郭秉榮，王姝，翟文杰，張源

(晉中市第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)與試驗中心，山西 晉中)

0 引言

Ⅰ類切口手術(shù)為清潔手術(shù)，手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。目前在抗菌藥物的預(yù)防性使用上存在著許多不合理現(xiàn)象，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的發(fā)生及不良反應(yīng)等后果的發(fā)生。近些年國家開展了一系列專項整治活動，其中對Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物尤為重視。為此對某院Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用情況進(jìn)行了回顧性分析，討論其用藥的合理性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

抽取2019年7月至9月Ⅰ類切口手術(shù)患者200例，逐份記錄其基本情況及用藥情況。

1.2 調(diào)查方法

記錄患者病歷號、性別、年齡、臨床診斷、手術(shù)名稱、傷口愈合等級、出入院日期、手術(shù)日期、藥物名稱、劑量、給藥方式等信息，以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》為依據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)文獻(xiàn)[1,2]，對每份病歷進(jìn)行合理性評價。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

200例患者中男107例，女93例，年齡2-93歲。未成年12例，老年20例，見表1。

表1 患者年齡分布（例）

2.2 Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015年版》中圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用，I 類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表2 Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)

2.3 使用抗菌藥物種類構(gòu)成

抽取的病例中，93例使用了抗菌藥物，其中84例為預(yù)防性使用，46例使用頭孢呋辛鈉、25例使用頭孢唑林鈉和12例使用克林霉素為選擇抗菌藥物品種合理，1例使用頭孢哌酮鈉不合理。9例為治療性使用，2例使用頭孢呋辛鈉，3例使用萬古霉素，4例使用甲磺酸左氧氟沙星，用于治療社區(qū)獲得性肺炎和泌尿系感染等。見表3。

表3 使用的抗菌藥物品種情況

2.4 抗菌藥物給藥時機(jī)與用藥時間

抽取的病例中，共有107例沒有術(shù)前使用抗菌藥物，給藥時機(jī)在皮膚、黏膜切開前0.5-1h 內(nèi)共70例，術(shù)前未預(yù)防使用術(shù)中使用抗菌藥物共4例為不合理用藥情況，無術(shù)中追加。抗菌藥物用藥時間未超過24h 的病例共66例，超過24h 共8例為用藥時間長。見表4。

表4 抗菌藥物給藥時機(jī)與用藥時間（例）

2.5 抗菌藥物不合理使用情況

抽取的病例中，存在抗菌藥物品種選擇、給藥時機(jī)、給藥劑量和用藥時間不合理的情況。見表5。

表5 抗菌藥物不合理使用情況分析（例）

3 討論

3.1 預(yù)防用藥指征

一般清潔手術(shù)，手術(shù)部位無污染的，通常不需預(yù)防用藥[1]。本調(diào)查中，Ⅰ類切口抗菌藥物使用率為46.5%，超出≤30%的要求[3,4]。無指征的預(yù)防性使用抗菌藥物，不僅容易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性，而且還容易增加不良反應(yīng)，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 抗菌藥物給藥時機(jī)

抗菌藥物給藥多為靜脈輸注，應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5-1h 內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2h，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間＞3h 或失血量＞1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過24h，個別情況可延長至48h[5-8]。本次調(diào)查中有4例為給藥時機(jī)不當(dāng)，都為術(shù)前未預(yù)防給藥，術(shù)中使用抗菌藥物，錯過了抗菌藥物預(yù)防用藥的最佳時機(jī)。手術(shù)中應(yīng)用抗菌藥物，往往達(dá)不到預(yù)防感染的目的，給藥時間晚，在手術(shù)過程中藥物無法達(dá)到有效的需要濃度，不能有效地抑制或殺滅已侵入組織的細(xì)菌。

3.3 抗菌藥物用藥時間

I 類切口手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防性使用時間應(yīng)不超過24h，心臟手術(shù)可視情況延長至48h[1]。但是過度延長抗菌藥物的用藥時間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且若預(yù)防用藥時間超過48h，則會導(dǎo)致耐藥菌感染機(jī)會增加。本次調(diào)查中，抗菌藥物預(yù)防使用時間＞24h 的有8例，為不合理用藥情況。

3.4 抗菌藥物品種選擇

預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)按照2015 版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中的規(guī)定進(jìn)行選擇，在本次調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)存在患者無頭孢過敏情況下使用克林霉素預(yù)防感染和抗菌藥物選用級別較高及優(yōu)先選用限制使用級抗菌藥物的情況。手術(shù)切口部位感染主要是由革蘭氏陽性球菌引起，預(yù)防性使用抗菌藥物首選第一、二代頭孢菌素[1]，頭孢哌酮鈉屬于第三代頭孢對革蘭氏陰性桿菌作用強(qiáng)的廣譜抗生素，不宜作為圍手術(shù)期常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物。

3.5 抗菌藥物使用劑量

衛(wèi)生部推薦的Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物頭孢呋辛鈉單次使用劑量為1.5g。[4]本次調(diào)查中，有1例單次使用頭孢呋辛鈉2g。預(yù)防性使用抗菌藥物時應(yīng)使用治療量的低限，大劑量會增加抗菌藥物的強(qiáng)度及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.6 溶媒的選擇與用量

1.5g 的頭孢呋辛至少用12.0ml 的滅菌注射用水溶解，搖勻后再緩慢靜脈滴注，本次調(diào)查中使用頭孢呋辛的患者，全都使用0.9%NaCl 溶液100ml 作為溶媒，均符合要求，合理率達(dá)100%。

本次調(diào)查分析表明，該院從2015年12月貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》，已有一定成效，圍手術(shù)期抗菌藥物的使用合理率提高了。因此，醫(yī)院臨床藥學(xué)部門與相關(guān)科室應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管，采取有效的干預(yù)措施，規(guī)范醫(yī)使用藥行為，提高用藥合理性，從而降低用藥風(fēng)險。醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)關(guān)于抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)知識的培訓(xùn)考核，轉(zhuǎn)變醫(yī)師用藥觀念，防止細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。