王珊珊，楊富國(guó)

（1 青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 青島；2 諸城市婦幼保健院，山東 諸城）

0 引言

消 毒 供 應(yīng) 中 心（central sterile supply department；CSSD）是醫(yī)院內(nèi)無(wú)菌物品供應(yīng)的部門(mén)，無(wú)菌物品供應(yīng)質(zhì)量與院感密切相關(guān)。本院自2020年8月始運(yùn)用失效模型和效應(yīng)分析法對(duì)消毒供應(yīng)中心進(jìn)行全面質(zhì)量管理實(shí)踐。失效模型和效應(yīng)分析(failure mode and effects analysis,FMEA)是一種系統(tǒng)的、前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)管理方法，主要識(shí)別系統(tǒng)中出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及原因，并為降低風(fēng)險(xiǎn)提供建議和改善措施[1]。在前期對(duì)從影響消毒供應(yīng)中心全面質(zhì)量管理的人、機(jī)、料、法、環(huán)五個(gè)方面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)手術(shù)棉布敷料類缺陷的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（risk priority number,RPN）高于100分，提示需采取措施進(jìn)行改善[2]。通過(guò)檢索《中國(guó)知網(wǎng)》、《萬(wàn)方數(shù)據(jù)》查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量管理或風(fēng)險(xiǎn)管理方面關(guān)注的重點(diǎn)主要是在器械管理方面，暫未發(fā)現(xiàn)有敷料管理方面的文獻(xiàn)?，F(xiàn)將本院手術(shù)棉布敷料類失效模式與效應(yīng)分析管理實(shí)踐匯報(bào)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以某三級(jí)?？漆t(yī)院消毒供應(yīng)中心為研究對(duì)象，年手術(shù)8000 余臺(tái)次，每月滅菌的約一萬(wàn)多包無(wú)菌物品中，有1/3為手術(shù)相關(guān)棉布敷料類無(wú)菌物品，其中包括手術(shù)敷料包、手術(shù)衣、刷手衣褲等。

1.2 方法

基于失效模式與效應(yīng)分析的風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)踐包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)分析、風(fēng)險(xiǎn)控制和評(píng)價(jià)的全過(guò)程[3]。

1.2.1 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別過(guò)程包括選定主題、組建FMEA 團(tuán)隊(duì)、繪制流程圖。

選定以消毒供應(yīng)中心手術(shù)棉布敷料類物品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理及改進(jìn)為主題。組建FMEA 小組，小組成員包括護(hù)理部主任、醫(yī)院感染管理科主任、消毒供應(yīng)中心護(hù)士長(zhǎng)、副護(hù)士長(zhǎng)、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、洗衣房負(fù)責(zé)人、消毒供應(yīng)中心去污區(qū)組長(zhǎng)、包裝區(qū)組長(zhǎng)、無(wú)菌物品存放區(qū)組長(zhǎng)共9 人,除洗衣房負(fù)責(zé)人外，其他團(tuán)隊(duì)成員學(xué)歷均在大專以上，團(tuán)隊(duì)成員熟悉供應(yīng)中心工作流程，均接受過(guò)失效模式與效應(yīng)分析風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)培訓(xùn)。團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)實(shí)際情況將手術(shù)棉布敷料類物品處理流程確定為洗衣房回收→洗滌→烘干→折疊→運(yùn)送至供應(yīng)中心清潔敷料庫(kù)→敷料包裝→高壓滅菌→下送→手術(shù)使用。

1.2.2 風(fēng)險(xiǎn)分析

運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，所有小組成員展開(kāi)充分討論，列出每一個(gè)步驟的可能失效模式，找出可能的失效原因和潛在失效后果。參考文獻(xiàn)[1]要求和實(shí)際情況，團(tuán)隊(duì)成員協(xié)商制定嚴(yán)重度、發(fā)生頻率和不易探測(cè)度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。三個(gè)維度按等級(jí)均分為1-10分。組織團(tuán)隊(duì)成員對(duì)手術(shù)棉布敷料類物品的失效模式和潛在風(fēng)險(xiǎn)原因進(jìn)行嚴(yán)重度、發(fā)生頻率和不易探測(cè)度評(píng)分。計(jì)算潛在失效模式即風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)，RPN 的值為嚴(yán)重度、發(fā)生頻率、不易探測(cè)度三個(gè)維度的乘積。取值范圍為1-1000，RPN 值越大表明該風(fēng)險(xiǎn)的安全隱患越大。在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中，一般認(rèn)為當(dāng)潛在失效模式的RPN 值大于100 時(shí)，該失效模式就必須采取措施進(jìn)行改善[4]。

1.2.3 風(fēng)險(xiǎn)控制與評(píng)價(jià)

