洪中華 陳會林 欽夢婷 陳宏美 王啟 尹和宅*

肛瘺是肛周常見感染性疾病之一，發(fā)病率達10~21/萬人，男性是女性發(fā)病率的2~6倍，多發(fā)于30~40歲［1］。肛瘺可分為單純性和復雜性肛瘺，單純性肛瘺可采用肛瘺切開或切除術治療；但對于復雜性肛瘺如盲目切開，肛門失禁風險較高。作者應用保留括約肌瘺管潛剝術治療復雜性肛瘺患者，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月至2020年3月本院腺源性復雜性肛瘺97例。納入標準：（1）依據(jù)《肛瘺臨床診治指南（2006版）》［2］的診斷標準，診斷為非特異性感染的復雜性肛瘺；（2）無手術禁忌證；（3）瘺管穿過外括約肌>1/3；（4）簽定同意書，接受后期隨訪。排除標準：（1）有影響傷口愈合潛在疾病，如糖尿病、炎性腸病、慢性腹瀉、腫瘤放化療等；（2）合并重要臟器嚴重疾?。唬?）不能經受MRI檢查或有造影劑過敏者。隨機分為觀察組與對照組。觀察組49例，男44例，女5例；平均年齡（40.5±12.6）歲；平均發(fā)病時間（11.3±6.6）個月，采用保留括約肌瘺管潛剝術。對照組48例，男26例，女22例；平均年齡（38.3±11.5）歲，平均發(fā)病時間（9.7±7.3）個月，采用肛瘺低位切開高位掛線術。兩組術前基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 所有患者均接受術前常規(guī)檢查，術前、術后隨訪均行肛管壓力測定；為評估肛瘺的類型和復雜性，均行肛周增強MRI檢查。術前禁食禁飲，常規(guī)備皮，術前采用80 ml開塞露灌腸，均采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，取膀胱截石位。（1）對照組：采用肛瘺低位切開高位掛線術。術前常規(guī)擴肛，指診明確瘺管走向及與括約肌關系，F(xiàn)erguson（弗格森）拉鉤暴露肛門，自外口注射雙氧水，明確內口，電刀標記；探針自外口緩慢探入，沿瘺管走行向肛內探入，左手食指肛內做引導，從內口處穿出，結合術前肛周MRI了解瘺管走形，如為低位肛瘺則行瘺管完整切開。如為高位肛瘺則對低位組織切開，對于高位括約肌采用橡皮筋掛線，每周緊線至橡皮筋脫落。如合并多支或肌間拓展瘺管，分別予切除。術后常規(guī)抗炎5 d，換藥2次/d，換藥前應用郭氏苦柏方洗劑（苦參20 g，黃柏15 g，五倍子 15 g，蒲公英20 g，魚腥草10 g，馬齒莧15 g），本院自煎，150 ml/袋，加適量溫水坐浴15 min，溫度37 ℃左右，換藥時碘伏紗條保護創(chuàng)面。（2）觀察組：采用保留括約肌瘺管潛剝術。術中探查內口位置等方式均與對照組相同。緊貼外口為中心做圓形切口，愛麗絲鉗夾外口及部分瘺管，術中通過牽拉試驗明確瘺管走形及與括約肌關系，沿瘺管走行隧道式潛剝至外括約外緣，后在對應內、外括約肌間溝外緣作2~3 cm弧形切口，將外側瘺管翻轉至括約肌間平面，牽引充分暴露肛門，通過牽拉明確內口，經肛切開黏膜及內括約肌，充分游離切除肌間瘺管，切口呈V型，電刀沿著V型黏膜帶內括約肌向上游離1~2 cm，3-0可吸收間斷修補缺損括約肌，稀釋雙氧水、0.9%氯化鈉沖洗，碘伏消毒，用愛麗絲鉗自切口正中向下牽拉至外括約肌內側緣以無張力為度，3-0可吸收線自V型切口頂部兩側分別將黏膜、內括約肌縫合至對應外括約肌皮膚處，充分將括約肌間隙縫合閉合，食指探查以肛內黏膜縫合平順為宜，碘伏紗條填塞以保護創(chuàng)面。如有多根瘺管或多個內口可采取同樣方式切除。術后處理同對照組。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組手術時間、愈合時間、復發(fā)及并發(fā)癥等情況。（2）比較兩組肛管靜息壓及最大收縮壓變化。（3）疼痛程度評分采用VRS分級法［3］，結合術后患者疼痛的實際情況，自擬疼痛量表：0分：患者無自覺疼痛癥狀；1分：患者創(chuàng)面間歇性疼痛，程度較輕且能夠忍受，不影響正常生活及睡眠；2分：患者創(chuàng)面持續(xù)性疼痛明顯，無法忍受，需要口服止痛藥，睡眠受影響；3分：患者創(chuàng)面疼痛持久且劇烈，完全不能忍受，可伴有被動體位，需靜脈使用止痛劑，不能睡眠。

