謝家湘, 邵永豐, 黃 娟

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心臟大血管外科2病區(qū), 江蘇 南京, 210029)

心臟外科手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，術(shù)后疼痛導(dǎo)致患者心率增快、血壓升高，心肌耗氧量增加，心律失常等并發(fā)癥風(fēng)險上升[1]。患者術(shù)后疼痛劇烈無法有效咳嗽咳痰，痰液聚集肺內(nèi)不能及時排出，誘發(fā)肺部感染、肺不張等肺部并發(fā)癥[2]。加速康復(fù)外科(ERAS)以臨床問題為導(dǎo)向，循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，最大程度地減輕或緩解患者手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進患者早期康復(fù)[3]。本研究選取接受心臟外科手術(shù)治療的患者行規(guī)范化疼痛管理，以促進心臟術(shù)后患者的康復(fù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2018年6月—2019年10月在心臟外科手術(shù)治療的150例患者為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組(n=74, 中途脫落1例)和對照組(n=75)。納入標(biāo)準(zhǔn): 患者年齡16～80歲; 符合心臟外科手術(shù)指征，無顯著手術(shù)禁忌癥者; 患者及家屬知情同意，依從性高且簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): 精神異常及不能配合的患者; 止痛藥物過敏者; 中途出院者。對照組男42例，女33例; 年齡32～75歲，平均(53.24±5.27)歲; 其中心臟瓣膜置換術(shù)31例，冠狀動脈搭橋術(shù)29例，先天性房間隔缺損修補術(shù)9例，先天性室間隔缺損修補術(shù)6例。觀察組因其中1名患者中途出院，脫落1例，故觀察組74例。男40例，女34例; 年齡31～73歲，平均(55.34±6.38)歲; 其中心臟瓣膜置換術(shù)33例，冠狀動脈搭橋術(shù)29例，先天性房間隔缺損修補術(shù)5例，先天性室間隔缺損修補術(shù)7例。2組患者的性別、年齡、疾病類型方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)同意，所有患者受試前均知情同意。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理方法，對患者進行健康宣教、心理護理、環(huán)境護理、肺部護理以及早期下床活動等措施。進行疼痛評估，術(shù)后24 h內(nèi)，每6 h進行一次疼痛評分，超過24 h以后患者進行第一階段床上活動活動訓(xùn)練并有效咳嗽、咳痰時進行疼痛評分，當(dāng)疼痛評分≥4分時，遵醫(yī)囑予以地佐辛靜脈滴注。給予患者術(shù)后常規(guī)生命體征監(jiān)測、切口護理、管道護理、病情監(jiān)測、各種并發(fā)癥預(yù)防等措施。

觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，實施規(guī)范化的疼痛管理。⑴ 健康宣教: 術(shù)前對患者進行健康宣教，指導(dǎo)數(shù)字疼痛評估法(NRS), 向患者講解術(shù)后疼痛原因、鎮(zhèn)痛方法及重要性，教會患者非藥物鎮(zhèn)痛方法，指導(dǎo)患者深呼吸全身逐步放松[4]。⑵ 心理護理: 術(shù)前與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，教會患者正念心理療法，介紹疾病及手術(shù)相關(guān)知識，介紹同病種患者間認識，以減輕緊張焦慮情緒，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[5]。⑶ 環(huán)境護理: 保證病房安靜整潔，光線適宜，保持病房溫度和濕度合適，避免在病房內(nèi)大聲喧嘩，護理操作盡量集中完成，實施門禁管理，限制探陪人數(shù)及次數(shù)，為患者提供良好舒適的休息環(huán)境。⑷ 疼痛護理: ① 疼痛程度評估?；颊咝g(shù)后采用NRS疼痛評分，術(shù)后24 h內(nèi)，每6 h進行一次疼痛評分，超過24 h以后，患者進行床上活動第一階段活動訓(xùn)練并有效咳嗽咳痰時進行疼痛評分。當(dāng)疼痛評分≥4分時，在措施處理后1 h再臨時增加一次疼痛評分。② 疼痛原因評估[6]。疼痛評分的同時評估疼痛原因，因為手術(shù)切口引起的傷口疼痛，則遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥; 動靜脈穿點引起的疼痛，給予及時換藥，如有感染跡象，必要時予以拔管處理; 若是取橋血管處腫脹引起的疼痛，則抬高下肢; 若是咳嗽震動引起，給予霧化吸入，并讓患者咳嗽時抱枕，以減輕傷口震動對患者傷口造成的疼痛。③ 給藥護理。疼痛評分0～3分，安慰患者，播放輕音樂，指導(dǎo)患者深呼吸放松，必要時給予曲馬多口服鎮(zhèn)痛; 疼痛評分4～6分，遵醫(yī)囑靜脈給予患者阿片類藥，如地佐辛; 疼痛評分7～10分，遵醫(yī)囑予以阿片類藥與曲馬多與非甾體類消炎藥聯(lián)合使用，必要時與麻醉科聯(lián)系處理?？诜o藥在用藥1 h后，再次進行疼痛評分，靜脈給藥在用藥15 min后，再次進行疼痛評分。⑸ 肺部護理: 術(shù)前1 d手術(shù)宣教，教會患者有效咳嗽、咳痰及腹式呼吸縮唇呼吸的方法?；颊咝g(shù)后拔出氣管插管后即進行拍背，有效咳嗽、咳痰，并且進行腹式呼吸聯(lián)合縮唇呼吸訓(xùn)練。腹式呼吸聯(lián)合縮唇呼吸訓(xùn)練，訓(xùn)練量為每日3組，每組20次。⑹ 早期下床活動: 當(dāng)患者病情平穩(wěn)，疼痛評分<4分，治療情況允許時，鼓勵患者早期下床活動。整個活動過程中密切監(jiān)測患者的病情變化，患者訓(xùn)練時自覺稍累，無呼吸困難，心率較安靜時增快<15次/min、收縮壓增加<15 mmHg、呼吸增快<5次/min, Borg評分12～13分為宜。第一階段，四肢主動運動，四肢屈伸、抬起、握拳等, 4～5次/d, 每次5～10 min; 踝泵運動, 4～5組/d, 每組30次; 床上翻身，每次15～20 min; 床上坐起, 3～4次/d, 每次10 min。第二階段在執(zhí)行第一階段項目的同時，進行床邊站立，患者先調(diào)整為坐位5 min, 無頭暈等不適，在工作人員的攙扶下再緩慢站立起來, 3次/d, 每次10 min。第三階段執(zhí)行第一、二階段項目，然后進行床邊行走，進而室內(nèi)行走，根據(jù)患者自身情況逐漸延長行走距離，循序漸進。

1.3 評價指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)

評估2組患者術(shù)后疼痛評分、有效咳嗽、肺部感染發(fā)生率、患者滿意度以及患者下床活動時間。疼痛評分[7], 采用NRS描述疼痛程度，用0～10分代表不同程度的疼痛。0分為無痛; 1～3分為輕度疼痛，疼痛能忍受，能正常生活，不影響睡眠; 4～6分為中度疼痛，疼痛或需用止痛藥，且影響睡眠; 7～9分為重度疼痛，疼痛不能忍受，需用止痛藥，影響睡眠; 10分代表劇痛，疼痛難以忍受，需用止痛藥，嚴重影響睡眠。以本院護理質(zhì)量與安全管理委員會制定的《有效咳嗽咳痰流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》作為評價標(biāo)準(zhǔn)，評分≥90分為有效咳嗽。術(shù)后每天評估1次，直至術(shù)后第5天。肺部感染以醫(yī)療記錄為準(zhǔn)。采用滿意度調(diào)查表，調(diào)查患者對疼痛護理工作中護理人員的滿意度，調(diào)查表內(nèi)容包括護理人員的服務(wù)態(tài)度、操作水平、交流能力以及疼痛護理的效果等，總分為100分, >90分為很滿意, 60～90分為滿意, <60分為不滿意。護理滿意度=[(很滿意+滿意)/總?cè)藬?shù)]×100%?；颊呦麓不顒訒r間，比較患者術(shù)后1～5 d下床活動時間≥0.5 h的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用卡方檢驗,t檢驗，比較2組之間指標(biāo)的差異，重復(fù)測量方差分析比較相關(guān)指標(biāo)的縱向變化趨勢，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)后NRS評分比較

2組患者術(shù)后第2天NRS評分最高，隨后呈逐漸下降趨勢，觀察組術(shù)后各階段NRS評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者術(shù)后NRS評分比較 分

2.2 2組患者術(shù)后有效咳嗽情況比較

2組患者術(shù)后有效咳嗽情況呈逐漸上升趨勢，觀察組各階段情況均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者術(shù)后有效咳嗽情況比較[n(%)]

