鄧長(zhǎng)華，孔繁福，伍真，聶萌，劉超

西寧市第二人民醫(yī)院手足創(chuàng)傷骨科，西寧 810003

壓瘡患者一般患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，病程較長(zhǎng)，治療困難，最終發(fā)展成IV 期壓瘡。IV 期壓瘡主要表現(xiàn)為全層皮膚軟組織缺損，伴隨骨、肌腱或肌肉暴露。IV 期壓瘡主要采用外科皮瓣移植術(shù)進(jìn)行治療。由于顯微外科技術(shù)的發(fā)展，由傳統(tǒng)的肌皮瓣過(guò)渡到更加精細(xì)的筋膜皮瓣和穿支皮瓣手術(shù)。股前區(qū)穿支皮瓣已在臨床多領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。隨著對(duì)穿支皮瓣的深入研究，越來(lái)越多學(xué)者專(zhuān)注于股后外側(cè)區(qū)穿支皮瓣。有國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用股深動(dòng)脈穿動(dòng)脈穿支皮瓣進(jìn)行乳房重建、四肢軟組織缺損修復(fù)、頭頸部組織缺損修復(fù)等[1～5]，也有少量文獻(xiàn)報(bào)道該皮瓣用于壓瘡修復(fù)[6～9]。自2016年1月至2019年2月，筆者采用股深動(dòng)脈第1穿動(dòng)脈穿支皮瓣對(duì)9例臀股部IV 期壓瘡患者予以修復(fù)，取得良好的療效。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2016年1月至2019年2月，本院手足創(chuàng)傷骨科收治9例臀股部壓瘡患者，其中男性3例，女性6例，年齡26～68歲，平均46歲。截癱原因：高處墜落傷4例，車(chē)禍傷3例，腦梗塞2例。壓瘡均發(fā)生在臀股部，深度達(dá)骨面，均為IV 期壓瘡，清創(chuàng)后創(chuàng)面面積8 cm×5 cm～18 cm×9 cm。創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果提示大腸桿菌感染3例，金黃色葡萄球菌感染2例，予敏感抗生素頭孢孟多酯鈉、萬(wàn)古霉素抗感染治療。壓瘡形成時(shí)間最長(zhǎng)4年，最短1個(gè)月。均采用股深動(dòng)脈第1穿動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意備案（2021002號(hào)），并與患者簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后完善常規(guī)檢查，積極糾正電解質(zhì)紊亂、負(fù)氮平衡，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，合并高血壓、糖尿病者，控制餐后血糖低于10 mmol/L，血壓維持在130/70～150/90 mmHg。指導(dǎo)床上翻身、排便及加強(qiáng)排便護(hù)理等。同時(shí)靜脈滴注抗生素抗感染治療，完善創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)以指導(dǎo)圍手術(shù)期用藥。積極徹底清創(chuàng)，清除創(chuàng)面壞死組織，可聯(lián)合VSD，充分引流炎性分泌因子，改善創(chuàng)面局部血液循環(huán)及控制感染后，行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。針對(duì)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性患者，術(shù)前選用敏感抗生素靜脈滴注3～5 d，待創(chuàng)面條件改善，分泌物明顯減少時(shí)予行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程 ①皮瓣設(shè)計(jì)：患者取俯臥位，術(shù)前予彩色多普勒超聲探測(cè)儀在大腿后外側(cè)中上1/3至臀下橫紋范圍探測(cè)定位股深動(dòng)脈第1穿動(dòng)脈穿支位點(diǎn)，標(biāo)記1～2個(gè)皮穿出點(diǎn)。以紗布拓出創(chuàng)面形狀，以穿動(dòng)脈穿出點(diǎn)為中心設(shè)計(jì)皮瓣，并以亞甲藍(lán)標(biāo)記。設(shè)計(jì)皮瓣邊緣大于創(chuàng)面缺損邊緣2 cm 左右。②皮瓣切取與創(chuàng)面修復(fù)：無(wú)痛覺(jué)者在無(wú)麻醉下手術(shù)，有痛覺(jué)者在全麻下手術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾，再次擴(kuò)創(chuàng)，切除不正常組織，以雙氧水、生理鹽水、0.05%碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)面，徹底止血。沿皮瓣設(shè)計(jì)線(xiàn)外緣依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，于術(shù)前穿支標(biāo)記點(diǎn)尋找并鈍性分離顯露穿支，保留1～2條粗大穿支，然后沿穿出肌肉筋膜的方向逆行解剖，暴露出股深動(dòng)脈主干及第1穿支。再逐層切取皮瓣內(nèi)側(cè)，掀開(kāi)皮瓣，仔細(xì)分離至股深動(dòng)脈主干。創(chuàng)面有死腔存在時(shí)，可攜帶部分肌肉組織填塞。以穿支穿出點(diǎn)為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，穿支周?chē)M量攜帶少量肌肉和筋膜組織支持血運(yùn)。完整切取皮瓣并向上旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，與供區(qū)直接縫合，皮瓣下放置引流皮片引流滲液，供區(qū)放置負(fù)壓引流管。切取皮瓣較寬，供區(qū)無(wú)法直接縫合時(shí)予植皮覆蓋。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后俯臥或側(cè)臥位，禁止吸煙，常規(guī)防褥護(hù)理，持續(xù)燈烤保暖，密切觀察皮瓣血運(yùn)，適時(shí)換藥，常規(guī)使用敏感抗生素抗感染治療，行抗炎、抗凝、抗痙攣治療，防止血管危象。術(shù)后1～2 d 拔除引流皮片，供區(qū)引流液少于10 ml 時(shí)拔除引流管，12～14 d拆線(xiàn)。

