孫 凱, 李晟瑋, 趙正軍, 張 星, 何水利, 胡 芳, 李文驥

(1. 揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合老年病防治重點實驗室, 江蘇 揚州, 225000;2. 江蘇省揚州市中醫(yī)院, 江蘇 揚州, 225000)

潰瘍性結(jié)腸炎(UC)是一種炎癥性腸病(IBD), 為結(jié)直腸癌(CRC)的癌前病變[1], 常表現(xiàn)為慢性炎性反應(yīng)，可累及結(jié)直腸等部位，因此結(jié)直腸癌是UC的最常見死因[2]。UC病史患者30年隨訪結(jié)果顯示，超過15%的患者最終會發(fā)展為結(jié)直腸癌，且罹患結(jié)直腸癌的風(fēng)險隨UC的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間而增高[3]。在此過程中，慢性炎癥引起的腸上皮異型增生最終容易發(fā)展為浸潤性癌[4]。本研究篩選26例UC患者及26例健康體檢人員為研究對象，觀察血紅素加氧酶-1(HO-1)蛋白在UC患者和健康人中的表達(dá)水平，比較不同中醫(yī)證型以及不同臨床分期的UC患者血清中C反應(yīng)蛋白(CRP)和血紅細(xì)胞沉降率(ESR)的差異，同時結(jié)合腸鏡以及改良Mayo評分評估血液指標(biāo)與腸鏡及血清學(xué)改變的相關(guān)性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入52例研究對象，其中男25例，女27例。將2020年5—12月江蘇省揚州市中醫(yī)院脾胃科及肛腸科收治并被診斷為UC的26例患者納入實驗組，將同期江蘇省揚州市中醫(yī)院體檢中心的26例健康體檢人員納入對照組，采集2組的血清樣本。所有人員均簽署書面知情同意書，本研究獲得揚州市中醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2017年中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會起草的《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[5], 通過臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查以及病理檢查進(jìn)行診斷。① 臨床表現(xiàn): 黏液膿血便、里急后重，可伴有腹脹、腹痛等癥狀; ② 內(nèi)鏡: 鏡下可見連續(xù)或融合性炎性反應(yīng)，腸壁黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失; 質(zhì)脆、出血、形成潰瘍。③ 病理: 結(jié)構(gòu)改變、上皮異常和炎性反應(yīng)等表現(xiàn)。中醫(yī)診斷及辨證分型標(biāo)準(zhǔn): 參照《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》, 同時結(jié)合臨床實際，將患者分為大腸濕熱證、脾腎兩虛證2種證型，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。(1) 大腸濕熱證。① 主癥: 腹部脹痛，時有腹瀉，里急后重，或有黏液膿血便; ② 次癥: 口干口苦，小便短赤，肛門灼熱; ③ 舌脈: 舌紅苔黃膩，脈弦滑。(2) 脾腎兩虛證。① 主癥: 腹部脹痛，喜溫喜按，便溏，久瀉不止，或夾有白凍; ② 次癥: 形寒肢冷，腰膝酸軟; ③ 舌脈: 舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白潤; 脈沉細(xì)。實驗組納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者: 有完整的病史、腸鏡等檢查資料，并被確診為UC者; ② 年齡為18～70歲患者; ③ 自愿參加臨床調(diào)查并簽署知情同意書，配合度高者。

對照組納入標(biāo)準(zhǔn): ① 同時期同一家醫(yī)院的健康人員; ② 年齡18～70歲者; ③ 自愿參加臨床調(diào)查，并簽署知情同意書，配合度高者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 18歲以下或70歲以上者; ② 近期感染其他炎癥者; ③ 近2周內(nèi)使用微生態(tài)制劑或抗生素者; ④ 有胃腸道手術(shù)史者; ⑤ 孕婦、哺乳期或計劃懷孕者; ⑥ 有嚴(yán)重高血壓病、糖尿病、冠心病或其他內(nèi)科疾病者; ⑦ 有其他自身免疫性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 疾病分期分級: 按疾病活動性將UC分為活動期和緩解期。參照《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》以及改良Mayo評分對患者臨床嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，主要分為癥狀緩解(≤2分)、輕度(3～5分)、中度(6～10分)、重度(11～12分)4個等級。

