王煥煥 曹金娟 李萬(wàn)里 張高才 于榮煥開封市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 475000

腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）主要為散發(fā)性，散發(fā)性CSVD約占95%，遺傳性CSVD僅占5%［1］。研究指出，CSVD患者常出現(xiàn)步態(tài)障礙，可影響患者日常生活能力，并可造成跌倒，增加意外傷害風(fēng)險(xiǎn)［2-3］。對(duì)CSVD患者步態(tài)障礙特點(diǎn)進(jìn)行分析尤為必要。但目前有關(guān)CSVD患者步態(tài)障礙的特征未明確，不利于相關(guān)護(hù)理措施的制定。有研究認(rèn)為，散發(fā)性CSVD患者包括腔隙性梗死、腔隙灶、腦白質(zhì)疏松、腦微出血型，具有獨(dú)特的影像學(xué)表現(xiàn)，可影響患者各項(xiàng)功能，以執(zhí)行功能異常最為常見［4］?？紤]到執(zhí)行功能可影響步態(tài)障礙，推測(cè)CSVD分型可能與步態(tài)障礙特點(diǎn)有關(guān)。但有關(guān)CSVD各分型患者步態(tài)障礙特點(diǎn)仍未明確，有待進(jìn)一步探討。基于此，本研究進(jìn)一步觀察不同分型的CSVD患者步態(tài)障礙特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2018年1月至2020年1月本院收治69例CSVD合并步態(tài)障礙患者作為研究對(duì)象，男41例，女28例；年齡范圍為51～76歲，年齡（59.25±5.71）歲；病程范圍為1～5年，病程（3.43±0.71）年；合并高血壓9例，合并糖尿病6例，合并高血脂6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CSVD診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）經(jīng)調(diào)查結(jié)果顯示，患有CSVD前，患者步態(tài)正常；（3）經(jīng)調(diào)查結(jié)果顯示，患者存在步態(tài)障礙，包括步長(zhǎng)減小、運(yùn)動(dòng)速度減慢、行走拖地，轉(zhuǎn)身、行走、起立過(guò)程中不穩(wěn)定感等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并顱內(nèi)腫瘤或顱內(nèi)占位性病變；（2）合并腦外傷；（3）有核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查禁忌證，如安裝心臟起搏器、造影劑過(guò)敏史等；（4）患有老年癡呆、精神分裂癥等精神疾病；（5）合并肢體殘疾。患者及家屬對(duì)研究的實(shí)施知情，并簽署研究知情同意書，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 分型標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)頭部MRI檢查結(jié)果對(duì)CSVD患者進(jìn)行分型：（1）腦微出血型。SWI序列上表現(xiàn)為2～5 mm的圓形點(diǎn)狀低信號(hào)，且排除鐵沉積、鈣化、血管流空影后，可確診為腦微出血。（2）腔隙性梗死或腔隙灶型。腦內(nèi)有直徑2～15 mm病灶，病灶性質(zhì)與腦脊液相似，信號(hào)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2，排除急性梗死后，可確診為腔隙性梗死；腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有直徑3～15 mm病灶，在T2WI上呈高信號(hào)，在T1WI呈低信號(hào)，可確診為腔隙灶。（3）腦白質(zhì)疏松型。腦室周圍及半卵圓中心腦白質(zhì)區(qū)域有彌漫性融合或斑片狀病灶，在T2WI上呈高信號(hào)，在T1WI呈低信號(hào)或等信號(hào)，F(xiàn)LAIR上呈高信號(hào)，邊緣模糊呈月暈狀，可確診為腦白質(zhì)疏松。