2 結(jié)果

所有皮瓣成活良好，無(wú)壞死，無(wú)皮瓣下竇道形成，其中2例患者皮瓣遠(yuǎn)端滲出較多，出現(xiàn)局部壞死，經(jīng)積極換藥、外用表皮生長(zhǎng)因子后順利愈合；供區(qū)愈合良好。所有患者獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為6～24月，平均13月。皮瓣色澤良好，質(zhì)地柔軟，不影響日常生活，壓瘡未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

典型病例：患者，女，55歲，因“高位墜落傷后右臀股部壓瘡2月”入院。體格檢查：右臀股部可見(jiàn)18 cm×8 cm 壓瘡創(chuàng)面，深達(dá)坐骨結(jié)節(jié)，創(chuàng)緣不齊，創(chuàng)面上可見(jiàn)白色膿性分泌物，聞及惡臭。入院后做好相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，待患者全身狀況穩(wěn)定及創(chuàng)面局部肉芽組織新鮮無(wú)感染后擇期行皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)。于入院后第5 d 行“右臀股部壓瘡創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)+右側(cè)股深動(dòng)脈第1穿動(dòng)脈帶蒂穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)”治療，皮瓣面積20 cm×10 cm，因皮瓣切取面積較大，供區(qū)創(chuàng)面無(wú)法直接縫合，予對(duì)側(cè)大腿取皮植皮覆蓋。術(shù)后1 d 拔除引流皮片，3 d 拔除引流管，2周拆線(xiàn)，皮瓣成活。術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端縫合處滲液較多，出現(xiàn)局部壞死，分析可能是該部位創(chuàng)面感染較重引起，予加強(qiáng)換藥、擠壓滲液，表面敷表皮生長(zhǎng)因子后創(chuàng)面愈合良好。術(shù)后8月隨訪(fǎng)，皮瓣質(zhì)地柔軟，愈合良好，供區(qū)遺留片狀瘢痕，坐位及行走功能不受影響，見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例“高位墜落傷后右臀股部壓瘡”患者術(shù)前術(shù)后圖片a：清創(chuàng)術(shù)前創(chuàng)面外觀 壓瘡創(chuàng)面18 cm×8 cm，深達(dá)坐骨結(jié)節(jié)，創(chuàng)緣不齊，創(chuàng)面可見(jiàn)白色膿性分泌物，聞及惡臭 b：入院后經(jīng)全身及局部對(duì)癥處理，第5 d 行“右臀股部壓瘡創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)+右側(cè)股深動(dòng)脈第1穿動(dòng)脈帶蒂穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)”，皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)前徹底清創(chuàng)，清除壞死組織，可見(jiàn)創(chuàng)面外觀新鮮肉芽組織c：術(shù)中皮瓣設(shè)計(jì)畫(huà)線(xiàn)，皮瓣面積20 cm×10 cm d：術(shù)中皮瓣切取e：皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)畢供、受區(qū)外觀f：術(shù)后8月供、受區(qū)外觀Fig.1 A typical case,preoperative and postoperative picture of patients with right gluteal femoral pressure ulcers after fall injurya: Appearance of wound before debridement,the wound surface of the pressure ulcers was 18 cm × 8 cm,reaching deep to ischium nodules.The wound margin was uneven.There were white purulent secretions and stench on the wound surface; b: After admission,the patient underwent partial symptomatic treatment,the surgery of“right gluteal femoral pressure ulcer wound expansion+the first perforating branch of the right profunda femoral artery"was performed on the 5th day.Before the transferring of the flap,the debridement was complete,the necrotic tissue was removed,and the appearance of the wound was fresh granulation tissue; c: Intraoperative flap design,the skin flap area was 20 cm×10 cm; d:Intraoperative flap resection; e:Appearance of the donor and recipient sites at immediate after operation; f:Appearance of the donor and recipient sites at 8 months after operation

