姚淑雯 許卓謙 利雪燕 李東華 葉家駿 王淑香 鄭國(guó)營(yíng)

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 510800

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是多種致病因素（非心源性）所導(dǎo)致的急性、缺氧性呼吸衰竭［1］。臨床表現(xiàn)主要為進(jìn)行性呼吸困難、心率增速、呼吸窘迫等。ARDS發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，確切的發(fā)病機(jī)制尚不明確，具有發(fā)病急和發(fā)展快等特點(diǎn)、病死率較高，達(dá)到30%～60%［2］。因此探索有效的治療手段，對(duì)患者ARDS及時(shí)救治，可以有效改善患者的預(yù)后情況。近幾年臨床研究和實(shí)踐中，血液凈化技術(shù)為危重癥患者的治療提供了新的思路和方法［3-5］。血液凈化技術(shù)可以有效清除各種毒素和炎癥因子等，保持內(nèi)環(huán)境和代謝的正常穩(wěn)定，為疾病的恢復(fù)創(chuàng)造條件。本研究對(duì)本院58例ARDS患者進(jìn)行組合式血液凈化治療，評(píng)估組合式血液凈化措施治療ARDS的臨床效果，同時(shí)分析治療后炎癥因子和生物標(biāo)志物的變化，評(píng)估生物標(biāo)志物在ARDS患者恢復(fù)過(guò)程中的指示作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月至2017年4月本院ICU住院的58例ARDS患者，所有患者均符合2012年ARDS診斷柏林標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)免疫調(diào)節(jié)治療者；入院前未予以血液凈化治療；氧合指數(shù)≤200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18 mmHg/無(wú)左心房壓力增高；急性起病；X線胸片（正位）現(xiàn)雙肺有斑片狀陰影?；颊呒凹覍僦榍液炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。58例患者男32例，女26例；年齡范圍為28～70歲，年齡（51.9±17.2）歲。以同期58例體檢健康者［男33例，女25例；年齡范圍為26～69歲，年齡（52.7±14.4）歲］作為對(duì)照組。兩組研究對(duì)象基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者進(jìn)行組合式血液凈化治療。首先使用血液灌流器（BS330-Ⅱ，珠海健帆）進(jìn)行血液灌流（hemoperfusion，HP）治療，HP治療時(shí)間為2 h，HP治療結(jié)束后拆除血液灌流器繼續(xù)進(jìn)行脈沖式高容量血液濾過(guò)（pulsed high volume hemofiltration，PHVHF）治療。前稀釋法，置換液速度70 ml/（kg·h）治療6～8 h后，續(xù)行連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）治療，置換液速度35 ml/（kg·h）。采用肝素對(duì)血路進(jìn)行抗凝，并用無(wú)菌氯化鈉溶液間斷性對(duì)血路和濾器進(jìn)行沖洗。

1.3 臨床指標(biāo) 治療前后分別檢測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)［血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）］和心肺功能指標(biāo)（心率、肺動(dòng)脈壓及肺動(dòng)脈楔壓），分析組合式血液凈化治療措施對(duì)患者臨床指標(biāo)的改善情況。

1.4 炎癥因子檢測(cè) 患者治療前后血清中白細(xì)胞介素（IL）-2、IL-4、IL-8和腫瘤壞死因子（TGF）-β的表達(dá)水平使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）進(jìn)行檢測(cè)。用于檢測(cè)的ELISA試劑盒均購(gòu)自美國(guó)OMEGA公司，檢測(cè)程序嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。比較分析治療前后各項(xiàng)炎癥因子的表達(dá)水平。

1.5 生物標(biāo)志物的檢測(cè) 有研究表明ARDS患者血清血管生成素2和Ⅱ型肺泡細(xì)胞表面抗原（KL-6）的表達(dá)水平比健康人群更高，提示血管生成素2和KL-6是ARDS潛在的生物標(biāo)志物。與健康人群相比，ARDS患者血清蛋白C濃度顯著降低。本研究使用商品化ELISA試劑盒分別檢測(cè)患者治療前后血清中血管生成素2、KL-6和蛋白C的表達(dá)量，ELISA試劑盒購(gòu)自美國(guó)R&D Systems公司。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)多時(shí)間點(diǎn)比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血?dú)庵笜?biāo) 與健康對(duì)照組相比，ARDS患者PaO2、SaO2明顯降低，PaCO2明顯升高；ARDS患者經(jīng)過(guò)組合式血液凈化治療后4 h，患者的PaO2、PaCO2、SaO2開(kāi)始改善，與治療前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；治療后8 h、12 h檢測(cè)發(fā)現(xiàn)效果越明顯；治療組治療后血?dú)庵笜?biāo)顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表1。

