王義強(qiáng)，薛振明，張?zhí)鞎r(shí)，靳宏光

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春）

0 引言

研究生規(guī)范化培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)綜合能力的培養(yǎng)，但心病教學(xué)實(shí)踐仍存在一些不足之處，如教學(xué)資源與臨床實(shí)際脫節(jié)等，所以需要探索一條適合中醫(yī)專業(yè)型研究生的培養(yǎng)道路。但中醫(yī)心病學(xué)科病情復(fù)雜多變，與各系統(tǒng)聯(lián)系密切，所以為了培養(yǎng)高水平的中醫(yī)臨床應(yīng)用型研究生，必須探索新型的培養(yǎng)模式。該研究目的就是為了驗(yàn)證新型的CP 結(jié)合PBL 教學(xué)方式實(shí)際情況下的應(yīng)用效果，從而為培養(yǎng)高水平的中醫(yī)人才探索一種合適的方法。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2019年11月至2020年11月，在心病中心進(jìn)行范化培訓(xùn)的30名專業(yè)學(xué)位研究生。根據(jù)不同教學(xué)方案隨機(jī)分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，每組30名。對(duì)照組男10名，女20名，平均年齡(24.87±1.87)歲。實(shí)驗(yàn)組男12名，女18名，平均年齡(24.47±1.93)歲。兩組年齡、性別比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方案

對(duì)照組采取普通常規(guī)臨床帶教方式，研究生跟隨帶教老師每日查房，查房過程中帶教老師給予典型癥狀或病例的講解，通過老師的講解獲取臨床技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，剩余時(shí)間自主學(xué)習(xí)，定期考試。

實(shí)驗(yàn)組采用新型的CP 結(jié)合PBL 教學(xué)方式。（1）教師準(zhǔn)備：帶教教師接受統(tǒng)一培訓(xùn)，教學(xué)內(nèi)容選擇真實(shí)典型的病例。（2）學(xué)生準(zhǔn)備：學(xué)生接受統(tǒng)一培訓(xùn)，了解CP、PBL的概念及具體實(shí)施方法。（3）CP 教學(xué)階段：以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病為疾病模板，介紹其臨床路徑管理內(nèi)容，學(xué)習(xí)和掌握CP 治療表單；嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑管理，包括患者、臨床特征、檢查及檢驗(yàn)結(jié)果，診斷及依據(jù)，治療方法，出院隨訪等的流程，根據(jù)CP 制訂每日的診療計(jì)劃，每日?qǐng)?bào)告CP 實(shí)施情況。根據(jù)CP 內(nèi)容進(jìn)行討論，如“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的臨床表現(xiàn)”“?？茩z查的要點(diǎn)”“藥物的選擇與禁忌”等；課后老師與學(xué)生結(jié)合臨床中遇到的問題進(jìn)行反饋與總結(jié)，全面消化理解理論臨床知識(shí)。（4）PBL教學(xué)階段。①選擇臨床典型病例進(jìn)行教學(xué)。②以“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”為疾病模板，設(shè)計(jì)問題“該患者的冠心病是哪類？診斷依據(jù)是什么？”“冠心病的發(fā)病機(jī)制是？冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的并發(fā)癥有哪些？”“該患者進(jìn)展為心衰得依據(jù)和治療原則是怎樣的？”等。③同學(xué)對(duì)病例所涉問題自主研究，查閱相關(guān)資料文獻(xiàn)找出相關(guān)概念、知識(shí)點(diǎn)并提出問題，然后老師引導(dǎo)學(xué)員對(duì)該病例進(jìn)行整理、歸納和總結(jié)，回顧相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，解答學(xué)員還存有疑問的方面，最后進(jìn)行臨床思路總結(jié)。④在教學(xué)過程中，老師適時(shí)點(diǎn)評(píng)，監(jiān)督指導(dǎo)學(xué)生的臨床路徑，建立正確的臨床思路。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)輪轉(zhuǎn)結(jié)束后進(jìn)行理論知識(shí)（根據(jù)心病教學(xué)大綱的要求，統(tǒng)一命題筆試考試）、臨床技能（對(duì)心病科室常見及多發(fā)病的診治能力，包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心衰、心律失常、高血壓病、心絞痛）、醫(yī)學(xué)人文考核（調(diào)查問卷，包括患者、老師對(duì)研究生住培醫(yī)師的評(píng)分，各30份。），實(shí)行百分制。

