葛新江，游建軍，劉曉峰，馬英

新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院，新疆 阿克蘇 843000

脛骨平臺(tái)骨折是一種常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)損傷，波及關(guān)節(jié)面，常合并半月板、韌帶等結(jié)構(gòu)損傷[1]，不僅造成膝關(guān)節(jié)疼痛，還會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及早期關(guān)節(jié)退變，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能；目前臨床傾向于早期手術(shù)治療[2]。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷較大，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢，甚至嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[3]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板內(nèi)固定技術(shù)（minimal y invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）治療脛骨平臺(tái)骨折，以其創(chuàng)傷小、康復(fù)快、預(yù)后佳日趨成為主流，而且可以同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷[4]。國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道膝關(guān)節(jié)鏡輔助MIPPO 技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折對(duì)比開放性手術(shù)的顯著優(yōu)越療效[5,6]。老年人因骨質(zhì)疏松，骨折發(fā)生率更高，骨折愈合更為困難，但膝關(guān)節(jié)鏡輔助MIPPO技術(shù)針對(duì)老年脛骨平臺(tái)骨折這一特殊群體的報(bào)道較少，本研究回顧性不同手術(shù)方法治療的老年Schatzker Ⅱ～Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折患者的療效及遠(yuǎn)期預(yù)后影響，期為臨床提供參考數(shù)據(jù)，匯報(bào)如下。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)（XJC201705028）。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年11月～2018年9月于本院治療的老年SchatzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折患者43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞60歲；高年資影像及創(chuàng)傷骨科醫(yī)師各2名共同診斷為Schatzker Ⅱ～Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除保守治療患者；排除關(guān)節(jié)鏡術(shù)中轉(zhuǎn)切開復(fù)位內(nèi)固定患者；排除合并其他部位骨折患者；排除合并其他嚴(yán)重疾病致長(zhǎng)期臥床患者。按照手術(shù)方式分為觀察組和對(duì)照組，觀察組采用關(guān)節(jié)鏡輔助MIPPO技術(shù)，入組19例，對(duì)照組予行傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，入組24例，兩組患者在性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病、骨折分型、手術(shù)時(shí)機(jī)（骨折至手術(shù)時(shí)間）等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料Tab.1 Comparison of basic data between the two groups

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)（1）觀察組采用關(guān)節(jié)鏡輔助MIPPO 治療：關(guān)節(jié)鏡檢查選取前內(nèi)、外側(cè)入路，探查骨折及合并損傷情況。半月板損傷者給予標(biāo)準(zhǔn)切除。無(wú)前、后交叉韌帶損傷患者；未見(jiàn)明顯血管、神經(jīng)損傷者。小切口顯露骨折部，以關(guān)節(jié)外骨折線為基準(zhǔn)進(jìn)行骨折復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定。在關(guān)節(jié)鏡輔助下，采用定位器行脛骨近端骨皮質(zhì)開窗，在關(guān)節(jié)面凹陷中心鉆入克氏針3根；空心鉆鉆孔到關(guān)節(jié)面下，開窗處頂起塌陷關(guān)節(jié)面，復(fù)位后植骨，再行MIPPO 技術(shù)置入內(nèi)固定。見(jiàn)圖1。（2）對(duì)照組行傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)入路，切開關(guān)節(jié)囊，暴露脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，切除損傷半月板，無(wú)損傷者給予保留并牽開，撬拔復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面，克氏針臨時(shí)固定，復(fù)位滿意后植骨，接骨板固定。

圖1 關(guān)節(jié)鏡輔助MIPPO 技術(shù)治療老年Schatzker II 型脛骨平臺(tái)骨折A、B：骨折X 線正、側(cè)位片C：鏡下MIPPO 操作D、E：術(shù)后X 線正、側(cè)位片F(xiàn)ig.1 Arthroscopy-assisted MIPPO technology in the treatment of elderly Schatzker type II-III tibial plateau fracturesA，B:Anteroposterior and lateral X-ray film of fracture;C:MIPPO operation under arthroscopy;D，E: Anteroposterior and lateral X-ray film after operation

1.2.2 康復(fù)鍛煉 術(shù)后即開始踝泵運(yùn)動(dòng)，鍛煉股四頭肌以及踝關(guān)節(jié)；術(shù)后3 d 膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)，術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)；術(shù)后3個(gè)月經(jīng)2名資深康復(fù)醫(yī)師評(píng)估后逐漸部分至完全負(fù)重活動(dòng)。

1.2.3 指標(biāo)分析 近期療效指標(biāo)：切口總長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后引流、術(shù)后住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間、骨愈合時(shí)間。近期并發(fā)癥：術(shù)后切口感染、術(shù)后關(guān)節(jié)感染、皮膚壞死。遠(yuǎn)期并發(fā)癥：延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。遠(yuǎn)期預(yù)后：術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估（Rasmussen 功能評(píng)分和Rasmussen 放射學(xué)評(píng)分）[7]。遠(yuǎn)期生活質(zhì)量：SF-36健康調(diào)查表，組間對(duì)比及各組術(shù)后1年與術(shù)前對(duì)比[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0對(duì)獲取數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，卡方檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效評(píng)估

