褚雪蓮 陳益明* 顧琳媛 陳怡潔 謝真 李俐瑤 寧雯雯 汪曉瑩

早孕期產(chǎn)前篩查標(biāo)志物PAPP-A、Freeβ-hCG和胎兒NT的聯(lián)合檢查被廣泛應(yīng)用于胎兒21三體和18三體產(chǎn)前篩查［1-2］，妊娠期高血壓疾病（HDP）是一種常見病，約10%孕婦受到影響，如不加以識(shí)別和治療，高血壓會(huì)導(dǎo)致婦女和嬰兒的不良事件，是全世界孕產(chǎn)婦和圍生期死亡的主要原因之一［5］。子癇前期（PE）是HDP最具有代表性的類型，病因和發(fā)病機(jī)制至今仍未完全闡明，嚴(yán)重威脅著母體及圍生兒的健康，是繼栓塞之后孕產(chǎn)婦死亡的第2大原因［3-4］，D-二聚體（D-D）是纖溶酶介導(dǎo)的纖維蛋白切割的最小片段，在正常妊娠中，D-D濃度隨著妊娠的進(jìn)展而逐漸增加［5-6］，本研究通過檢測(cè)220例PE等HDP和同時(shí)期47例正常孕婦的早孕期血清PAPP-A、Freeβ-hCG、D-D和胎兒NT水平水平，并比較不同組間其濃度分布狀況及臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年11月至2019年4月杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院就診的孕婦29,096例，經(jīng)剔除重復(fù)檢測(cè)結(jié)果后，在有血清標(biāo)本留存的標(biāo)本資料庫(kù)中隨機(jī)抽取符合要求的數(shù)據(jù)267例，其中正常孕婦（順產(chǎn)活產(chǎn)無其它并發(fā)癥）47例，GH 126例，PE 53例，SPE 41例。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)HDP診治指南（2015）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，按照疾病發(fā)展嚴(yán)重程度將HDP分為GH、PE和SPE。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎或多胎妊娠；②合并慢性高血壓、心臟病、腎病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)締組織病、血液病等慢性病史；③吸煙；④試管嬰兒；⑤隨訪結(jié)果為21、18、13三體以及其他出生缺陷；⑥有免疫治療及輸血史；⑦妊娠期特殊用藥史；⑧資料信息不全；⑨孕婦信息與血清標(biāo)本不匹配者。本項(xiàng)目經(jīng)杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）試劑和儀器：使用1235自動(dòng)時(shí)間分辨熒光免疫分析系統(tǒng)（美國(guó)PerkinElmer公司）進(jìn)行檢測(cè)，配套PAPP-A、Freeβ-hCG試劑盒、增強(qiáng)液、洗液、質(zhì)標(biāo)品和標(biāo)準(zhǔn)品（美國(guó)PerkinElmer公司），應(yīng)用RT-6100酶標(biāo)儀（中國(guó)深圳Rayto公司），988洗板機(jī)（北京Tianshi公司）；D-D（美國(guó)BIM公司）。胎兒頸部透明層（NT）厚度測(cè)定采用VolusonE8超聲儀（GE，波士頓，美國(guó)）進(jìn)行超聲檢測(cè)。（2）PAPP-A、Freeβ-hCG和D-D樣本檢測(cè)：在妊娠第9~13周6天期間，空腹無菌抽取孕婦靜脈血液2~3 ml真空分離膠管內(nèi)，立即顛倒混勻，3000 r/min離心15 min，30 min后分離血清標(biāo)本并保存于2 ℃~8 ℃冰箱，于1周內(nèi)送檢，采用時(shí)間分辨熒光免疫分析法（DELFIA），對(duì)PAPP-A、FreeβhCG兩項(xiàng)早孕期產(chǎn)前篩查指標(biāo)檢測(cè)后，多余血清標(biāo)本置于-80℃冰箱儲(chǔ)存。在檢測(cè)前將病例組和對(duì)照組信息資料與儲(chǔ)存的血清標(biāo)本進(jìn)行匹配，血清標(biāo)本進(jìn)行低溫離心混勻和批量檢測(cè)，采用雙抗體一步夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)D-D水平。（3）NT厚度測(cè)定方法及篩查標(biāo)準(zhǔn)，參照英國(guó)胎兒醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)［8］：經(jīng)過訓(xùn)練的醫(yī)師根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)議進(jìn)行超聲檢查，以評(píng)估頸部半透明性，以胎兒正中矢狀面圖，并在胎兒自然姿勢(shì)時(shí)測(cè)量；將影像放大，使影像只顯示胎兒頭部及上胸；在皮膚與頸椎上的軟組織間最寬的透明處測(cè)量。胎兒NT參考范圍NT厚度<2.5 mm為篩查正常組，≥2.5 mm為篩查異常組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示。多組資料間比較用單因素方差分析。采用ROC曲線評(píng)價(jià)血漿D-D水平對(duì)PE的診斷價(jià)值，以最大約登指數(shù)的界值為推薦截?cái)嘀担╟ut off），P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組孕婦年齡、孕周和體重結(jié)果比較 見表1。

