能狀態(tài)在康復(fù)中逐漸恢復(fù)，是一種積極體驗(yàn)因素，讓照護(hù)者感知到照護(hù)過程的有效性和有意性，形成正性反饋促進(jìn)心理一致感的行為轉(zhuǎn)化和主觀健康狀態(tài)[23]。

3.2.3 社會支持水平是心理一致感的影響因素 社會支持水平越高，其心理一致感得分越高，高水平的社會支持是心理一致感的保護(hù)因素，本研究中照護(hù)者的社會支持水平處于中低等，說明照護(hù)者在對病人照護(hù)過程，缺少來自社會組織、家庭朋友等社會層面的支持和理解。同時(shí)，在照護(hù)病人康復(fù)期間，本研究中有共同照護(hù)者可承擔(dān)一定的身心壓力，是來自家庭朋友支持的一種形式和方式，照護(hù)者的心理一致感要高。而對照護(hù)者社會其他層面的支持，目前也較少研究，有研究指出照護(hù)者來自社會的支持是提高其心理一致感的重要方法和途徑[24]，隨著腦卒中病人的康復(fù)質(zhì)量要求不斷提高，對主要照護(hù)者的要求也在不斷增高。因此，應(yīng)借鑒國外的干預(yù)措施，建立醫(yī)護(hù)患相結(jié)合的微信支持平臺或同伴支持方式，加強(qiáng)與主要照顧者交流溝通，增加照顧者的積極體驗(yàn)，降低照護(hù)者負(fù)面情緒，提高腦卒中照顧者生活質(zhì)量，加快病人康復(fù)。