1.2.2 步態(tài)障礙評(píng)估 （1）行10 m行走試驗(yàn)，指導(dǎo)患者在無(wú)輔助下步行10 m，測(cè)量中間6 m，于患者前足腳尖跨過(guò)2 m標(biāo)記時(shí)開始計(jì)時(shí)，于患者前足腳尖跨過(guò)8 m標(biāo)記時(shí)結(jié)束計(jì)時(shí)，并記錄患者步數(shù)。計(jì)算患者步長(zhǎng)、步速及步頻，步長(zhǎng)=步行距離/步數(shù)，步速=步行距離/時(shí)間，步頻=步數(shù)/時(shí)間。（2）采用Tinetti平衡與步態(tài)量表（Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment，Tinetti PO-MA）［6］步態(tài)測(cè)試部分評(píng)分及計(jì)時(shí)起立-步行試驗(yàn)（timed up and go test，TUGT）［7］評(píng)估患者步態(tài)異常情況，其中Tinetti PO-MA量表包含8個(gè)步態(tài)項(xiàng)目，步態(tài)項(xiàng)目評(píng)分為0～12分，分值越低，患者步態(tài)異常越嚴(yán)重。TUGT試驗(yàn)需通過(guò)指導(dǎo)患者從椅子上站起、走到標(biāo)記線前、轉(zhuǎn)身、回到椅子處，計(jì)算所用時(shí)間，若所用時(shí)間≥15 s則判定有功能衰弱及步態(tài)異常，時(shí)間越長(zhǎng)，患者步態(tài)異常越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0處理數(shù)據(jù)，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用方差分析，多組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，若期望值＜5，采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)；采用多元線性回歸分析檢驗(yàn)步態(tài)障礙特點(diǎn)與CSVD患者分型的關(guān)系；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 69例CSVD患者中，腦微出血型8.70%（6/69），腔隙性梗死或腔隙灶型42.03%（29/69），腦白質(zhì)疏松型49.28%（34/69）；3組CSVD患者年齡、性別、病程及合并高血壓、糖尿病、高血脂比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 不同分型CSVD患者步長(zhǎng)、步速及步頻比較 3組CSVD患者中腦白質(zhì)疏松型步長(zhǎng)最短、步速最慢、步頻最低，后由低到高依次為腔隙性梗死或腔隙灶型、腦微出血型，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 不同分型CSVD患者布態(tài)異常情況比較 3組CSVD患者中腦白質(zhì)疏松型Tinetti PO-MA評(píng)分最低，后由低到高依次為腔隙性梗死或腔隙灶型、腦微出血型，3組中腦白質(zhì)疏松型TUGT用時(shí)最長(zhǎng)，后由長(zhǎng)到短依次為腔隙性梗死或腔隙灶型、腦微出血型，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

2.4 線性回歸分析檢驗(yàn)步態(tài)障礙特點(diǎn)與CSVD患者分型的關(guān)系 將CSVD患者分型作為因變量并賦值（1=腦白質(zhì)疏松型，2=腔隙性梗死或腔隙灶型，3=腦微出血型），將患者步長(zhǎng)、步速、步頻、Tinetti PO-MA評(píng)分、TUGT用時(shí)作為自變量，均為連續(xù)變量無(wú)需賦值，經(jīng)多元線性回歸分析分別得到方 程：Y=1.359＋0.938X1＋1.784X2＋0.929X3＋0.142X4＋0.042X5，其中回歸模型F值為48.429，R2為0.794，調(diào)整后R2為0.777，結(jié)果顯示，步長(zhǎng)、步速、步頻、Tinetti PO-MA評(píng)分、TUGT用時(shí)與CSVD患者分型密切相關(guān)（均P＜0.05），見表4。

表1 不同分型腦小血管病患者基線資料比較

3 討 論

大量文獻(xiàn)指出，CSVD屬于全腦隱匿性損傷，可割裂皮質(zhì)下神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系，且損傷呈持續(xù)進(jìn)展，易引發(fā)執(zhí)行功能異常，造成語(yǔ)言、視覺(jué)、步態(tài)、認(rèn)知等多方面異常［8-9］。步態(tài)障礙是CSVD常見癥狀之一，正常的步態(tài)和平衡能力依賴于錐體系及錐體外系共同協(xié)調(diào)，而腔隙性梗死或腔隙灶、腦白質(zhì)疏松、腦微出血型具有獨(dú)特的病變特征，可在不同程度上破壞脊髓運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、皮層、基底節(jié)纖維聯(lián)系完整性，影響執(zhí)行功能，進(jìn)而可誘發(fā)步態(tài)障礙［10-11］。通過(guò)分析CSVD步態(tài)障礙特點(diǎn)，對(duì)預(yù)防步態(tài)障礙潛在風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。