觀察組較對(duì)照組，切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、骨愈合時(shí)間均顯著縮短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均顯著減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組較對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，切口愈合時(shí)間縮短，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者近期療效評(píng)估（）Tab.2 Comparison of short-term efficacy evaluation between the two groups(Mean±SD)

表2 兩組患者近期療效評(píng)估（）Tab.2 Comparison of short-term efficacy evaluation between the two groups(Mean±SD)

2.2 近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥

觀察組較對(duì)照組，近期并發(fā)癥中切口感染及皮膚壞死率顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；關(guān)節(jié)感染率降低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組較對(duì)照組，延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥比率顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥Tab.3 Comparison of short-term and long-term complications between the two groups

2.3 遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能

觀察組較對(duì)照組，Rasmussen 功能評(píng)分及放射學(xué)評(píng)分優(yōu)良率均顯著增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組患者遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能Tab.4 Comparison of long-term knee function between the two groups

2.4 遠(yuǎn)期生活質(zhì)量改善

治療后，觀察組各項(xiàng)目評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量（）Tab.5 Comparison of long-term quality of life between the two groups(Mean±SD)

表5 兩組患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量（）Tab.5 Comparison of long-term quality of life between the two groups(Mean±SD)

注：t、P 為治療后觀察組較對(duì)照組Note:t、P was the comparison between the observation group and the control group after the treatment

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是一種常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)損傷，本院治療需求量約100臺(tái)/年。傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，且容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連僵硬等并發(fā)癥，造成早期關(guān)節(jié)退變。而膝關(guān)節(jié)鏡輔助MIPPO 技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，可同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷，是一種可行的方法。對(duì)于本身存在關(guān)節(jié)退變、骨質(zhì)疏松發(fā)生率較高的老年人來(lái)講，創(chuàng)傷更小的治療技術(shù)更為適宜[9,10]。本研究在既往研究基礎(chǔ)上，選定老年人群體作為研究對(duì)象，分析關(guān)節(jié)鏡輔助MIPPO 技術(shù)對(duì)這一特定群體的治療效果，為臨床提供參考數(shù)據(jù)。

本研究中兩組患者性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病、骨折分型、手術(shù)時(shí)機(jī)（骨折至手術(shù)前時(shí)間）等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。近期療效結(jié)果顯示，觀察組較對(duì)照組，切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、骨愈合時(shí)間均顯著縮短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均顯著減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，切口愈合時(shí)間縮短，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)，切口長(zhǎng)度需求小，骨折周圍組織剝離少，因此術(shù)中出血及術(shù)后軟組織滲液較傳統(tǒng)開放手術(shù)減少，住院時(shí)間相應(yīng)縮短。既往研究顯示，周圍組織損傷減輕及手術(shù)時(shí)間縮短，可較大程度減輕軟組織炎癥反應(yīng)，皮膚壞死及切口感染的概率會(huì)隨之降低[11,12]。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)骨膜組織破壞較少，骨折斷端血運(yùn)破壞小，而骨折愈合時(shí)間與血運(yùn)程度獨(dú)立相關(guān)，因此觀察組患者骨愈合時(shí)間顯著縮短[13,14]。另外術(shù)中骨折周圍組織剝離少，術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中關(guān)節(jié)周圍軟組織瘢痕程度輕，關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率會(huì)顯著降低。老年人本已存在關(guān)節(jié)退變，手術(shù)損傷可加促退變，相比傳統(tǒng)開放手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)可較大程度降低關(guān)節(jié)軟骨損傷，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率。本研究近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)結(jié)果顯示，觀察組較對(duì)照組，術(shù)后切口感染、皮膚壞死率、延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎比率顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究結(jié)果一致[15,16]。以上結(jié)果表明關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)組，因此術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高，與本研究遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)分結(jié)果相一致[17]。

關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組略延長(zhǎng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往有研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]，與本研究結(jié)果不一致。原因可能在于不同手術(shù)團(tuán)隊(duì)關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)的具體實(shí)施方式、熟練程度及手術(shù)習(xí)慣不同，整體手術(shù)時(shí)間會(huì)存在差異；隨著熟練程度的提高，手術(shù)時(shí)間也會(huì)進(jìn)一步減少。既往研究顯示，關(guān)節(jié)鏡輔助MIPPO 技術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)關(guān)節(jié)感染率顯著降低[18]，本研究中關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)組關(guān)節(jié)感染率低于傳統(tǒng)開放手術(shù)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡芘c本研究入組例數(shù)較少有關(guān)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助MIPPO 技術(shù)治療老年Schatzker II～I(xiàn)II 型脛骨平臺(tái)骨折，創(chuàng)傷有效降低，恢復(fù)顯著加快，近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，同時(shí)生活質(zhì)量得到明顯提高。進(jìn)一步提高關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)技能，可更明顯提高老年脛骨平臺(tái)骨折患者治療療效。