3 討論

3.1 股深動(dòng)脈第1穿動(dòng)脈穿支皮瓣的臨床解剖學(xué)基礎(chǔ)

股后側(cè)區(qū)皮膚血供來(lái)源廣泛，包括臀下動(dòng)脈、旋股內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈、股深動(dòng)脈穿動(dòng)脈、膝上內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和膝上外側(cè)動(dòng)脈等，以股深動(dòng)脈分支占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)[10]。卿黎明等[11]基于活體造影數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，股深動(dòng)脈穿動(dòng)脈穿支在大腿的股后側(cè)區(qū)及股外側(cè)區(qū)域均有分布，分布范圍在臀上皺褶與股骨外側(cè)髁上端之間，主要集中分布在坐骨結(jié)節(jié)與股骨外上髁的連線(xiàn)附近。目前文獻(xiàn)研究主要聚焦于股深動(dòng)脈發(fā)出的第1至第3穿動(dòng)脈[10～13]。其中，第1穿動(dòng)脈位于臀大肌腱下方[13]，且恒定出現(xiàn)，在短收肌近側(cè)發(fā)出，行于恥骨肌與短收肌之間或穿過(guò)短收肌、大收肌腱至股后區(qū)，進(jìn)而發(fā)出穿支[14]。第1穿動(dòng)脈穿支在股后區(qū)淺層與鄰近血管廣泛吻合形成血管鏈，向上與臀下動(dòng)脈、旋股內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈吻合，向下可與股深動(dòng)脈第2、3穿動(dòng)脈穿支及腘動(dòng)脈膝支和肌支吻合[13,15]。相比于第2、3穿支血管，第1穿動(dòng)脈穿支直徑更粗大，外徑約3.59 mm，出現(xiàn)率為100%[11]。第1穿動(dòng)脈鄰近臀股部，可用于局部帶蒂皮瓣修復(fù)該部位壓瘡，穿支血管鄰近受區(qū)創(chuàng)面，血供來(lái)源可靠且穩(wěn)定。也可用于游離皮瓣，可聯(lián)合臀上、下動(dòng)脈或者第2、3穿動(dòng)脈等形成雙穿支或多穿支聯(lián)合皮瓣，用于修復(fù)遠(yuǎn)部位大面積組織缺損。因此，股深動(dòng)脈第1穿動(dòng)脈穿支為股后區(qū)優(yōu)勢(shì)穿支血管，臨床可根據(jù)具體需要靈活選用多種類(lèi)型皮瓣。

3.2 壓瘡修復(fù)方式的選擇

臀股部壓瘡一般位于坐骨結(jié)節(jié)周?chē)?，?huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥，容易復(fù)發(fā)，正是這種高復(fù)發(fā)率給修復(fù)重建外科帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。對(duì)于Ⅳ期壓瘡，植皮修復(fù)效果顯然不佳，因?yàn)橥喂刹竣羝趬函彾喟橛屑∪?、坐骨結(jié)節(jié)外露，甚至存在暗性竇道，植皮無(wú)法完美填補(bǔ)竇道，術(shù)后易復(fù)發(fā)，且皮片不易存活。因此，壓瘡缺損修復(fù)以皮瓣移植為主。在選擇皮瓣修復(fù)時(shí)，術(shù)者應(yīng)該充分結(jié)合患者病變類(lèi)型、解剖部位及患者預(yù)期壽命等諸多因素綜合考慮。傳統(tǒng)手術(shù)主要采用臀大肌肌皮瓣，其主要營(yíng)養(yǎng)血管為臀上、臀下動(dòng)脈，血供豐富，可用于填充修復(fù)Ⅳ期深度壓瘡，但該皮瓣止血困難，易出現(xiàn)皮下血腫，且會(huì)犧牲臀肌及其功能，影響髖關(guān)節(jié)功能，后期會(huì)影響患者坐立行走功能。以臀上、下動(dòng)脈為蒂的臀部單側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣雖使用方便，操作簡(jiǎn)便，但皮瓣位置受限，轉(zhuǎn)移范圍受限，皮瓣長(zhǎng)寬比例有限，可供面積較小，當(dāng)臀股部壓瘡面積大于15 cm×8 cm 時(shí)，修復(fù)效果不理想[16]。腰臀筋膜皮瓣血供豐富，切取方便，轉(zhuǎn)移方便，可為日后壓瘡復(fù)發(fā)翻修提供方便，但其抗感染能力差，壓瘡炎癥明顯或存留較大死腔時(shí)不適用。帶蒂?gòu)?fù)合組織真皮瓣由于真皮內(nèi)有大量的毛細(xì)血管網(wǎng)，這些血管網(wǎng)內(nèi)皮細(xì)胞在受區(qū)可以很快成功再生較多毛細(xì)血管，故其生存力強(qiáng)，抗感染力強(qiáng)，可以填補(bǔ)創(chuàng)面創(chuàng)底死腔[17]，是修復(fù)Ⅳ期壓瘡的不錯(cuò)選擇。由于穿支筋膜皮瓣的多功能性，設(shè)計(jì)靈活，在手術(shù)重建壓瘡時(shí)，其長(zhǎng)期效果可望優(yōu)于肌皮瓣或肌肉皮瓣。筋膜皮瓣無(wú)失神經(jīng)萎縮、缺血再灌注損傷等并發(fā)癥。股深動(dòng)脈第1穿動(dòng)脈穿支位置恒定，血管粗大，外側(cè)肌間隔斜行，通常于臀大肌止點(diǎn)下方到達(dá)皮下，供應(yīng)股后外側(cè)中1/3段約20 cm×10 cm 區(qū)域，可提供足夠大面積皮瓣修復(fù)巨大缺損[18]。因此也可用于局部帶蒂旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)臀股部IV 期壓瘡。