2.2 臨床癥狀 與健康對(duì)照組相比，ARDS患者的心率明顯加快，肺動(dòng)脈楔壓明顯升高，但是肺動(dòng)脈壓明顯降低；ARDS患者經(jīng)過(guò)組合式血液凈化治療后4 h，患者的上述臨床指標(biāo)開(kāi)始改善，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，效果越明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表2。

2.3 炎癥因子水平 治療組經(jīng)過(guò)治療后IL-2、IL-4、IL-8、TGF-β炎癥因子濃度比治療之前顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 血管生成素2、KL-6水平 與健康對(duì)照組相比，ARDS患者血清血管生成素2、KL-6濃度顯著升高，ARDS患者經(jīng)過(guò)組合式血液凈化治療后4 h，患者的血管生成素2、KL-6濃度開(kāi)始降低，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，效果越明顯，和治療之前的濃度相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.5 組合式血液凈化對(duì)ARDS患者蛋白C的影響ARDS患者血清蛋白C濃度是以對(duì)照組健康體檢者濃度百分比表示。從圖1可以看到，ARDS患者血清蛋白C濃度在治療前僅僅相當(dāng)于健康對(duì)照組的52.8%，說(shuō)明ARDS患者蛋白C濃度顯著低于健康對(duì)照組。ARDS患者經(jīng)過(guò)組合式血液凈化治療后4 h，ARDS患者的血蛋白C濃度開(kāi)始升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。然而隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，治療后8 h，ARDS患者的血蛋白C濃度繼續(xù)上升，和治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，效果越明顯。

表1 對(duì)照組健康體檢者與治療組急性呼吸窘迫綜合征患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表1 對(duì)照組健康體檢者與治療組急性呼吸窘迫綜合征患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組相比，a P＜0.01，與本組治療前相比，b P＜0.01；PaO2為血氧分壓，PaCO2為動(dòng)脈血二氧化碳分壓，SaO2為血氧飽和度；1 mmHg=0.133 kPa

組別對(duì)照組治療組例數(shù)58 58時(shí)間治療前治療后4 h治療后8 h治療后12 h PaO2（mmHg）99.5±13.2 59.5±17.3a 63.6±16.4b 68.2±14.9b 74.3±18.1b PaCO2（mmHg）40.6±4.2 53.6±15.9a 51.4±10.7b 49.9±14.5b 47.2±9.8b SaO2（%）97.3±2.2 81.8±7.5a 86.3±6.5b 89.1±6.1b 92.2±4.6b

表2 對(duì)照組健康體檢者與治療組急性呼吸窘迫綜合征患者治療前后臨床癥狀比較（±s）

表2 對(duì)照組健康體檢者與治療組急性呼吸窘迫綜合征患者治療前后臨床癥狀比較（±s）

注：與對(duì)照組相比，a P＜0.01，與本組治療前相比，b P＜0.01；1 mmHg=0.133 kPa

組別對(duì)照組治療組例數(shù)58 58時(shí)間治療前治療后4 h治療后8 h治療后12 h心率（次/min）89.6±7.7 118.2±5.9a 106.3±6.7b 97.5±6.1b 92.1±5.3b肺動(dòng)脈壓（mmHg）65.4±6.8 54.5±5.7a 60.6±6.5b 63.7±4.2b 65.5±5.1b肺動(dòng)脈楔壓（mmHg）10.9±2.1 18.3±2.4a 16.1±2.8b 14.7±1.8b 12.8±1.9b

表3 對(duì)照組健康體檢者與治療組急性呼吸窘迫綜合征患者治療前后炎癥因子水平比較（ng/L，±s）

表3 對(duì)照組健康體檢者與治療組急性呼吸窘迫綜合征患者治療前后炎癥因子水平比較（ng/L，±s）

注：與對(duì)照組相比，a P＜0.01，與本組治療前相比，b P＜0.01；IL-2為白細(xì)胞介素-2，IL-4為白細(xì)胞介素-4，IL-8為白細(xì)胞介素-8，TGF-β為轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β

