宣仙君 蔣敏海*

心房顫動(dòng)（AF）是最常見的心律不齊，房顫患者腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍［1］。與其他類型的腦梗死相比，房顫合并腦梗死患者死亡率更高，功能水平更低［2］，已開發(fā)出一些風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)分，以幫助識(shí)別需要口服抗凝藥（OAC）的高風(fēng)險(xiǎn)患者，包括CHADS2、CHADS2-VASC、R2CHADS2評(píng)分，這些評(píng)分均由不同的臨床危險(xiǎn)因素組成。CHADS2評(píng)分是一個(gè)有效且廣泛應(yīng)用的房顫患者栓塞危險(xiǎn)分層指標(biāo)，與卒中后的長期死亡率［3］、非瓣膜性房顫卒中患者的早期神經(jīng)功能惡化［4］、房顫相關(guān)心源性卒中的嚴(yán)重程度和功能預(yù)后相關(guān)［5-6］。CHA2DS2-VASc和R2CHADS2通過納入其他心血管、腎功能等因素，以提高風(fēng)險(xiǎn)分層的準(zhǔn)確性。本文探討入院前CHADS2，CHA2DS2-VASc及R2CHADS2評(píng)分對(duì)伴NAVF的ACI患者3個(gè)月功能預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年2月至2019年1月杭州市第一人民醫(yī)院伴NAVF的ACI患者134例，男66例，女68例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為缺血性腦卒中；②符合AF診斷標(biāo)準(zhǔn)，既往診斷AF或入院首次心電圖顯示存在AF或住院時(shí)間復(fù)查心電圖提示AF；③ACI發(fā)病至入院時(shí)間<72 h。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并ACI以外的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎诤喜⑿呐K瓣膜病變；③合并TIA或脊髓疾?。虎芘R床資料或隨訪資料缺失；④卒中后行靜脈溶栓治療。

1.2 方法 （1）基線資料：根據(jù)臨床病歷收集年齡、性別、高血壓、糖尿病、心衰等資料；腎功能不全定義為腎小球?yàn)V過率（eGFR）≤60 ml/（min·1.73 m2），eGFR根據(jù)腎病飲食改良（MDRD）公式計(jì)算：eGFR=186.3×（血肌酐）-1.154×（年齡）-0.203×（女性為0.742）［7］；mRS評(píng)分均通過電話隨訪，0~2分：良好預(yù)后，3~6分：不良預(yù)后。（2）評(píng)分：CHADS2評(píng)分規(guī)則為充血性心力衰竭，高血壓，年齡，年齡≥75歲，糖尿?。―M）分別記作1分，卒中或TIA史記作2分。CHA2DS2-VASc評(píng)分規(guī)則為充血性心力衰竭，高血壓，年齡，年齡65~75歲，DM，外周血管疾病，女性記作1分，年齡≥75歲，卒中或TIA史記作2分。R2CHADS2評(píng)分規(guī)則為充血性心力衰竭，高血壓，年齡，年齡≥75歲，DM分別記作1分，腎功能不全記作2分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素Logistic回歸分析預(yù)后不良危險(xiǎn)因素，對(duì)于有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，評(píng)價(jià)CHADS2，CHA2DS2-VASc及R2CHADS2評(píng)分對(duì)預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床資料 在3個(gè)月隨訪期內(nèi)，共有預(yù)后不良患者84例，預(yù)后不良率62.7%。見表1。

表1 基線資料及臨床特征［n（%）］

2.2 伴發(fā)NAVF的ACI患者不良預(yù)后的多因素回歸分析 單因素分析顯示NIHSS評(píng)分、年齡、CHADS2、CHA2DS2-VASc、R2CHADS2評(píng)分與預(yù)后不良相關(guān)（P<0.05），性別、出血、抗凝藥物服用史、抗血小板藥物服用史與預(yù)后不良無顯著相關(guān)性（P<0.05），將單因素分析中有顯著意義的因素進(jìn)一步行多因素logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)入院前NIHISS評(píng)分、年齡為其3個(gè)月預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表2。

表2 伴發(fā)NVAF的ACI患者預(yù)后不良多因素 Logistic 回歸分析

2.3 預(yù)后良好與預(yù)后不良組間相關(guān)臨床因素的比較 預(yù)后良好與預(yù)后不良組比較，CHADS2、CHA2DS2-VASc、R2CHADS2評(píng)分、入院前NIHSS評(píng)分、年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組的CHADS2、CHA2DS2-VASc、R2CHADS2評(píng)分、入院前NIHSS評(píng)分、年齡顯著升高。見表3。