（2）調(diào)查問卷由CP 和PBL 聯(lián)合醫(yī)務(wù)組、教學(xué)組及內(nèi)科學(xué)教研室聯(lián)合制訂。內(nèi)容包括病史采集能力、病例分析能力、疾病診療能力、學(xué)習(xí)興趣、教學(xué)滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用（±s）、[n(%)]表示，進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 成績(jī)比較

表1 中，實(shí)驗(yàn)組理論知識(shí)、臨床技能、醫(yī)學(xué)人文成績(jī)均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 成績(jī)[（±s）/分]

表1 成績(jī)[（±s）/分]

組別 人數(shù) 理論知識(shí)成績(jī) 臨床技能成績(jī) 醫(yī)學(xué)人文成績(jī)實(shí)驗(yàn)組 30 82.10±3.48 83.27±3.24 82.67±3.20對(duì)照組 30 75.77±3.66 75.60±3.81 75.80±3.95 t 6.867 8.398 7.610 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

表2 中，實(shí)驗(yàn)組病例分析能力、疾病診療能力、學(xué)習(xí)興趣、教學(xué)滿意度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），兩組病史采集能力方面無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

表2 問卷調(diào)查結(jié)果[例(%)]

3 討論

本研究中，實(shí)驗(yàn)組理論知識(shí)、臨床技能、醫(yī)學(xué)人文成績(jī)均高于對(duì)照組，病例分析能力、疾病診療能力、學(xué)習(xí)興趣、教學(xué)滿意度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。提示新型CP 聯(lián)合PBL教學(xué)法能夠激發(fā)學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的能力，促使全面發(fā)展。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是現(xiàn)代臨床醫(yī)生培養(yǎng)過程中的重要環(huán)節(jié)，是臨床醫(yī)師提高自身診斷和治療水平的必要繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，也是提高我國(guó)整體臨床醫(yī)師質(zhì)量的有利措施[1]。傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式方法單一，無(wú)法調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性[2]。PBL 即以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，是國(guó)際上普遍采納的教學(xué)法[3]。PBL 教學(xué)法的核心思想是“問題是學(xué)習(xí)的起點(diǎn)也是選擇知識(shí)的依據(jù)”[4]，因此，其教學(xué)模式是先提出問題，而后再講授內(nèi)容。這是不同于傳統(tǒng)教學(xué)法最主要的方面，通過學(xué)生的自主探究和協(xié)作來(lái)解決問題，強(qiáng)調(diào)發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，很好地培養(yǎng)了學(xué)生解決問題的能力和自主學(xué)習(xí)的能力[5,6]。CP 教學(xué)法是運(yùn)用臨床路徑，根據(jù)臨床疾病特點(diǎn)，設(shè)計(jì)制訂教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)計(jì)劃及教學(xué)目標(biāo)，并按照路徑化的方式進(jìn)行教學(xué)，以循證和指南為指導(dǎo)，起到規(guī)范診療行為，提高療效，降低成本的作用[7]。CP 式的教學(xué)方法培養(yǎng)了研究生醫(yī)師的臨床思維方式，并提高了臨床技能及分析、解決臨床問題的綜合素質(zhì)，全面提高教學(xué)質(zhì)量[8]。

綜上所述，新型CP 聯(lián)合PBL 教學(xué)方法可促進(jìn)中醫(yī)心血管住培生的全面發(fā)展，使之成為臨床創(chuàng)新與實(shí)用性人才，且該方法可為臨床其他科室學(xué)習(xí)方法的創(chuàng)新提供一種新的思路。