表1 各組孕婦早孕期人口基線數(shù)據(jù)比較

2.2 4組孕婦血清PAPP-A、Freeβ-hCG、D-D和胎兒NT水平比較 見表2、圖1。

表2 各組早孕期血清D-D、PAPP-A、Freeβ-hCG和胎兒NT水平比較

圖1 不同組別孕婦早孕期血清D-D水平情況

2.3 孕婦血漿D-D水平對(duì)GH、PE、SPE的診斷價(jià)值 見表3和圖2。

表3 D-D對(duì)HDP的診斷價(jià)值

圖2 D-D對(duì)HDP的ROC曲線圖

3 討論

高血壓疾病影響2%~10%的孕婦健康，延遲分娩帶來孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)，HDP婦女死產(chǎn)的調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)比（aRR）為3.10（95%CI：2.850~3.370）［9］。在拉丁美洲和加勒比地區(qū)，高血壓疾病導(dǎo)致近26%的孕產(chǎn)婦死亡［10］，而早期分娩會(huì)增加胎兒風(fēng)險(xiǎn)，因此適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)非常重要［11］。因此，早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防和早治療對(duì)HDP是最佳選擇。

本資料結(jié)果顯示，GH組、PE組和SPE組D-D水平均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=49.798，P<0.001）。隨著高血壓病情進(jìn)展，孕婦血清D-D水平有逐漸增高的趨勢(shì)，提示血纖蛋白形成和血纖蛋白溶解的標(biāo)志物在子癇前期有顯著意義，與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)一致［12-13］。

本資料結(jié)果顯示，對(duì)早孕期D-D對(duì)GH、PE和SPE的AUC分別為0.781、0.859和0.961，均高于本團(tuán)隊(duì)前期針對(duì)晚孕期D-D對(duì)GH、PE和SPE的AUC分別為0.560、0.614和0.640的結(jié)果［14］。也高于孫黎等［15］研究的早孕期血漿D-D水平預(yù)測(cè)PE的AUC=0.710（95%CI為0.630~0.790）。本資料中，早孕期D-D對(duì)GH、PE和SPE三種疾病的靈敏度和特異度均比較高，其cut off值分別為235.18 ng/ml、287.21 ng/ml和280.17 ng/ml，而周曄等［16］報(bào)道的晚孕期cut off值為0.995 mg/L時(shí)，其對(duì)PE的預(yù)測(cè)靈敏度為0.958。靳桂香等［17］對(duì)晚孕期血漿D-D診斷PE的AUC=0.901（95%CI：0.729~1.000）。當(dāng)D-D的cut off值0.685 ng/ml時(shí)，預(yù)測(cè)PE的敏感性為0.962，特異性為0.714，表明不同孕齡、不同HDP的不同類型其cut off值判斷水平不同。

本資料結(jié)果顯示，GH、PE和SPE組孕婦體重均高于與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10.714，P<0.001），表明早孕期體重增加的孕婦后期有發(fā)展為GH、PE和SPE的風(fēng)險(xiǎn)，SANTOS等［18］研究認(rèn)為，孕產(chǎn)婦孕前BMI和妊娠期體重增加在其全部范圍內(nèi)，與妊娠期高血壓疾病，妊娠期糖尿病和出生時(shí)孕齡較大的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

總之，早孕期母血清D-D水平與HDP具有相關(guān)性和診斷價(jià)值，且隨著高血壓病情進(jìn)展，孕婦D-D水平有逐漸增高的趨勢(shì)。不同HDP類型的靈敏度和特異度差異較大，以SPE的靈敏度和特異度最佳。相反，早孕期產(chǎn)前篩查標(biāo)志物（PAPP-A、Freeβ-hCG和NT）對(duì)HDP無診斷價(jià)值。