1.2.2 腸鏡評分分級: 參照UC內(nèi)鏡下嚴(yán)重性評分標(biāo)準(zhǔn)(UCEIS)，并結(jié)合臨床實際對腸鏡結(jié)果進(jìn)行評估。① 血管紋理: 正常為0分，模糊為1分，消失為2分; ② 出血情況: 無出血為0分，滲血為1分，活動性出血為2分; ③ 糜爛和潰瘍: 黏膜正常為0分，黏膜輕度糜爛為1分，見活動性潰瘍?yōu)?分?？偡?～6分，根據(jù)腸鏡評分結(jié)果對UC進(jìn)行分級，其中輕度為<3分，中度為3～5分，重度為>5分。

1.2.3 HO-1表達(dá)水平檢測: 采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測HO-1水平。① 將實驗組以及對照組血樣以3 000轉(zhuǎn)/min離心20 min, 取上清液行ELISA檢測; ② 標(biāo)記每孔加入的標(biāo)準(zhǔn)品蛋白及血清，置于37 ℃培養(yǎng)箱中孵育1.5 h; ③ 移除液體后加生物素化抗體工作液孵育1 h; ④ 洗板后加酶結(jié)合物工作液孵育0.5 h; ⑤ 洗板后加入底物溶液孵育15 min; ⑥ 最后加終止液終止反應(yīng)。⑦ 立刻于波長為450 nm處測量吸光度。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄UC患者就診時外周ESR和CRP水平等血液指標(biāo)。比較2組血清中HO-1的表達(dá)情況。觀察UC患者血清中HO-1、CRP、ESR指標(biāo)與病情嚴(yán)重程度分級及中醫(yī)證型的相關(guān)性和UC患者中醫(yī)證型與腸鏡結(jié)果評分分級及改良Mayo評分分級的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組血清中HO-1的表達(dá)情況比較

ELISA檢測結(jié)果表明，實驗組血清中HO-1表達(dá)水平為(5.44±3.09) ng/mL, 對照組為(1.69±0.69) ng/mL, 實驗組血清中HO-1表達(dá)水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 血清中HO-1的表達(dá)與病情嚴(yán)重程度分級的相關(guān)性

血清HO-1水平以及改良Mayo評分分級結(jié)果顯示，重度活動期患者(n=7)血清HO-1水平為(9.54±1.79) ng/mL, 中度活動期患者(n=14)為(4.49±1.77) ng/mL, 輕度活動期患者(n=5)為(2.33±0.42) ng/mL, 對照組為(1.69±0.69) ng/mL。重度活動期患者血清HO-1水平最高，對照組最低。與輕度活動期患者比較，重度和中度活動期患者血清HO-1水平較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 重度活動期患者血清HO-1水平高于中度活動期患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 輕度活動期患者與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

腸鏡評分分級及血清HO-1水平檢測結(jié)果表明，重度患者(n=6)血清HO-1水平為(9.78±1.83) ng/mL, 中度患者(n=11)為(5.44±1.79) ng/mL, 輕度患者(n=9)為(2.54±0.41) ng/mL。重度患者血清HO-1水平最高，輕度患者最低。重度患者和中度患者血清HO-1水平高于輕度患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 重度患者血清HO-1水平高于中度患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 UC患者血清中HO-1的表達(dá)水平與中醫(yī)

證型的相關(guān)性

大腸濕熱證(n=12)和脾腎兩虛證(n=14)患者血清HO-1水平分別為(7.26±3.22)、(3.87±1.98) ng/mL, 均高于對照組的(1.69±0.69) ng/mL, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01); 大腸濕熱證患者的血清HO-1水平高于脾腎兩虛證患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 UC患者CRP、ESR指標(biāo)與患者嚴(yán)重程度的相關(guān)性