2.3 2組患者肺部感染發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后肺部感染發(fā)生率為4.1%(3/74)顯著低于對照組的13.3%(10/75), 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組患者護理滿意度比較

觀察組護理滿意度為94.6%(70/75)，對照組護理滿意度為82.7%(62/75)，觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 2組患者下床活動時間比較

觀察組術(shù)后首次下床活動時間長于對照組，隨著術(shù)后時間的推移，各階段下床活動人數(shù)觀察組多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者下床活動時間比較[n(%)]

3 討 論

疼痛評分是反映患者術(shù)后疼痛情況的直觀指標(biāo)。手術(shù)后疼痛對患者心血管功能、呼吸功能、胃腸道運動功能、泌尿系統(tǒng)功能、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及心理情緒和睡眠都造成不同程度的影響[2]。本研究改變了以往直接鎮(zhèn)痛的處理模式，通過評估導(dǎo)致疼痛的原因，針對性處理給予鎮(zhèn)痛處理。結(jié)果表明，術(shù)后1～2 d是患者術(shù)后疼痛最為嚴重的時間段，但是觀察組在通過系統(tǒng)處理以后，疼痛評分顯著低于對照組，鎮(zhèn)痛處理效果更佳。

心臟手術(shù)患者大多是開胸手術(shù)，創(chuàng)傷大，傷口疼痛強烈，患者胸廓擴張受到限制，橫膈肌運動減弱，肺部順應(yīng)性降低，從而影響患者呼吸深度，肺通氣量減少，患者無法用力咳嗽咳痰。本研究中，發(fā)現(xiàn)部分患者由于疼痛拒絕咳嗽咳痰。肺內(nèi)分泌物不能及時排出，積聚在肺內(nèi)而發(fā)生肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。本研究對患者進行有效的拍背、咳嗽、咳痰及呼吸功能訓(xùn)練，結(jié)果表明2組患者有效咳嗽率呈逐漸上升趨勢，但觀察組在規(guī)范化疼痛管理的情況下，有效咳嗽的達標(biāo)率顯著高于對照組，更有利于患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)。

術(shù)后肺部并發(fā)癥是心臟手術(shù)后常見并發(fā)癥。研究[8-11]表明，心臟外科手術(shù)后肺部感染發(fā)生率為14.0%～28.0%, 總致死率為23.0%～31.0%。加強術(shù)后肺部感染防控，有利于減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，降低術(shù)后致死率[12]。呼吸道分泌物增加，痰液不能及時排出是導(dǎo)致肺部感染的關(guān)鍵。本研究對于心臟手術(shù)后的患者進行規(guī)范化疼痛管理，及時尋找導(dǎo)致疼痛的原因，使患者積極配合，有效咳嗽、咳痰，促進痰液及時排出。研究結(jié)果表明觀察組患者在規(guī)范化疼痛管理的前提下，更愿意有效咳嗽、咳痰，對于醫(yī)護的治療護理措施配合度更高，因此肺部感染發(fā)生率顯著低于對照組。

術(shù)后早期活動是促進心臟術(shù)后患者康復(fù)，減少并發(fā)癥的有效方法。研究[13-15]證實，術(shù)后早期活動能保持患者全身肌肉的正常張力，促進身體各個系統(tǒng)的新陳代謝及血液循環(huán)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。疼痛是手術(shù)后的突出問題，患者術(shù)后因為疼痛而拒絕早期下床活動，長時間臥床，下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險增高，便秘、尿潴留的發(fā)生率升高。部分患者因為疼痛不能配合有效咳嗽、咳痰，導(dǎo)致肺部感染、肺不張等問題發(fā)生，直接影響到術(shù)后康復(fù)及預(yù)后。本研究通過對心臟術(shù)后患者進行規(guī)范化的疼痛管理，減輕患者疼痛，逐步進行早期下床活動訓(xùn)練，研究結(jié)果表明觀察組首次下床活動時長顯著長于對照組，并且隨著時間的推移，觀察組各時間點術(shù)后下床活動人數(shù)顯著多于對照組。

綜上所述，心臟術(shù)后規(guī)范化疼痛管理可以減輕患者術(shù)后疼痛，促進患者有效咳嗽、咳痰，降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者早期下床活動，延長早期下床活動時間，有利于患者術(shù)后康復(fù)。