針對(duì)RPN 大于100 的風(fēng)險(xiǎn)，分析潛在失效原因和潛在失效后果，并制定改進(jìn)措施進(jìn)行整改。風(fēng)險(xiǎn)控制5個(gè)月后對(duì)控制后的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)再次進(jìn)行評(píng)分計(jì)算RPN 值，即進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 找出棉布手術(shù)敷料類管理失效模式

團(tuán)隊(duì)成員和消毒供應(yīng)中心員工經(jīng)過(guò)頭腦風(fēng)暴、問(wèn)卷法共找出11 項(xiàng)失效模式,并對(duì)13個(gè)具體風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)制定有針對(duì)性的改進(jìn)措施。

2.2 實(shí)施改進(jìn)措施前后棉布手術(shù)敷料類RPN 值比較

見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施改進(jìn)措施前后棉布手術(shù)敷料類RPN 值比較

2.3 實(shí)施前后滿意度比較

實(shí)施改進(jìn)措施前后臨床手術(shù)使用者對(duì)棉布敷料類質(zhì)量滿意度由86.67%提升為100%。

3 討論

FMEA 是醫(yī)療安全管理中一種有效的方法，主要特點(diǎn)為針對(duì)安全隱患或者發(fā)生頻繁的不良事件進(jìn)行的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理[5-8]。目前FMEA 在CSSD 的研究具體主要是應(yīng)用于手術(shù)器械管理[8]，檢索文獻(xiàn)尚未見(jiàn)有用于手術(shù)棉布敷料類管理的相關(guān)報(bào)道。

手術(shù)棉布敷料類無(wú)菌物品占消毒供應(yīng)中心所滅菌無(wú)菌物品的1/3，關(guān)系到消毒隔離和手術(shù)安全。本研究對(duì)消毒供應(yīng)中心手術(shù)棉布敷料類物品進(jìn)行失效模式與效應(yīng)分析管理實(shí)踐，通過(guò)計(jì)算RPN 值，明確了手術(shù)棉布敷料類管理流程中的薄弱環(huán)節(jié)，共找出11 項(xiàng)失效模式的13個(gè)具體風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),并采取有針對(duì)性的措施進(jìn)行控制，均取得滿意效果。

首先，從源頭上控制手術(shù)敷料內(nèi)混有刀片等銳器，避免洗滌過(guò)程中劃破敷料，因有護(hù)理部、院感辦參與，使防控措施行之有效。針對(duì)敷料清洗流程未進(jìn)行預(yù)洗、超量投入洗料等不規(guī)范操作，專門(mén)請(qǐng)洗衣機(jī)和洗料廠家售后老師來(lái)對(duì)洗衣房人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。要求敷料烘干過(guò)程中必須有工作人員對(duì)烘干溫度和時(shí)間進(jìn)行確認(rèn)，定時(shí)查看。明確敷料質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，讓洗衣房人員在折疊過(guò)程中對(duì)破損敷料進(jìn)行檢查、篩選把關(guān)。并對(duì)洗衣房門(mén)窗嚴(yán)密性、有效性進(jìn)行檢修，更換洗衣房燈管提高環(huán)境亮度，要求工作人員佩戴工作帽，有效避免將頭發(fā)、異物誤折疊入手術(shù)敷料內(nèi)。

另外，對(duì)手術(shù)棉布敷料類物品進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理后，將洗衣房工作質(zhì)量常規(guī)納入到消毒供應(yīng)中心質(zhì)量管理控制體系，由消毒供應(yīng)中心一位副護(hù)士長(zhǎng)專門(mén)負(fù)責(zé)洗衣房日常質(zhì)控，并對(duì)洗衣房人員進(jìn)行各類織物標(biāo)準(zhǔn)洗滌流程和院感防控知識(shí)培訓(xùn)。將原手術(shù)棉布敷料類物品處理流程中將清潔散裝單件敷料運(yùn)送至消毒供應(yīng)中心清潔敷料庫(kù)打包改進(jìn)為直接在洗衣房質(zhì)檢間打包然后運(yùn)送至供應(yīng)中心清潔敷料庫(kù)，這樣既減少了散裝單件敷料在運(yùn)送途中被刮入柳絮或樹(shù)葉等異物的風(fēng)險(xiǎn)，又方便清潔敷料裝卸，還有效避免了棉布敷料在消毒供應(yīng)中心打包過(guò)程中棉布絨毛污染清潔器械和環(huán)境。

綜上，運(yùn)用FMEA 對(duì)手術(shù)棉布敷料進(jìn)行質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)踐，可有效降低院感風(fēng)險(xiǎn)，提升手術(shù)效率和安全，提高臨床手術(shù)使用者滿意度。