根據(jù)改良Mayo評分不同劃分的輕、中、重度患者中，重度活動期患者CRP和ESR水平均最高，輕度活動期患者最低。與輕度患者比較，重度和中度患者CRP、ESR水平較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 重度患者CRP、ESR水平高于中度患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同改良Mayo評分分級的UC患者CRP、ESR水平比較

根據(jù)腸鏡評分劃分的輕、中、重度患者中，重度患者CRP和ESR水平均最高，輕度患者均最低。重度和中度患者的CRP、ESR水平高于輕度患者，重度患者高于中度患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同腸鏡評分分級的UC患者CRP、ESR水平比較

2.5 UC患者CRP、ESR水平與中醫(yī)證型的相關(guān)性

大腸濕熱證患者CRP和ESR水平均高于脾腎兩虛證患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同中醫(yī)證型患者CRP、ESR水平比較

2.6 UC患者中醫(yī)證型與腸鏡結(jié)果評分分級及改良Mayo評分分級的相關(guān)性

UC患者2種中醫(yī)證型在改良Mayo評分分級以及腸鏡評分分級患者的分布差異較大，其中重度患者大腸濕熱證比率最高，輕度患者脾腎兩虛證比率最高 (P=0.012 6,P=0.017 5)。見表4、5。

表4 不同中醫(yī)證型在不同改良Mayo評分分級患者中的分布情況[n(%)]

表5 不同中醫(yī)證型在不同腸鏡評分分級患者中的分布情況[n(%)]

3 討 論

UC屬中醫(yī)“久痢”范疇，病在大腸，病機(jī)為濕熱蘊腸，氣滯血瘀。久痢為本虛標(biāo)實之證，緩解期為虛證，活動期為實證，虛證多見于脾虛泄瀉，正虛邪戀，脾運化失健; 實證可見于膿血便，多由濕熱蘊腸、氣血不調(diào)所致[5]。長期罹患UC的患者更容易惡化為結(jié)直腸癌，且轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)直腸癌的風(fēng)險隨著UC的嚴(yán)重程度和時間的延長而增高。研究[6]表明, 15%有30年UC病史的患者最終會發(fā)展為結(jié)直腸癌。UC患者炎癌轉(zhuǎn)變過程為“炎癥-異型增生-癌變”。慢性炎癥易引起腸上皮內(nèi)持續(xù)發(fā)生異型增生，最終轉(zhuǎn)變?yōu)榻櫺园┌Y[7]。因此，罹患結(jié)直腸癌的風(fēng)險與UC的炎癥范圍以及嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，且廣泛性結(jié)腸炎患者和重度結(jié)腸炎患者的死亡風(fēng)險更高[8-9]。此外，流行病學(xué)研究[10-11]結(jié)果顯示，腸鏡監(jiān)測以及抗炎藥的使用可以有效降低UC患者結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險。

研究[12]表明, UC患者發(fā)生炎癥反應(yīng)過程中通常會產(chǎn)生活性氧、活性氮等大量自由基[13], 炎性細(xì)胞產(chǎn)生的活性氧可以通過改變編碼致癌相關(guān)因子以及信號通路完成炎癌轉(zhuǎn)化。自由基可以改變編碼致癌相關(guān)因子、轉(zhuǎn)錄因子以及信號蛋白，若產(chǎn)生過多則破壞結(jié)腸上皮，進(jìn)而引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，此過程可通過檢測氧化應(yīng)激標(biāo)志物還原型谷胱甘肽的表達(dá)進(jìn)行驗證[14]。氧化應(yīng)激反應(yīng)會進(jìn)一步加重結(jié)腸炎癥，引起腸黏膜損害，最終引發(fā)癌變。因此，炎癥是炎癌轉(zhuǎn)化過程中的關(guān)鍵危險因素，及早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行干預(yù)可以有效延緩炎癌轉(zhuǎn)化進(jìn)程[15-16]。CRP和ESR是炎癥反應(yīng)的急性時相蛋白炎癥標(biāo)記物，發(fā)生細(xì)菌感染時, 2項指標(biāo)均會升高。因此，CRP和ESR水平可作為考量患者病情嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)[17]，本實驗結(jié)果也證實了這一點。