1.4 療效評價 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》［4］以肛瘺主癥改善情況為評價標準，治愈：創(chuàng)面流濃水、疼痛、皮膚瘙癢等癥狀消失，內、外口及上皮化瘺管消失，創(chuàng)面愈合。好轉：創(chuàng)面流濃水、疼痛、皮膚瘙癢等癥狀改善，內、外口及上皮化瘺管縮小，創(chuàng)面未愈。未愈：創(chuàng)面流濃水、疼痛、皮膚瘙癢等癥狀及內、外口及上皮化瘺管均無明顯改善。隨訪3個月后傷口未愈及好轉均視為復發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計量資料用（±s）表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后資料比較 見表1。

表1 兩組術后資料比較

2.2 兩組不同時間點疼痛比較 見表2。

表2 兩組術后不同時間點疼痛（VRS）評分比較（±s）

表2 兩組術后不同時間點疼痛（VRS）評分比較（±s）

組別 術后第1天 術后第3天 術后第7天 術后第21天 觀察組 3.42±0.97 2.10±0.61 1.23±0.24 0.87±0.16 對照組 3.67±1.02 2.50±0.84 1.80±0.12 0.95±0.24 P值 0.22 0.01 0.01 0.06

2.3 兩組術前、術后肛管壓力變化比較 見表3。

表3 兩組治療前、后隨訪3個月后肛管壓力比較（±s）

表3 兩組治療前、后隨訪3個月后肛管壓力比較（±s）

組別 觀察組 對照組 P值 術前平均肛門靜息壓（mmHg） 74.30±9.30 75.70±8.50 0.44 術后平均肛門靜息壓（mmHg） 71.40±8.10 65.60±7.40 0.01 P值 0.10 <0.01術前肛門最大收縮壓（mmHg） 108.40±9.10 112.30±10.70 0.56 術后肛門最大收縮壓（mmHg） 106.50±9.60 101.80±11.40 0.03 P值 0.32 <0.01

3 討論

肛瘺，祖國醫(yī)學稱為“肛漏”，本病多為肛癰潰后，濕熱毒邪蘊結，局部氣血運行不暢，日久釀生膿腫，潰后余毒未盡，蘊結不散，遷延不愈，日久成漏。故中醫(yī)治療多采用清熱解毒、活血祛濕為主的內、外治法?，F(xiàn)代醫(yī)學對于低位或單純性肛瘺行肛瘺切開術是無爭議的［5］；但對于高位或復雜性肛瘺的最佳手術策略仍在爭論中，其核心是基于瘺管的復雜性、深度和瘺管對括約肌的影響而實施手術。近年來，各種肛瘺微創(chuàng)化術式成為新熱點，主要包括括約肌間瘺管結扎術（LIFT）、直腸推進皮瓣、瘺管激光閉合技術（FiLac）、視頻輔助肛瘺治療（VAAFT）及肛瘺栓等治療，但不可否認隨著時間的推移，其復發(fā)率并未達到最初的期望［6-9］。作者采用留括約肌瘺管潛剝術，術中采取經肛括約肌間和肌外雙入路的方式，對內采用經肛門切開內口和括約肌間隙感染灶充分切除，對外括約肌隧道式潛剝游離裸化，保留外括約肌，避免肛門畸形；同時采用縫合技術，使肛內開放創(chuàng)面變成閉合性創(chuàng)面，可以明顯減少術后排便及換藥的痛苦。觀察組患者愈合時間、復發(fā)情況均優(yōu)于對照組。肛門壓力比較方面，觀察者術后靜息壓、最大收縮壓均高于對照組，術后第3、7天疼痛積分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

術后使用中藥熏洗，借助熏蒸時產生的藥力和熱力達到創(chuàng)面，助氣行血，加速氣血經脈運行，減輕創(chuàng)面局部水腫、疼痛和縮短創(chuàng)面愈合時間的作用［10］。方中苦參、黃柏具有清熱燥濕，五倍子收斂化濕，蒲公英、魚腥草、馬齒莧具有清熱解毒功效?，F(xiàn)代藥理研究顯示黃柏、苦參中有效成分黃柏醇、苦參堿具有抗菌消炎的效用［11］；五倍子內含的鞣酸能促進神經末梢蛋白質沉淀，產生局部麻醉止痛作用；蒲公英為中醫(yī)外科瘡瘍良藥，具有有很好的抗菌作用［12］；馬齒莧含有維生素A樣物質、魚腥草含有的魚腥草素均具有擴張毛細血管，促進創(chuàng)面組織再生功效［13］。