柴湘婷等［12］研究結(jié)果顯示，CSVD患者存在步長(zhǎng)、步速改變等多方面的步態(tài)障礙，主要危險(xiǎn)因素包括年齡、皮層萎縮、腦白質(zhì)病變等。本研究結(jié)果顯示，初步比較腦微出血型、腦白質(zhì)疏松型、腔隙性梗死或腔隙灶型組步長(zhǎng)、步速、步頻、Tinetti PO-MA評(píng)分、TUGT用時(shí)后，經(jīng)多元線性回歸分析結(jié)果顯示，步長(zhǎng)、步速、步頻、Tinetti PO-MA評(píng)分、TUGT用時(shí)與CSVD患者分型密切相關(guān)，說(shuō)明CSVD患者步態(tài)障礙與分型密切相關(guān)，腦白質(zhì)疏松型步態(tài)障礙最為嚴(yán)重，其次為腔隙性梗死或腔隙灶型、腦微出血型。其中腦微出血型表現(xiàn)為顱內(nèi)毛細(xì)血管及小血管病變，新發(fā)出血及陳舊出血可使血管周圍含鐵血紅素沉積，造成血管系統(tǒng)脆弱性增加，對(duì)腦部供血有輕微影響，患者局部腦組織退化程度較輕，白質(zhì)微結(jié)構(gòu)受損較小，對(duì)步態(tài)相關(guān)腦區(qū)及環(huán)路的正常功能有輕微影響［13-14］。腔隙性梗死指腦部缺血梗死后留下的不規(guī)則微小腔隙，腔隙灶指小灶性腦組織軟化［15-16］。腔隙性梗死或腔隙灶的病灶均較小，局部病變程度較輕，缺血后主要使局部白質(zhì)纖維發(fā)生脫髓鞘改變，不易引起神經(jīng)元變性或壞死，而髓鞘再生速度快，患者步態(tài)受影響較小［17］。腦白質(zhì)疏松是影像學(xué)改變，主要特征為彌散性腦缺血階段的神經(jīng)傳導(dǎo)纖維脫髓鞘，患者腦損害風(fēng)險(xiǎn)較高［18］。腦白質(zhì)疏松的病灶主要在側(cè)腦室、半卵圓中心、額葉皮質(zhì)下等部位，可呈斑點(diǎn)狀、片狀分布，可損害前額葉-皮層下環(huán)路，阻斷前額葉與基底節(jié)或丘腦聯(lián)系，影響患者執(zhí)行功能［19］。執(zhí)行功能可影響腦干（負(fù)責(zé)整合感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)）、基底節(jié)區(qū)（負(fù)責(zé)發(fā)動(dòng)運(yùn)動(dòng)）、額葉皮質(zhì)（負(fù)責(zé)規(guī)劃運(yùn)動(dòng)，協(xié)調(diào)控制步態(tài)），進(jìn)而導(dǎo)致步態(tài)障礙［20］。因此腦白質(zhì)疏松患者步態(tài)受影響較大，步態(tài)障礙程度最為嚴(yán)重。

表2 不同分型腦小血管病患者步長(zhǎng)、步速及步頻比較（±s）

表2 不同分型腦小血管病患者步長(zhǎng)、步速及步頻比較（±s）

注：與腦微出血型比較，a P＜0.05；與腔隙性梗死或腔隙灶型比較，b P＜0.05

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表3 不同分型腦小血管病患者布態(tài)異常情況比較（±s）

表3 不同分型腦小血管病患者布態(tài)異常情況比較（±s）

注：Tinetti PO-MA為Tinetti平衡與步態(tài)量表，TUGT為計(jì)時(shí)起立-步行試驗(yàn)；與腦微出血型比較，a P＜0.05，與腔隙性梗死或腔隙灶型比較，b P＜0.05

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表4 線性回歸分析檢驗(yàn)步態(tài)障礙特點(diǎn)與腦小血管病患者分型的關(guān)系

多數(shù)患者的步態(tài)障礙對(duì)整體運(yùn)動(dòng)功能有一定影響，可進(jìn)一步影響患者生活自理能力，造成患者對(duì)照顧者依賴性，加重家庭負(fù)擔(dān)。因此臨床對(duì)CSVD患者進(jìn)行分型后，應(yīng)對(duì)腦白質(zhì)疏松型患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，由護(hù)士記錄患者步態(tài)特征，指導(dǎo)患者家屬為患者選取防滑鞋子，并為患者配置拐杖。醫(yī)院可在患者病房外增加走廊扶手，在患者易撞到的桌角、床柱處包裹軟布，以降低患者跌倒及撞到硬物風(fēng)險(xiǎn)。此外，臨床還需針對(duì)各分型患者實(shí)施降壓、補(bǔ)充凝血因子或抗凝、抗動(dòng)脈粥樣硬化等治療，以控制腦組織病變進(jìn)展，進(jìn)一步減輕步態(tài)障礙程度，提高患者生活自理能力。但因本研究未能觀察患者平衡障礙與分型的關(guān)系，結(jié)論尚有局限，應(yīng)增加不同分型CSVD患者平衡特征比較，進(jìn)一步完善預(yù)防措施，降低患者跌倒及受傷風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，不同分型的CSVD患者存在步長(zhǎng)、步速、步頻、Tinetti PO-MA評(píng)分、TUGT用時(shí)差異，步態(tài)障礙特點(diǎn)與CSVD分型密切相關(guān)，腦白質(zhì)疏松型患者步態(tài)障礙最為嚴(yán)重，其次為腔隙性梗死或腔隙灶型、腦微出血型，臨床可根據(jù)CSVD患者分型，制定針對(duì)性治療及護(hù)理方案。