組別對(duì)照組治療組例數(shù)58 58時(shí)間治療前治療后4 h治療后8 h治療后12 h IL-2 23.9±5.1 633.5±42.6a 512.3±54.3b 457.7±35.8b 380.4±41.5b IL-4 31.1±6.3 613.5±32.8a 552.3±57.6b 478.7±65.4b 310.4±51.6b IL-8 28.4±6.1 408.7±62.8a 302.8±57.6b 218.7±72.4b 142.8±67.3b TGF-β 36.6±5.6 513.5±32.8a 452.3±57.6b 378.7±65.4b 310.4±51.6b

3 討 論

ARDS誘發(fā)因素較多，比如肺炎、大手術(shù)、全身感染等都可能導(dǎo)致ARDS的發(fā)生，病死率較高，ARDS患者由于呼吸衰竭進(jìn)而誘發(fā)多器官功能障礙是導(dǎo)致其死亡的主要原因。盡管其明確的發(fā)病原因還不明確，目前關(guān)于其主要發(fā)病機(jī)制有以下幾種解釋。（1）毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷和功能障礙，肺泡內(nèi)聚集蛋白質(zhì)水腫液；（2）大量中性粒細(xì)胞進(jìn)入肺毛細(xì)血管，激活的中性粒細(xì)胞釋放大量有害分子；（3）巨噬細(xì)胞遷移至損傷部分釋放炎癥因子［6］。因此，觀點(diǎn)是失控的炎癥反應(yīng)是ARDS發(fā)生和進(jìn)展的關(guān)鍵因素。ARDS發(fā)生的一個(gè)重要特征是巨噬細(xì)胞和氣道上皮細(xì)胞釋放腫瘤壞死因子（TNF）、IL等炎癥介質(zhì)，繼而誘導(dǎo)以IL-8為主的中性粒細(xì)胞趨化因子的產(chǎn)生，使中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)集聚和活化，造成肺部急性損傷［7］。有研究人員使用針對(duì)TNF、IL-1和IL-8的抗體對(duì)ARDS進(jìn)行治療，結(jié)果并不理想，使用抗體治療沒(méi)有降低患者病死率［8］。該結(jié)果說(shuō)明ARDS涉及多種因素和多種炎癥因子，單獨(dú)阻斷特定的一個(gè)或幾個(gè)炎癥因子不能有效改善患者癥狀和預(yù)后。因此炎癥因子的清除可實(shí)現(xiàn)ARDS較為充分的治療，提高患者的生存率［2］。

表4 對(duì)照組健康體檢者與治療組急性呼吸窘迫綜合征患者治療前后血管生成素2、KL-6水平比較（±s）

表4 對(duì)照組健康體檢者與治療組急性呼吸窘迫綜合征患者治療前后血管生成素2、KL-6水平比較（±s）

注：與對(duì)照組相比，a P＜0.01，與本組治療前相比，b P＜0.01；KL-6為Ⅱ型肺泡細(xì)胞表面抗原

組別對(duì)照組治療組例數(shù)58 58時(shí)間治療前治療后4 h治療后8 h治療后12 h血管生成素2（μg/L）0.2±0.03 1.2±0.18a 0.8±0.21b 0.6±0.23b 0.4±0.16b KL-6（U/ml）207.7±23.5 508.2±55.2a 415.8±50.2b 350.6±43.3b 283.6±38.5b

圖1 組合式血液凈化對(duì)58例急性呼吸窘迫綜合征患者（治療組）血清蛋白C濃度的影響

組合式血液凈化能夠有效清除血液中有害物質(zhì)，已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用，治療急性中毒、膿毒癥和尿毒癥等［3-5］。組合式血液凈化技術(shù)是將PHVHF和HP有機(jī)結(jié)合的治療技術(shù)，充分發(fā)揮了各種的治療長(zhǎng)處。PHVHF作為血液凈化治療中一項(xiàng)重要模式，它主要是以置換液輸入量的增加來(lái)清除更多的大中分子溶質(zhì)，相比傳統(tǒng)血液凈化治療模式可更好改善細(xì)胞功能，實(shí)現(xiàn)免疫穩(wěn)態(tài)等。HP通過(guò)具有廣譜高效吸附效果的活性炭或樹脂灌流器與固態(tài)的吸附劑相連，通過(guò)吸附將體內(nèi)外源性或內(nèi)源性毒物清除出去，之后再將凈化的血液重新送回患者體內(nèi)，能有效吸附單純PHVHF清除效果不好的大分子炎性介質(zhì)，清除外源性和內(nèi)源性毒素，進(jìn)一步加強(qiáng)清除炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、膽紅素的作用，從而達(dá)到血液凈化的目的。