3.3 運(yùn)用股深動(dòng)脈第1穿動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)臀股部Ⅳ期壓瘡的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：①大腿后區(qū)皮膚松弛，皮下組織含量豐富，可獲得豐富皮膚和皮下組織充分覆蓋創(chuàng)面，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，該皮瓣最大切取面積可達(dá)20 cm×11 cm[15]，因此，相比于傳統(tǒng)臀肌帶蒂皮瓣，該皮瓣可獲取組織量大，可徹底封閉創(chuàng)面死腔，修復(fù)巨大IV 期壓瘡創(chuàng)面。②該手術(shù)未損傷臀大肌及臀下動(dòng)脈，若手術(shù)失敗或日后壓瘡復(fù)發(fā)，可以提供二次手術(shù)機(jī)會(huì)。③該皮瓣不犧牲臀大肌，術(shù)后不影響患者坐立功能。④該穿支血管位置恒定，管徑粗大，血供穩(wěn)定，供區(qū)隱蔽，皮瓣易存活，抗機(jī)械力強(qiáng)。

但該皮瓣也存在缺點(diǎn)：①由于該供瓣區(qū)缺乏特定的感覺(jué)神經(jīng)，因此該皮瓣難以攜帶神經(jīng)進(jìn)行移植，術(shù)后皮瓣受區(qū)缺乏感覺(jué)。②仰臥位解剖該皮瓣操作困難，僅適合俯臥位或者側(cè)臥位，因此術(shù)中可能需變換體位，影響手術(shù)進(jìn)程，甚至影響術(shù)后治療。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng)

①股深動(dòng)脈穿動(dòng)脈及穿動(dòng)脈穿支數(shù)目較多，因此術(shù)前很有必要行股后區(qū)彩色多普勒或雙下肢CTA，以精確定位穿支血管，指導(dǎo)皮瓣設(shè)計(jì)。②解剖穿支時(shí)應(yīng)深入深筋膜下間隙深部，以免切斷皮動(dòng)脈的分杈處導(dǎo)致皮瓣供血的連續(xù)性中斷[19]。③為取得直徑較粗大的血管蒂，應(yīng)循穿支向髂脛束及肌肉間分離，到達(dá)皮穿支與肌支共干部位，此處皮動(dòng)脈的外徑將驟增1倍以上，可以增加血管蒂外徑和血管蒂長(zhǎng)度[10]。④皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)前，必須盡量徹底地清創(chuàng)，清除壞死組織，聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)，引流出死腔內(nèi)殘留分泌物、炎性因子等，改善創(chuàng)面條件，保證皮瓣成活。⑤切口應(yīng)該設(shè)計(jì)成縱向，利于皮瓣血流穩(wěn)定，同時(shí)可以最小化重力牽引力對(duì)切口張力的影響，促進(jìn)切口愈合。⑥皮瓣長(zhǎng)寬比例受限，術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)。⑦皮瓣蒂部應(yīng)適當(dāng)游離，蒂部攜帶少量肌肉和筋膜組織，保證蒂部血運(yùn)，也可適當(dāng)延長(zhǎng)血管蒂長(zhǎng)度，提高皮瓣活動(dòng)度，便于旋轉(zhuǎn)，利于血液循環(huán)，避免皮瓣壞死。

綜上所述，股深動(dòng)脈第1穿動(dòng)脈穿支皮瓣血供穩(wěn)定，來(lái)源恒定，組織量大，是臨床修復(fù)臀股部Ⅳ期壓瘡的有效替選方案。但由于坐骨結(jié)節(jié)周?chē)鷫函彎円讖?fù)發(fā)，目前缺乏長(zhǎng)期數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)使用該皮瓣能否有效防止壓瘡復(fù)發(fā)，本組病例隨訪(fǎng)時(shí)間最長(zhǎng)為24月，因此，后期仍需積極追蹤隨訪(fǎng)。