HO-1是血紅素分解代謝過程中充當(dāng)限速酶的血紅素加氧酶的其中一種分型，是一種可誘導(dǎo)型酶。炎癥引發(fā)的氧化應(yīng)激反應(yīng)可產(chǎn)生活性氧(ROS), 從而上調(diào)HO-1的表達(dá)[18]，能夠抑制或終止炎癥反應(yīng)，具有保護(hù)細(xì)胞的作用[19]。因此，臨床上可以通過檢測HO-1的水平預(yù)測腸鏡結(jié)果，以減輕因腸鏡檢查引起的不必要的腸黏膜損傷，防止對患者造成二次創(chuàng)傷從而加重病情。

久痢為本虛標(biāo)實之證，活動期以實證為主，此階段濕熱蘊腸，血絡(luò)受傷，血溢于脈外，故見膿血便; 大腸傳導(dǎo)失司則泄瀉; 氣血不調(diào)，腸絡(luò)阻滯，不通則痛，故有腹痛，觸之愈甚[20]。緩解期以虛證為主，脾虛濕盛，久病傷腎，致脾腎二臟俱虛，腎陽無以溫煦脾胃，則脾胃更虛，不能腐熟水谷而發(fā)為泄瀉; 肝脾失調(diào)，腸絡(luò)失和，故見腹痛綿綿，按之稍緩。實驗結(jié)果表明，大腸濕熱證患者的HO-1、CRP和ESR水平均較脾腎兩虛證患者高。此外，改良Mayo評分以及腸鏡評分分級結(jié)果表明，大腸濕熱證患者病情嚴(yán)重程度高于脾腎兩虛患者。大腸濕熱證作為實證，熱灼腸絡(luò)，病勢較快，故HO-1水平較脾腎兩虛證患者高。因此，以上指標(biāo)均可作為久痢虛實的鑒別指標(biāo)，均可指導(dǎo)中醫(yī)證型的分型。但HO-1指標(biāo)對輕度UC患者并不敏感，因此對輕度患者初步篩查指導(dǎo)意義較差。

在化學(xué)誘導(dǎo)結(jié)腸炎以及相關(guān)癌變的硫酸葡聚糖鈉(DSS)模型研究[21]中，予氧化劑會通過增加氧化損傷而加快癌的發(fā)展，而抗氧化劑可抑制癌的發(fā)展[22]。因此，臨床上使用抗炎藥可以有效降低結(jié)直腸癌的發(fā)生風(fēng)險。傳統(tǒng)藥物如5-氨基水楊酸(5-ASA)可用于UC的預(yù)防以及輕度患者的治療。相關(guān)報道[23]顯示, 5-氨基水楊酸類藥物可使UC患者結(jié)直腸癌發(fā)生率明顯下降。然而對于中重度患者而言，傳統(tǒng)藥物效果不佳。2015年的指南推薦將英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗、戈利木單抗3種生物制劑用于治療中、重度活動期UC, 這3種制劑可有效抑制多向性促炎性細(xì)胞因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的產(chǎn)生，以減輕炎癥對UC患者產(chǎn)生的負(fù)面影響。人體以及體外試驗[13]證明，激活Nrf2/HO-1途徑能夠促使下游抗氧化應(yīng)激蛋白高表達(dá)，有效減輕實驗性結(jié)腸炎中炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)。因此，使用HO-1蛋白激動劑對UC患者進(jìn)行干預(yù)，能夠促進(jìn)HO-1蛋白的高表達(dá)，有效延緩炎癌轉(zhuǎn)化進(jìn)程。