本次研究則將PHVHF聯(lián)合HP對(duì)ARDS進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，組合式血液凈化患者的血?dú)庵笜?biāo)顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；除此之外，我們還檢測(cè)了相關(guān)炎癥因子的變化。之前的研究表明，IL和TNF在呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生及發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著重要角色。有研究顯示，ARDS患者血清TNF表達(dá)水平較高，與患者病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［9］。上文提到，ARDS發(fā)生的一個(gè)重要特征是巨噬細(xì)胞和氣道上皮細(xì)胞釋放TNF、白細(xì)胞介素等炎癥介質(zhì)，繼而誘導(dǎo)以IL-8為主的中性粒細(xì)胞趨化因子的產(chǎn)生，使中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)集聚和活化，造成肺部急性損傷。而且IL-8也是一個(gè)ARDS相關(guān)的生物標(biāo)志物，在早期監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的研究中證實(shí)IL-8水平可以作為臨床預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒ARDS的重要指標(biāo)，在臨床上具有重要的參考價(jià)值［10］。在本研究中，ARDS患者經(jīng)過(guò)治療后IL-2、IL-4、IL-8和TNF顯著降低，標(biāo)志著該治療方式可以有效清除患者體內(nèi)炎癥因子，而且進(jìn)一步證實(shí)了IL-8作為生物標(biāo)志物的作用。

現(xiàn)階段關(guān)于ARDS研究集中在治療和炎癥因子的清除，但是相關(guān)生物標(biāo)志物研究甚少。盡管有研究已經(jīng)鑒定出數(shù)個(gè)生物標(biāo)志物，然而他們?cè)贏RDS治療和恢復(fù)中扮演的角色還很少研究。本研究中，我們選擇以下幾個(gè)標(biāo)志物進(jìn)行檢測(cè)：血管生成素2、KL-6和蛋白C。血管生成素2濃度的提高和肺氣體交換功能障礙相關(guān)；KL-6主要在Ⅱ型肺泡壁細(xì)胞中表達(dá)，其表達(dá)量的上升提示肺泡上皮細(xì)胞受到損傷。已經(jīng)有研究證實(shí)，外周血中血管生成素2和KL-6的表達(dá)水平和ARDS患者的疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，即血管生成素2和KL-6水平越高，說(shuō)明ARDS患者病情越嚴(yán)重［11-12］。而蛋白C則正好相反，和ARDS患者的疾病嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)［13］。血清蛋白C濃度較低的患者通常預(yù)后較差，伴隨更長(zhǎng)的機(jī)械通氣時(shí)間和多器官功能障礙等。本研究中，ARDS患者在治療前血管生成素2和KL-6比對(duì)照組顯著更高，而蛋白C濃度比對(duì)照組低，這和之前的研究是一致的。經(jīng)過(guò)治療后，ARDS患者血清中血管生成素2和KL-6都顯著降低。這和兩組血?dú)庵笜?biāo)等改善的情況相一致?；颊卟∏楦纳频耐瑫r(shí)，血清中血管生成素2、KL-6顯著降低，說(shuō)明患者血管生成素2、KL-6作為ARDS生物標(biāo)志物是可靠的，可以用來(lái)預(yù)測(cè)患者的病情程度和治療效果。同時(shí)，ARDS患者經(jīng)過(guò)治療后蛋白C濃度升高，和之前的研究一致，即ARDS病情和蛋白C濃度負(fù)相關(guān)。本研究證實(shí)，血管生成素2、KL-6和蛋白C作為ARDS的生物標(biāo)志物是可靠的，值得在ARDS患者治療后的檢測(cè)。

綜上所述，組合式血液凈化（PHVHF+HP）治療ARDS可改善血?dú)庵笜?biāo)，有效清除炎癥介質(zhì)，改善肺功能，降低病死率，臨床效果顯著，值得推廣應(yīng)用。同時(shí)，我們還鑒定了ARDS生物標(biāo)志物（血管生成素2、KL-6和蛋白C）的實(shí)用性。這3個(gè)標(biāo)志物用于預(yù)測(cè)ARDS患者的預(yù)后是可行、可靠的。多個(gè)生物標(biāo)志物的同時(shí)監(jiān)測(cè)可能比單一的指標(biāo)能更好預(yù)測(cè)ARDS的治療和預(yù)后。

利益沖突：作者已申明文章無(wú)相關(guān)利益沖突。