表3 伴發(fā)NVAF的ACI患者預(yù)后相關(guān)臨床指標(biāo)分析（±s）

表3 伴發(fā)NVAF的ACI患者預(yù)后相關(guān)臨床指標(biāo)分析（±s）

NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

臨床因素 預(yù)后良好（n=81） 預(yù)后不良（n=45） P值CHADS2 1.4±1.1 2.2±1.1 <0.001 CHA2DS2-VASc 2.9±1.2 3.7±1.4 0.001 R2CHADS2 1.4±1.1 2.4±1.3 0.001年齡 70.2±10.3 76.2±8.1 0.001 NIHSS評(píng)分 15.7±5.5 19.0±5.8 0.003出血轉(zhuǎn)化（n） 22 40 0.886肺部感染（n） 32 69 0.214吸煙（n） 10 15 0.503抗凝藥物使用史（n） 4 9 0.112抗血小板藥物使用史（n） 4 8 0.167

2.4 ROC曲線分析3種評(píng)分對(duì)伴NAVF的ACI患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值 CHADS2、CHA2DS2-VASc、R2CHADS2評(píng)分系統(tǒng)的AUC值分比為0.681、0.674、0.709，均具有一定的預(yù)測價(jià)值（P<0.05），R2CHADS2的曲線下面積最大，預(yù)測性能較CHADS2、CHA2DS2-VASc更為優(yōu)異。見表4、圖1。

表4 ROC曲線下區(qū)域

圖1 三種不同評(píng)分對(duì)伴NAVF的ACI患者3個(gè)月后預(yù)后的ROC曲線

3 討論

本資料結(jié)果顯示，CHADS2、CHA2DS2-VASc、R2CHADS2評(píng)分與伴NAVF的ACI患者3個(gè)月后不良功能結(jié)局有關(guān)。與預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組年齡、入院前NIHSS評(píng)分、CHADS2、CHA2DS2-VASc、R2CHADS2評(píng)分升高。三種評(píng)分中包含的各個(gè)組成部分，如心力衰竭、老年、糖尿?。?-12］及腎功能不全［8］，均被確定為腦卒中患者短期和長期功能不良結(jié)局或死亡率的預(yù)測因素。因此，較高的評(píng)分會(huì)增加中風(fēng)的嚴(yán)重性和加重預(yù)后。本資料結(jié)果顯示，預(yù)后不良組評(píng)分均高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

既往有研究表明，對(duì)于服用抗凝藥物的房顫患者，CHADS2、CHA2DS2-VASc評(píng)分增加，出血風(fēng)險(xiǎn)增加［13］。目前，對(duì)于卒中高?；颊撸–HADS2>1及CHA2DS2-VASc≥2）應(yīng)抗凝以預(yù)防卒中已被廣泛接受。本資料結(jié)果表明，三種評(píng)分均無法預(yù)測出血風(fēng)險(xiǎn)，ROC曲線下面積均<0.5，且預(yù)后良好與不良組出血轉(zhuǎn)化的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能是由于本研究納入樣本量較少，且血管內(nèi)治療對(duì)出血轉(zhuǎn)化亦有影響。

在擴(kuò)大評(píng)分的應(yīng)用方面，國內(nèi)外均有相關(guān)報(bào)道［14-15］。黃良通等［16］研究203例合并房顫的卒中患者，并報(bào)告發(fā)病前CHADS2評(píng)分與3個(gè)月后的不良預(yù)后相關(guān)（OR6.197；P=0.006）；TU［15］等進(jìn)行一項(xiàng)包括6612名急性缺血性卒中患者的大型研究，其中26.5%有房顫，入院后3個(gè)月評(píng)估療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CHADS2和CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2與死亡率、良好的功能結(jié)局（Rankin量表評(píng)分≤1）和嚴(yán)重的心臟不良事件有關(guān)。HOSHINO［17］等發(fā)現(xiàn)CHADS2、CHA2DS2-VASc、R2CHADS2評(píng)分可預(yù)測冠心病患者卒中后的不良預(yù)后。本資料結(jié)果提示CHADS2、CHA2DS2-VASc、R2CHADS2評(píng) 分 對(duì)3個(gè) 月預(yù)后均有良好的預(yù)測價(jià)值，R2CHADS2預(yù)測價(jià)值高于CHADS2、CHA2DS2-VASc評(píng)分。